陳 昇 朱智宇

痔作為肛腸科的一種常見疾病,有著“十人九痔”的說法;痔瘡根據(jù)其與齒線的位置可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔[1],而這其中以混合痔最為多見[2];痔在發(fā)作時以便時感肛門腫物脫出,伴或不伴有大便時滴血為主要癥狀。一般痔瘡不需要治療,但出現(xiàn)明顯癥狀時,也會給患者帶來很多的不適。在痔的治療上,除了手術(shù)治療外,也可以使用藥物治療,中醫(yī)藥作為先人傳承下來的一個瑰寶,在治療痔病所引起的出血、脫出等癥狀上,也有著非常不錯的效果。筆者導(dǎo)師朱智宇主任醫(yī)師,為福建中醫(yī)藥大學(xué)副教授,師承于福建省名老中醫(yī)余天泰主任,從事肛腸科的診療與科研工作近20年,善于治療肛腸科的常見疾病,通過益氣健脾法治療脾虛氣陷型混合痔取得不錯成效。

1 病因病機(jī)

在中國古籍《山海經(jīng)·西山經(jīng)》提到了“痔”這個詞,這算比較早的關(guān)于痔的記載;《素問·生氣通天論》中“因而飽食,筋脈橫解,腸澼為痔”則較早地指出了痔的病因病機(jī),提到了飲食因素導(dǎo)致濕熱內(nèi)生,下注肛腸而成痔?？傊?痔的病因病機(jī)比較復(fù)雜,在中醫(yī)上,病因大體分為飲食所傷、久坐負(fù)重、情志內(nèi)傷、房勞過度[3]。病性上有虛有實,實性者多是由于外感風(fēng)熱之邪,風(fēng)傷腸絡(luò);或濕熱之邪下注大腸,筋脈橫解;或氣機(jī)郁滯,血瘀積于下,致痔核脫出。虛性者多是脾胃損傷日久,氣虛不能固攝,致痔核脫出、便血。在現(xiàn)在的臨床上以風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀、脾虛氣陷這4種證型為主[4]。

眾多醫(yī)家認(rèn)為脾氣虛是造成混合痔的一個主要病因。朱教授師承余天泰名老中醫(yī)的觀點,并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗認(rèn)為南平雖為山區(qū),但地處福建,地理位置上就屬于濕氣較多的地方,加之山區(qū)寒氣偏盛,因此南平地區(qū)寒濕之邪較多。脾喜燥惡濕,長期生活在寒濕之地,容易使脾氣出現(xiàn)虧損,脾作為后天之本,在人體中起著氣機(jī)樞紐的作用,脾氣升清,可以很好地維持臟器的位置,同時氣具有固攝作用,可以使血液在其應(yīng)在的脈道中運行而不外溢;當(dāng)脾氣虛弱時,就會造成升舉無力,統(tǒng)攝血液能力下降,從而出現(xiàn)痔核脫出、大便滴血等癥狀[5]。氣的防御、溫煦功能也減退,造成了寒、濕之邪困脾,使其升提、固攝功能受損更加嚴(yán)重。升提不足,則出現(xiàn)臟器、組織下垂;固攝失司,則出現(xiàn)出血、瘀斑等癥狀,因此在痔的治療上,可以從脾虛氣陷這方面進(jìn)行論治。

2 用藥分析

補中益氣,升陽舉陷:脾虛氣陷的患者大多為體質(zhì)虛弱的患者,很多患者在發(fā)病前多有長期勞作史,在來就診時多有神疲乏力、少氣懶言等氣虛表現(xiàn),并且大多可以在休息后有所緩解。補中益氣湯作為金元四大家中“補土派”李東垣的一大代表方。在經(jīng)過現(xiàn)在臨床的運用以及相關(guān)研究后,發(fā)現(xiàn)其在益氣升提方面有著非常不錯的療效。蘇云運用補中益氣湯加減治療脾虛氣陷型脫肛取得了不錯的療效[6]。劉海燕等[7]通過補中益氣湯灌腸與內(nèi)服相結(jié)合的辦法在治療混合痔術(shù)后的肛門重墜有著一定的效果。在補中益氣湯的方藥組成中,黃芪為君藥,走肺脾兩經(jīng),大劑量的黃芪具有很好的補氣固脫作用,在治療脾虛氣陷所致的癥狀時,可以大劑量使用。此外根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的描述,脾為氣的生化提供重要原料,為氣生成的重要場所;肺為氣之本,對于氣的運行、輸布有著不可或缺的作用;通過兩經(jīng)并補,可以更好地補氣健脾升陽。此外黃芪多為炙用,其益氣升提之力更強(qiáng);人參作為臣藥之一,有著大補元氣的作用,雖然現(xiàn)在大多情況下會以黨參代替,但是黨參的歸經(jīng)同樣有肺脾兩經(jīng),具有補脾益肺功效,黨參相較于人參,更加甘平,可以更好地遣方用藥;白術(shù)善補脾胃之氣,在補氣健脾的功效上號稱是第一要藥。三者相互配合可以補益脾肺之氣,從而補益一身之氣。氣虛導(dǎo)致生血、攝血能力下降,血可以濡養(yǎng)氣,同時也作為氣的載體讓氣運行到全身各處。氣血兩者相輔相成,在治療氣虛時適當(dāng)?shù)匮a血可以更好地改善癥狀。因此,在方中佐以當(dāng)歸補血,可以使所生之氣有所依附。陳皮具有良好的理氣和胃之功效,能夠使補益之藥不會過于滋膩;升麻、柴胡具有升陽之功效,可以幫助黃芪、人參等益氣藥升提下陷之氣;炙甘草還能調(diào)和諸藥,亦為使藥。根據(jù)中醫(yī)因勢利導(dǎo)的原則,“下者舉之”,對于脾虛氣陷所致的痔核脫出,朱教授也強(qiáng)調(diào)其益氣升提的重要性,因此常運用補中益氣湯作為治療脾虛氣陷型混合痔脫出的主方。

