黃慧 周濤 朱正 馬怡 陳麗 段婉平 李玲

（1.蕪湖市中心血站，安徽 蕪湖 241002；2.淮南市中心血站；3.宣城市中心血站；4.成都市第三人民醫(yī)院）

血液安全一直是采供血工作的重中之重，我國自1998年實施無償獻血以來，隨著篩查技術(shù)革新，經(jīng)血傳播傳染病的篩查策略一直在變化。2015年之前，實行2 遍酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）的檢測策略，2015 年開始逐步實現(xiàn)核酸檢測（nucleic acid testing，NAT）全覆蓋，《血站技術(shù)操作規(guī)程》明確表述，HIV、HBV和HCV 感染標志物應(yīng)至少采用核酸和血清學試劑各進行1 次檢測。世界衛(wèi)生組織發(fā)布《2021 血液安全及可及性報告》，在參與全球血液實驗室篩查現(xiàn)狀調(diào)查問卷的171 個國家中，166 個報告對所有獻血者進行艾滋病毒篩查的政策；21 個國家報告采用抗-HIV-1+2 ELISA，90 個國家報告采用抗-HIV-1+2 ELISA 和HIV Ag/Ab1+2 ELISA；55 個國家除進行血清學檢測外，亦開展NAT[1]。瑞士的HIV 檢測策略是HIV Ag/Ab1+2 ELISA 和NAT 單檢(HIV ID-NAT)[2]。英國《輸血服務(wù)指南》規(guī)定獻血者HIV 檢測策略為抗-HIV-1+2 ELISA 或HIV Ag/Ab1+2 ELISA，和NAT 混檢(HIV MP-NAT)[3]。國內(nèi)外HIV篩查策略因各國人群的流行率差異、經(jīng)濟水平不同等因素影響略而有所不同。本地區(qū)依據(jù)國家政策法規(guī)，具體實施何種檢測策略，需要通過衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，試劑確認，選擇最適宜本地區(qū)的篩查策略。我們以獻血者HIV檢測項目為研究對象，調(diào)查本省3家血站2018—2022年HIV檢測結(jié)果，評估不同檢測技術(shù)的HIV殘余風險；同時建立衛(wèi)生經(jīng)濟學決策樹模型進行分析，討論不同HIV檢測策略的成本效果。

1 材料與方法

1.1 標本來源

2018年1月—2022年12月，安徽省3個城市的3個血站（A、B、C）獻血者共251 240人，初次獻血者（此期間第1 次獻血，且只獻血1 次）145 064 人，重復獻血者（獻血≥2 次）106 176 人，共獻血268 700人次，檢測413 764人次。

1.2 試劑與儀器

抗-HIV-1+2 ELISA 試劑（北京萬泰公司，批號：I20170511/I20220928；英科新創(chuàng)公司，批號：2017086619/2022086615；北京科衛(wèi)公司，批號：201706003）；HIV Ag/Ab1+2 ELISA 試劑（北京萬泰公司，批號：H20190101/H20220814；英科新創(chuàng)公司，批號：2017116768/2022086712；珠海麗珠公司，批號：2017050308/2022070708；北京科衛(wèi)公司，批號：201709004/201807003）；NAT 試劑（羅氏診斷公司，批號：215559/H18062；上海科華公司，批號：20171009/20220904），所有試劑均批檢合格，并在效期內(nèi)使用。STAR加樣儀與FAME酶標分析系統(tǒng)（Hamilton公司），Cobas S201核酸檢測系統(tǒng)（羅氏診斷公司），全自動核酸檢測系統(tǒng)（上?？迫A公司）。

1.3 方法

1.3.1 HIV篩查及確認

HIV ELISA 檢測結(jié)果為灰區(qū)（0.5≤S/CO＜1）和S/CO＞1.00的標本，均判定為反應(yīng)性。NAT混檢反應(yīng)性（定性）經(jīng)拆分檢測后仍為反應(yīng)性的標本，均上報當?shù)丶部刂行?，進行確認試驗。

