蔡 鵬 張彬彬 易 瓊 戴飛躍△

膿毒癥是指宿主感染后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)失調(diào),從而引起的危及生命的器官功能障礙,屬于臨床危重癥,需要重癥監(jiān)護(hù)室治療,且治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題及難點(diǎn)較多,可能出現(xiàn)治療手段上的矛盾,病死率高。膿毒癥感染早期可以歸類(lèi)到中醫(yī)“傷寒、發(fā)熱”范疇,但因其傳變迅速,若沒(méi)有及時(shí)抗感染等干預(yù),進(jìn)展至膿毒性休克、多器官功能衰竭,則屬于“厥證、脫證”范疇。膿毒癥的定義中所包含的器官功能障礙,包括了人體多個(gè)器官,腎臟是最常受膿毒癥影響的器官之一,會(huì)導(dǎo)致膿毒癥相關(guān)的急性腎損傷。膿毒癥相關(guān)急性腎損傷的證候總體與中醫(yī)學(xué)“癃閉、關(guān)格”的證候相吻合,但其根本的病機(jī),從發(fā)病機(jī)制來(lái)講,離不開(kāi)腎氣虧損、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、濁邪泛濫、瘀毒搏結(jié),主要以腎虛、濁毒、瘀血為其關(guān)鍵。

1 病因病機(jī)

1.1 邪之所湊 其氣必虛感染是指由病原微生物侵犯機(jī)體導(dǎo)致的炎癥反應(yīng),屬中醫(yī)所說(shuō)外感病。外感病包括外感六淫、癘氣,六淫又包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(熱)。膿毒癥患者由于外感邪氣后,多表現(xiàn)為惡寒高熱、呼吸急促、神昏譫語(yǔ),合并腎功能損傷者可有小便減少等,與熱邪致病癥狀相似。熱邪即火邪,以高熱,易耗氣傷津、動(dòng)血生風(fēng)為其致病特點(diǎn)?；鹦造茏?煎熬津液,可見(jiàn)小便短少;熱擾神明,可見(jiàn)神昏譫語(yǔ)。劉完素認(rèn)為六淫之氣皆能從陽(yáng)化火,說(shuō)明了風(fēng)寒暑濕,悉能化火,外感邪氣,均可入里化熱。

“邪之所湊,其氣必虛”,正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在條件。急性腎損傷與慢性腎損傷不同,慢性腎病是指各種原因引起的腎臟功能和結(jié)構(gòu)障礙大于3個(gè)月,急性腎功能損傷可以在數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)發(fā)生。慢性腎損傷腎虛與久病耗傷等有關(guān),急性腎損傷的腎虛則與正氣虧虛、正不勝邪有關(guān)。邪氣與正氣相爭(zhēng),若正氣充足,自可退邪而去。若患者素體正氣虧虛,感邪后就容易引起疾病的持續(xù)進(jìn)展?；蛘呤菄?yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后的患者,其因?yàn)閯?chuàng)傷后氣血津液的急劇損傷,又感受外邪,發(fā)必為虛證;或者本身不虛,但因?yàn)橥庑皬?qiáng)大,來(lái)勢(shì)洶洶,在與邪氣抗?fàn)幍倪^(guò)程中的大量消耗使病性迅速由實(shí)轉(zhuǎn)虛,肺脾腎三焦等的氣化功能及運(yùn)化水液功能迅速喪失,臟腑功能迅速衰竭,此二類(lèi)亦為急性虛證[1]。不論是何種病因,膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的根本病機(jī)都是腎氣虧虛,由腎臟的功能下降為先決條件,引發(fā)的諸如少尿、無(wú)尿、水腫、惡嘔等一系列癥狀。水液代謝離不開(kāi)肺脾腎三臟的協(xié)同作用。腎主水,受五臟六腑之精而藏之,司開(kāi)闔。人體的水液依賴腎臟的蒸騰氣化功能,使水液中人體需要的精微物質(zhì)能輸布到其他各個(gè)臟腑,不需要的代謝廢物隨尿液排出體外。腎失氣化,則小便不利,水液停聚,濁毒內(nèi)生,阻礙氣機(jī),損害其他臟腑的功能。