3 健脾益氣滲濕

脾除了維持內(nèi)臟位置、固攝血液的生理作用外,在體內(nèi)津液的輸布方面也起著重要作用。脾氣虛易致氣對于津液的生成以及運行產(chǎn)生影響,從而讓津液輸布出現(xiàn)障礙,也會讓水濕等停留在身體某處,造成濕邪停滯,引起相應(yīng)的癥狀。濕邪比較重濁黏膩,容易聚于人體下部,聚于肛腸,致其筋脈橫解,血行不暢,導(dǎo)致痔核脫出以及出血的癥狀加重,濕邪的黏膩也會讓病程出現(xiàn)遷延不愈的情況。朱教授認(rèn)為在南平這樣的山區(qū)苦寒之地,又位于福建這樣的沿海省份,濕氣較多,更容易造成脾氣虧虛,氣的推動、固攝等能力受到影響,致使水濕不能很好地運化,下注于肛腸導(dǎo)致痔的發(fā)生。脾又具有喜燥惡濕的生理特性,濕邪困阻容易造成其運化功能、升清功能受到限制,氣的運化不足,從而讓脾氣更加虧虛,進(jìn)而導(dǎo)致癥狀加重,病情遷延不愈;因此朱教授認(rèn)為脾虛多會夾濕,治療脾虛氣陷型的患者,除了要益氣升提,更要做好健脾滲濕的治療,使得濕邪祛除,讓脾的運化功能更好地恢復(fù),配合補益脾氣的藥物,使得癥狀改善。在健脾滲濕中,最常用的方子為參苓白術(shù)散,朱教授所用的參苓白術(shù)散來自于《太平惠民和劑局方》,主要用于治療脾虛濕盛所致的各種病證,如腹瀉、濕疹、脂溢性皮炎等[8]。此方中黨參性味較為甘平,不會影響脾胃運化,主要作用于肺脾兩經(jīng),肺主行水,調(diào)節(jié)人體的水液輸布,脾在體內(nèi)的津液生成以及運行上也有著重要作用,通過補益脾肺兩臟,讓人體的水液運行與輸布得以恢復(fù),讓濕邪更好地消散,不再聚集于患處,從而改善癥狀。茯苓作為利水滲濕藥,性味甘淡平,不易造成脾胃的耗損,具有很好的健脾滲濕功效,與黨參配合可以改善脾虛濕盛的癥狀。薏苡仁同樣作為利水滲濕藥,也是屬于性味比較平和的藥物,其對于脾虛所導(dǎo)致的濕阻有著很好的功效。白術(shù)作為健脾補氣的要藥,有著健脾補氣的作用,氣不行則濕不化,通過對脾氣的補益,增強(qiáng)氣的推動、統(tǒng)攝作用,讓水濕之邪可以更好地運化。山藥具有補益脾胃的作用,與白術(shù)相互搭配,可以增強(qiáng)補益脾氣的作用,改善脾虛濕阻的情況。朱教授經(jīng)過多年的臨床工作,將參苓白術(shù)散與補中益氣湯兩方進(jìn)行組合,即補中益氣湯合參苓白術(shù)散加減(主要藥物及常用劑量:炙黃芪30～80 g,當(dāng)歸9～15 g,炙甘草6～10 g,炒山藥10 g,砂仁6 g,黨參10～30 g,陳皮9～12 g,薏苡仁10 g,茯苓20 g,生白術(shù)10 g,柴胡12 g,升麻10 g),并將其運用于脾虛氣陷型混合痔的藥物治療上。通過健脾益氣與健脾滲濕雙管齊下,更好地治療脾虛型的病證。