1.3.2 殘余風險計算

參照文獻[4-5]的流行率-窗口期模型，估算殘余風險。重復獻血者（repeat donors，RD）計算公式：R（RD）=（WP/I）×P，重復獻血者殘余風險：[WP（窗口期）/ I（重復獻血者平均血清轉(zhuǎn)化時間）]×P（重復獻血者的流行率）；初次獻血者（first-time donors，F(xiàn)TD）殘余風險：R（FTD）=（WP/LTR）×P，初次獻血者殘余風險：[WP（窗口期）/LTR（感染病毒后平均生存天數(shù)）]×P（初次獻血者的流行率）；總殘余風險R = R(FTD)× FTD% + R (RD)×RD% 。其中抗-HIV-1+2 ELISA、HIV Ag/Ab1+2 ELISA 及NAT窗口期（WP）分別按22、16、11 d 計算；感染病毒后平均生存天數(shù)（LTR）按3 650 d[5]計算；重復/初次獻血者的流行率（P）以各組疾控確證陽性數(shù)除以各組總數(shù)計算。

1.3.3 成本-效果分析

采用TreeAge Pro 2022版，建立成本-效果決策樹模型，并分析模型多因素敏感性。篩查成本=試劑成本+假陽性報廢成本+設(shè)備成本+人力成本。效果為挽救生命數(shù)。每位HIV 確認陽性獻血者預估可傳染人數(shù)=年成分血制備袋數(shù)/年采集人數(shù)；HIV治療成本=（藥品+CD4檢測）年治療成本均值×平均存活年限[6-7]。P 為不同檢測技術(shù)的殘余風險概率。

1.3.3.1 抗-HIV-1+2 ELISA 和HIV Ag/Ab1+2 ELISA決策樹模型

見圖1。

圖1 HIV ELISA方法比較的決策樹模型Figure 1 Decision tree model for comparison of HIV ELISA methods

1.3.3.2 3 種不同檢測方案下獻血者HIV 篩查的成本-效果

方案1：抗-HIV-1+2 ELISA+NAT；方案2：HIV Ag/Ab1+2 ELISA+NAT；方案3：抗-HIV-1+2 ELISA+HIV Ag/Ab1+2 ELISA+NAT，見圖2。

圖2 獻血者HIV檢測策略比較的決策樹模型Figure 2 Decision tree model for comparison of HIV testing strategies in blood donors

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS22.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HIV篩查結(jié)果

2018 年1 月—2022 年12 月共檢出抗-HIV-1+2 ELISA 反應(yīng)性178 人，確認陽性40 人；HIV Ag/Ab1+2 ELISA 反應(yīng)性157 人，確認陽性40 人；NAT反應(yīng)性1 人，經(jīng)市疾控定量PCR 確認為窗口期，故共計確認陽性41人。3家血站基線信息見表1。