1.2 濕熱相合 濁邪害清“濁”有病名、癥狀之濁,有病邪之濁。濁邪,舊指濕濁之邪。葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岬?“濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也”,其中“濁邪”之義為溫?zé)釆A濕,最為常見(jiàn)的是濕熱邪氣[2]?！皾帷迸c“清”相對(duì),《金匱要略》中所述:“清邪居上,濁邪居下”,濕邪重濁,容易侵犯中下焦,可以表現(xiàn)為小便不利等癥狀?，F(xiàn)在醫(yī)家多認(rèn)為濁邪的含義更加廣泛,有外感濁邪,亦有內(nèi)生之濁。因臟腑功能紊亂、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血津液的運(yùn)行失常,產(chǎn)生的具有黏膩、重濁特點(diǎn)的病理產(chǎn)物,如濕濁、痰濁、瘀濁、脂濁等,都是內(nèi)生之濁。濁邪蘊(yùn)結(jié)成毒,則為“濁毒”,其性質(zhì)更為黏膩纏綿,更加變化多端,累及臟腑更加廣泛,證候更加多變。濁毒更易阻滯氣機(jī),耗傷氣血,損害臟腑,衰敗元?dú)鈁3]。

膿毒癥患者,外感濕熱之邪,侵犯下焦腎臟。由于腎臟的生理功能及作用主要為腎的氣化蒸騰作用,使人體內(nèi)多余的糟粕隨水液一起排出體外。當(dāng)腎之氣化失司,可以出現(xiàn)小便不通等癥狀,使水液停聚在體內(nèi)或者肌表,導(dǎo)致全身水腫。當(dāng)水液流動(dòng)不通暢時(shí),原本的水之精華,也可以轉(zhuǎn)為渾濁[4]。濁邪壅塞,水道不通,三焦不行,反過(guò)來(lái)也可以影響氣機(jī)和血液的運(yùn)行。氣機(jī)失去升降,氣血運(yùn)行不暢,可以產(chǎn)生另一病理產(chǎn)物——瘀濁。這是濁邪作為疾病過(guò)程中的病理產(chǎn)物,又作為致病因素促進(jìn)疾病的發(fā)展的一大體現(xiàn)。當(dāng)濁邪難以祛除,無(wú)法推動(dòng)氣血的運(yùn)行,瘀濁郁而化熱,濕濁瘀熱搏結(jié),其致病性大大升高,對(duì)于這種強(qiáng)烈影響人體生理功能的物質(zhì),可以用“毒”來(lái)概括。國(guó)醫(yī)大師李佃貴所創(chuàng)造的“濁毒論”亦指出濕濁等久蘊(yùn)化熱而成濁毒[5],其黏膩穢濁可對(duì)臟腑氣血造成嚴(yán)重?fù)p傷。內(nèi)生之濁毒無(wú)法經(jīng)過(guò)腎臟代謝排出體外,在人體內(nèi)蓄積,最終敗壞臟腑,使元?dú)馓撍?病歸難治。