4 醫(yī)案舉隅

蘭某某,女,57歲,工人。2022年7月20日初診,自訴反復(fù)便時肛門腫物脫出、便血10年余?；颊咴?0年余前開始出現(xiàn)便時肛門腫物脫出,可自行還納,便時出血,色鮮紅,量約5 ml,呈便紙染血,偶呈滴血狀,大便日1解,質(zhì)軟,偶伴黏液便,無排便不盡、肛門下墜感,無腹痛腹脹,無畏寒等,偶有神疲乏力,少氣懶言,胸脘痞悶,納少,寐可,小便正常。自行外用痔瘡膏,癥狀時有反復(fù)發(fā)作。近1周患者出現(xiàn)癥狀加重,故今就診于南平市人民醫(yī)院肛腸科門診?？滔掳Y:便時肛門腫物脫出,需手托還納,便時滴血,色鮮紅,量約10 ml,大便日解1次,大便稀溏,肛門重墜感,神疲乏力,少氣懶言,胸脘痞悶,納少,尚可,小便正常。既往無高血壓病、糖尿病等病史,無藥物食物過敏史。查體:面色少華;?？撇轶w:膀胱截石位:外觀肛緣皮膚無潮紅、潮濕,肛緣皮膚欠平整;肛門鏡:見3、7、11點位齒線上下黏膜隆起、充血明顯;指診:指套無染血,手指可及處未觸及硬性腫物。舌脈象:舌淡苔白膩,邊有齒痕,脈弱。中醫(yī)診斷為混合痔,證屬脾虛氣陷;病機(jī)為脾虛日久,中氣下陷,運化失司,濕邪困脾。在治法上予以益氣健脾滲濕之法,擬予以補中益氣湯合參苓白術(shù)散加減;具體方藥如下:當(dāng)歸 10 g,炙甘草 6 g,山藥(炒)10 g,砂仁6 g,黨參20 g,陳皮12 g,薏苡仁10 g,茯苓20 g,白術(shù)(生)10 g,炙黃芪50 g,柴胡12 g,升麻10 g。4劑,水煎服,日1劑,早晚分服。2022年7月25日二診:患者訴便時腫物脫出情況較前好轉(zhuǎn),神疲乏力、胸脘痞悶較前減輕,納少較前改善,大便由溏薄轉(zhuǎn)為成形,肛門仍重墜感,舌淡苔白膩,邊有少許齒痕,脈弱。較前方黃芪加量至80 g。4劑,煎服法同前。患者8月1日因有事未來就診,電話告知癥狀已明顯緩解,偶有便時腫物脫出、便血等癥狀,囑患者可繼續(xù)服前方4劑,并囑其注意休息,清淡飲食,多做提肛運動,不適隨診?；颊呃^續(xù)服用4劑后,癥狀基本改善,偶有肛門墜脹感,舌象也由白膩變?yōu)楸“?已無齒痕;納寐可,二便正常。

按語:患者中老年女性,職業(yè)為工人,訴平時工作時間長,工作量大。女子七七后,天癸衰竭,氣血開始出現(xiàn)虧損。加之長期勞累過度,使脾的運化功能失常,脾氣虧損,中氣下陷,氣的升提、固攝功能失司而致疾病的發(fā)生;此外南平地處閩北山區(qū),地理環(huán)境比較潮濕,脾氣虧虛,使?jié)裥袄?氣機(jī)不暢,水濕上濡舌面,造成胸脘痞悶、舌邊有齒痕等脾虛濕阻的征象?；颊叩闹委熞匝a中益氣湯合參苓白術(shù)散為主方,通過益氣升提、健脾滲濕之法,使得虧虛的脾氣得以補益,體內(nèi)的濕邪祛除。患者初診后,癥狀較前改善,但仍有肛門墜脹感,考慮前方升提之力稍弱,因此在前方基礎(chǔ)上再加30 g黃芪加強(qiáng)益氣升陽的作用。黃芪作為補中益氣的要藥,有益氣升提功效;同時,黃芪走肺脾兩經(jīng),這兩經(jīng)與氣的生成運行息息相關(guān),也能更好地補氣升陽;方中的黨參、白術(shù)也是屬于補氣之品,三者配合,益氣效果更佳;少許柴胡、升麻升陽,佐以砂仁、茯苓等祛濕之品,使?jié)裥办畛?脾氣更好地生化恢復(fù)。對于混合痔的治療,除了藥物、手術(shù)的治療外,也要提醒患者做好日常的調(diào)攝,通過調(diào)整作息、飲食、適當(dāng)?shù)剡\動,來減少痔的發(fā)生。

5 小結(jié)

混合痔作為肛腸科的一種常見病,給患者帶來了一定的困擾。朱教授從“脾虛濕阻,氣虛下陷”的病機(jī)角度,以“益氣升提,健脾滲濕”為方法,運用補中益氣湯合參苓白術(shù)散治療脾虛氣陷型混合痔,再通過多年的臨床經(jīng)驗對其進(jìn)行辨證加減用藥。在用藥的同時,讓患者做好日常的調(diào)攝,通過平常生活方式的調(diào)整,讓痔的癥狀不會影響患者的生活。