表1 3家血站基線信息Table 1 Baseline information of three blood centers

2.2 ELISA與NAT的殘余風險計算

重復、初次獻血者殘余風險見表2、3；總殘余風險見表4。

表2 重復獻血者殘余風險估算Table 2 Residual risk estimation for repeat blood donors

表3 初次獻血者殘余風險估算Table 3 Residual risk estimation of first-time donors

表4 總殘余風險估算Table 4 Estimates of total residual risk

2.3 決策樹模型統(tǒng)計結(jié)果

2.3.1 HIV Ag/Ab1+2 ELISA 與抗-HIV-1+2 ELISA的增量成本效果

每檢測10 萬份，增量成本效果比為103 284元，具有成本效果優(yōu)勢。

2.3.2 3種檢測方案的增量成本

3種方案均為ELISA+NAT，其中殘余風險估算中“流行率”為同1 時期同1 人群，3 種方案一致；“窗口期”均以最短的NAT 窗口期11 d 計算；同時調(diào)查期間，各血站未見HIV 4 代陽性而3 代陰性的標本，HIV 4代優(yōu)勢無法體現(xiàn)，重復獻血者的“平均血清轉(zhuǎn)化時間”亦相同，故3種方案殘余風險一致，效果一致。方案1(抗-HIV-1+2 ELISA+NAT)最具成本效果優(yōu)勢，方案2(HIV Ag/Ab1+2 ELISA+NAT)和方案3(抗-HIV-1+2 ELISA+HIV Ag/Ab1+2 ELISA+NAT)與之相比成本增加但效果一致,見表5。

表5 3種檢測策略的成本比較（每10萬份檢測）Table 5 Cost comparison of three testing strategies (per 100 000 tests)

2.3.3 多因素敏感性分析

方案1 和方案2 篩查策略相比，顯示“試劑成本”、“HIV治療成本”、“假陽性報廢成本”是影響方案結(jié)果的重要因素，見圖3。

圖3 TreeAge模型多因素敏感性分析Figure 3 Multi-factor sensitivity analysis of TreeAge model

3 討論

衛(wèi)生經(jīng)濟學是研究衛(wèi)生服務(wù)資源的需求和供給，以及衛(wèi)生服務(wù)資源對人口的影響[8]。衛(wèi)生經(jīng)濟學有4 種評價方法：最小成本法（cost-minimization analysis CMA）、成本效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本效用分析（cost-utility analysis，CUA）、成本效益分析（cost-benefit analysis，CBA）和成本最小化分析[9]，其中成本效果分析（CEA）評價方法，可通過成本一致比較效果大小、效果一致比較成本高低、比較ICER 顯示明顯優(yōu)勢[9]。增量成本效果比（ICER）是增量成本和增量效果的比率，即每單位增量效果需要付出的成本。

英國通過衛(wèi)生經(jīng)濟學模型，評估不同的干預措施、預防策略對英國男同性戀和雙性戀人群中艾滋病發(fā)病率的影響[10]。國內(nèi)有李玲[11]通過建立HTLV篩查數(shù)學模型，探討適用于我國的獻血者HTLV篩查策略。血站為保證血液質(zhì)量，提高安全性，會人為設(shè)置“灰區(qū)”，導致假陽標本的浪費，黃力勤等[12]對血站實驗室設(shè)置ELISA 灰區(qū)進行成本-效果分析，發(fā)現(xiàn)設(shè)置灰區(qū)的成本遠高于有效收益。通過衛(wèi)生經(jīng)濟學方法，建立模型，可對血站的血液檢測策略進行分析，并為做出決策提供參考依據(jù)。

HIV 反應(yīng)性標本均需確認，故本研究選取HIV檢測項目作為研究對象，在評估殘余風險時，以確認陽性作為金標準，可避免假陽性結(jié)果的干擾。本文通過估算不同檢測技術(shù)的HIV 殘余風險，結(jié)果顯示ELISA+NAT 的方式，殘余風險最低。以此固定收益效果，評估3 種不同檢測方案所需付出的成本。

調(diào)查地區(qū)的抗-HIV-1+2 ELISA、HIV Ag/Ab1+2 ELISA、ELISA+NAT 的殘余風險分別1.17×10-6、0.84×10-6、0.59×10-6；ELISA的殘余風險低于太原地區(qū)14.81×10-6[13]、蘭州地區(qū)4.14×10-6[14]；ELISA+NAT的殘余風險低于東莞地區(qū)（2.11～2.5）×10-6[15]、高于意大利1/1 917 250[16]，美國1/2 305 880[17]，可能與艾滋病地區(qū)間流行差異有關(guān)。