1.3 蓄毒彌漫 浸漬臟腑中醫(yī)所說(shuō)毒邪,包括藥物之毒,蟲(chóng)獸之毒,六淫之邪,或內(nèi)傷七情、食積等致使機(jī)體陰陽(yáng)失衡,臟腑功能失調(diào),氣血津液運(yùn)行不暢,所產(chǎn)生的一系列代謝產(chǎn)物,如痰飲、瘀血、內(nèi)濕、積食等,皆屬于毒[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于“毒”的認(rèn)識(shí)較中醫(yī)略有不同,有如“細(xì)菌”“病毒”“毒物”等外來(lái)之毒,有“機(jī)體代謝過(guò)程中產(chǎn)生的代謝廢物”“生理代謝障礙所瘀積的產(chǎn)物”等內(nèi)生之毒,凡是少量物質(zhì)進(jìn)入人體后,能與人體組織發(fā)生某些作用,破壞正常生理功能,引起機(jī)體暫時(shí)或永久的病理狀態(tài),就稱該物質(zhì)為毒物[7]。有學(xué)者歸納毒邪致病的特征,指出毒邪致病具有急重、火熱、善變、損正、難治、兇險(xiǎn)等特點(diǎn)[8],可以導(dǎo)致疾病的驟然巨變。當(dāng)膿毒癥患者因外感六淫之邪,入里化熱,熱郁可以成毒。臟腑功能失調(diào),三焦水氣不通,濕濁內(nèi)蘊(yùn),內(nèi)生濁毒。邪熱深入血分,煎營(yíng)成瘀;水液停聚,濕濁阻礙氣機(jī),氣滯血瘀;邪熱耗氣動(dòng)血,氣血虧虛,血虛生瘀;瘀血可以化為瘀毒。濕濁熱瘀,無(wú)一不可化毒,且各有相關(guān)、各有糾纏,難以單獨(dú)分開(kāi)。因正氣虧虛,無(wú)力抗邪外出,毒素堆積體內(nèi),加重對(duì)人體的危害。此時(shí),患者體內(nèi)“外毒”與“內(nèi)毒”俱在,王清任所云:“瘟疫之毒,外不得由皮膚而出,內(nèi)必攻臟腑,臟腑受毒火煎熬,遂變生各臟逆證”。如毒邪傷肺,可出現(xiàn)咳血;毒邪傷腦,可見(jiàn)神昏癲狂等;毒邪犯胃,可見(jiàn)嘔逆;毒邪傷腎,則小便癃閉;毒邪逆?zhèn)餍陌?則無(wú)力鼓動(dòng)心血,無(wú)法正常推動(dòng)氣血運(yùn)行,不能濡養(yǎng)臟腑組織;氣為陽(yáng),血為陰,氣與血無(wú)法保持能動(dòng)的相互關(guān)系[9],陰陽(yáng)之間失去維系,以致陰陽(yáng)離決。膿毒癥患者腎臟受累后,表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿,肌酐、尿素等物質(zhì)急劇升高,若不能及時(shí)干預(yù),可造成不可逆的損害,進(jìn)展為慢性腎衰竭,沉疴難愈。甚至迅速造成死亡。

1.4 血瘀脈滯 臟腑衰竭西醫(yī)認(rèn)為,膿毒癥急性腎損傷的其中幾大根本機(jī)制包括腎臟的缺血再灌注損傷,凝血功能障礙導(dǎo)致腎小血管微血栓廣泛形成,以及各種細(xì)菌內(nèi)毒素、炎癥因子、壞死的細(xì)胞堆積瘀堵在腎小管內(nèi)等。這與中醫(yī)瘀血論相一致,瘀血是血行失度,體內(nèi)血液停滯,阻滯于經(jīng)脈及臟腑而形成的病理產(chǎn)物。瘀血既是疾病過(guò)程中的病理產(chǎn)物,又作為致病因素促進(jìn)疾病的發(fā)展。膿毒癥患者,血流動(dòng)力學(xué)改變,可能出現(xiàn)休克,休克初期,微循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)收縮,血流呈少灌少流,灌少于流,體內(nèi)的血液重新分布,腎臟的血流灌注減少,出現(xiàn)缺血損傷;休克中期,毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張,灌大于流,血流緩慢,血液瘀滯于腎臟及全身毛細(xì)血管;晚期,不灌不流,液體堆積于微循環(huán)中,最終形成微小血栓,進(jìn)一步導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的可能,加重腎臟等器官功能損傷。其主要中醫(yī)病機(jī)為氣血虧虛,因虛致瘀;濁毒凝聚,阻滯氣機(jī),因?qū)嵵吗?熱毒熾盛,煎營(yíng)迫血,化而為瘀。瘀血內(nèi)阻,經(jīng)絡(luò)不通,三焦壅滯,水道不利,水液內(nèi)停,而見(jiàn)水腫關(guān)格之癥?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰:“血不利則為水”,血液與津液的關(guān)系十分密切,水谷精微化為營(yíng)氣、津液受心化赤而成血液,血液中所包含的一部分就是津液。血液在脈管內(nèi)運(yùn)行,在各種因素的作用下,形成瘀血,局部瘀滯的血液相對(duì)更多,血液中的津液可以滲出脈外,形成水腫。由此說(shuō)明,本身由于氣的虧虛導(dǎo)致血液運(yùn)行失度,可以導(dǎo)致“水”的形成。而膿毒癥急性腎損傷患者由于腎的功能下降也可以導(dǎo)致水液代謝失常,影響氣血的運(yùn)行,使血液瘀滯更加嚴(yán)重。

2 治法

目前對(duì)于中藥單藥或者湯劑治療膿毒癥的療效,國(guó)內(nèi)外存在較大爭(zhēng)議,許多研究聲稱中藥聯(lián)合西藥對(duì)于膿毒癥治療有較好預(yù)后,中醫(yī)加常規(guī)療法比單獨(dú)常規(guī)療法治療膿毒癥更有臨床療效,或者預(yù)后更好[10]。張伯禮院士等[11]認(rèn)為中醫(yī)藥在膿毒癥的治療中,不同的時(shí)期可以發(fā)揮不同的優(yōu)勢(shì),還可以縮短抗生素的使用時(shí)間。國(guó)內(nèi)也有許多研究表明,在抗生素基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療,可以更有效地降低炎癥水平,減輕炎癥反應(yīng)。中醫(yī)藥還有減少細(xì)菌耐藥、降低多重感染的可能性[12]。在膿毒癥的發(fā)展過(guò)程中,不可避免會(huì)發(fā)生器官功能障礙。中醫(yī)可以通過(guò)宣肺氣、健脾胃、利小便、溫脾腎等多種治法,減少多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生。如果發(fā)生嚴(yán)重的器官功能衰竭,中醫(yī)也有回陽(yáng)救逆、益氣固脫等治法[13]。

膿毒癥相關(guān)急性腎損傷,證候復(fù)雜多端,可能出現(xiàn)壯熱、煩躁不安、小便短少不利、唇干、口干、皮膚干燥、自汗、頭暈、神疲、倦怠乏力、沉默懶言、咳吐痰涎、胸悶、心悸、氣短、氣喘、失眠、面腫、肢體浮腫、食欲減退、腹脹拒按、陽(yáng)明潮熱[14]等癥。病邪主要以濕邪、熱邪為主,病位在于肺、脾、腎與三焦,病理因素多以腎虛、濁毒、瘀血為關(guān)鍵,從病機(jī)上看,主要為腎氣虧損、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、濁邪泛濫,瘀毒搏結(jié),治療宜益氣扶正、清熱解毒,辟穢泄?jié)?活血化瘀,兼顧氣陰[15-17]。根據(jù)患者的病情和證候變化,治法也有所側(cè)重。膿毒癥急性腎損傷各個(gè)時(shí)期的臨床癥狀,都可以見(jiàn)到熱毒、瘀毒在其中參與。故清熱解毒、涼血活血法可以貫穿膿毒癥急性腎損傷的治療過(guò)程[16]。

近年來(lái),業(yè)界內(nèi)針對(duì)中醫(yī)藥在膿毒癥相關(guān)急性腎損傷治療中的重要作用展開(kāi)了一定的研究。如防己茯苓湯[17,18]可通過(guò)其減輕炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和抑制腎細(xì)胞凋亡,從而改善LPS誘導(dǎo)的AKI動(dòng)物的腎功能,并改善腎臟組織病理學(xué)變化。使用芪參活血顆粒綜合治療后,評(píng)估治療后血清炎癥因子濃度,發(fā)現(xiàn)顯著降低[19]。黃連解毒湯中的四味中藥可抑制p38、Erk和NF-kB-p65的磷酸化,并抑制其誘導(dǎo)的INOS、COX-2、IL-6和TNF-α的表達(dá)[20,21],這表明黃連解毒湯可以改善LPS誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng),鑒于炎癥反應(yīng)在膿毒癥中的重要性,從而對(duì)SA-AKI表現(xiàn)出抗炎保護(hù)作用。

3 總結(jié)

虛瘀濁毒,四者互為因果,膠著難解,無(wú)法輕去其一。熱毒依附瘀血難以祛除,熱毒不除則瘀血難以消退,毒瘀搏結(jié),導(dǎo)致臟腑功能失常;腎不能化氣行水,小便不利;脾不能運(yùn)化水濕,濕濁內(nèi)蘊(yùn);肺不能通調(diào)水道,水飲內(nèi)停;肺脾腎三臟氣化不行,三焦決瀆失司,水液停聚,氣血不暢,痰熱瘀阻,內(nèi)毒蓄積,元?dú)夂膫?陰陽(yáng)俱虛,臟腑衰敗。其病情進(jìn)展之急速,病勢(shì)之迅猛,治療之艱難,不可輕視任一環(huán)節(jié)。