決策樹各組分成本，按每篩查10萬份，計算成本及挽救的生命數(shù)。依據(jù)3 家血站招標采購成交價，以每盒試劑檢測80 人測算（含損耗），抗-HIV-1+2 ELISA 和HIV Ag/Ab1+2 ELISA 成本分別以216 000 元和337 500 元估算；NAT 為3 項聯(lián)檢，估算10 萬人份HIV NAT 成本為1 166 667 元；假陽性報廢成本以每10 萬人份平均報廢數(shù)×每單位血液計算平均成本為453.52元[18]，設(shè)備成本按每臺設(shè)備每檢測10 萬人計算約花費200 000 元，安徽省2018—2022 年平均人力成本39 903.4 元/年[19]估算。效果為挽救生命數(shù)，挽救生命數(shù)=每10萬人平均HIV 檢出數(shù)×2.1（平均每袋血制備的成分血數(shù)）。每人的HIV治療成本約101 038元估算。

經(jīng)決策樹模擬，若無NAT，每檢測10 萬人份，HIV Ag/Ab1+2 ELISA（HIV 4 代）較抗-HIV-1+2 ELISA（HIV 3代）的增量成本效果比為103 284元，并減少殘余風險?，F(xiàn)行國家政策允許的3 種方案均為ELISA+NAT，本研究調(diào)查時期為同一時期同一人群，且HIV 3代與4代ELISA陽性確證數(shù)一致，窗口期以NAT 檢測窗口期計算，故殘余風險一致，效果一致。HIV Ag/Ab1+2 ELISA+NAT 方案較抗-HIV-1+2 ELISA+NAT，增量成本為118 620元，成本有增長，但未降低殘余風險；2遍ELISA+NAT方案較抗-HIV-1+2 ELISA+NAT，增量成本為593 469元，成本大幅上升，仍未降低殘余風險。HIV Ag/Ab1+2 ELISA+NAT、2遍ELISA+NAT僅有成本增加，卻不具有收益效果。故在不進行NAT 的情況下，HIV Ag/Ab1+2 ELISA與抗-HIV-1+2 ELISA相比，具有成本效果優(yōu)勢，但加上1遍NAT后，優(yōu)勢消失。NAT混檢模式窗口期11 d，HIV Ag/Ab1+2 ELISA窗口期16 d，抗-HIV-1+2 ELISA 窗口期22 d。加上NAT 后，HIV Ag/Ab1+2 ELISA 的優(yōu)勢無法體現(xiàn)。故方案1（抗-HIV-1+2 ELISA+NAT)成本效果最佳。

本研究結(jié)果顯示2 遍ELISA+NAT 不具成本效益。黃成垠等[20]報告HBV、HCV檢測項目2遍ELISA+NAT較1遍ELISA+NAT，殘余風險更低；而HIV檢測項目減少1 遍ELISA 時，并不會增大殘余風險。血站如果減少1 遍ELISA，需要對采用的ELISA試劑進行確認和評估。本研究經(jīng)多因素敏感性分析法，從颶風圖分析結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，“試劑成本”、“HIV治療成本”、“假陽性報廢成本”是影響方案結(jié)果的重要因素。其中“HIV 治療成本”與篩查策略的選擇無關(guān)，為后續(xù)治療相關(guān)費用。HIV是社會輿論敏感的疾病，應(yīng)重視HIV 假陽性獻血者，雖然血站明確實驗結(jié)果不作為疾病診斷標準，但仍將會給獻血者本人及其家屬帶來巨大心理壓力和負擔[21]。這類精神損失的經(jīng)濟成本不易衡量，亦會造成寶貴的獻血者資源流失。綜合模型敏感性分析，故血站在選擇HIV ELISA試劑時，除考慮“試劑成本”之外，應(yīng)充分考慮HIV 3 代試劑與4 代試劑的假陽性率差異。

本論文局限之處：其一，因涉及多中心研究，故無法統(tǒng)一檢測試劑廠家；其二，調(diào)查期間，未見抗-HIV-1+2 ELISA 陰性，而HIV Ag/Ab1+2 ELISA 陽性的獻血者，4代試劑的優(yōu)勢未能充分體現(xiàn)。