劉 德,姚 娓△

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,遼寧大連 116023;2.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院/研究院,遼寧大連 116044)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是多因素致病且易進(jìn)展為癌前病變的臨床常見疾病,屬于中醫(yī)“胃脘痛”“胃痞”范疇。其發(fā)病率與復(fù)發(fā)率較高,臨床癥狀不典型,主要以上腹飽脹不適等消化不良癥狀為主,但臨床表現(xiàn)可與病理改變的嚴(yán)重程度無關(guān),須通過胃鏡、病理、實(shí)驗(yàn)室等方式檢查后方可明確診斷,故許多患者患病而不自知,耽誤最佳治療時(shí)機(jī),甚者進(jìn)展為胃癌,危及生命。研究表明,慢性萎縮性胃炎具有高達(dá)4.41%的10年胃癌轉(zhuǎn)化率,對其進(jìn)行早期干預(yù)以預(yù)防胃癌的發(fā)生是十分必要的[1]。近年來,諸多中醫(yī)名家對慢性萎縮性胃炎的病因病機(jī)進(jìn)行闡述,但其理論不盡相同,臨床用藥也有一定差異。姚娓主任師從白長川等中醫(yī)名家,對慢性萎縮性胃炎有獨(dú)到見解,認(rèn)為其病因病機(jī)在于燥濕相混,并針對此病機(jī)提出臨床治療慢性萎縮性胃炎要把握患者體內(nèi)燥與濕的平衡、燥濕兼顧、以平為期的理念,并在臨床中取得較好的療效。

1 古今醫(yī)家對“燥濕相混”的認(rèn)識

燥濕相混源自標(biāo)本中氣理論,《素問·至真要大論篇》曰“少陽太陰從本……陽明厥陰,不從標(biāo)本,從乎中也……以中氣為化也”[2]。其中太陰濕土,陰為標(biāo),濕為本,燥金為中,濕與陰同氣,此二者標(biāo)本同氣,故當(dāng)從本,即陽明燥金從中氣而化濕土。后經(jīng)歷代醫(yī)家對其研究的深入,認(rèn)為燥與濕如陰與陽般遵循對立制約、互根互用、消長轉(zhuǎn)化等規(guī)律[3]。古今醫(yī)家對燥濕相混都有論述,《醫(yī)碥·標(biāo)本說》述“然觀仲景治傷寒燥渴,反用五苓去濕……固有之矣”[4]。清代醫(yī)家石壽棠在《醫(yī)原》中言“陽氣虛,則蒸運(yùn)無力而成內(nèi)濕……氣結(jié)則血亦結(jié),血結(jié)則營運(yùn)不周而成內(nèi)燥”及“燥郁則不能行水而又夾濕,濕郁則不能布精而又化燥”[5]。姚娓教授認(rèn)為在本次新冠疫情中,有一部分患者感受燥邪而傷肺,肺虛累及脾胃,脾胃運(yùn)化無力則生濕,脾濕阻滯氣機(jī),日久津液輸布障礙而生肺燥,從而出現(xiàn)燥與濕并見的表現(xiàn)[6]。姚娓教授認(rèn)為燥與濕并非單獨(dú)存在,二者互根互用、消長轉(zhuǎn)化,無論在生理狀態(tài)還是病理狀態(tài)下,燥與濕必然同時(shí)存在于人體,生理狀態(tài)下燥、濕二者處于平衡、均勻的狀態(tài),即所謂“燥濕互濟(jì)”。但燥與濕的平衡、均勻狀態(tài)在疾病的發(fā)生發(fā)展中被破壞,往往在患者的臨床癥狀上出現(xiàn)又燥又濕,即所謂“燥濕相混”。疾病在不同的病程階段表現(xiàn)出的癥狀特點(diǎn)往往隨著燥、濕二者失衡、不均而變化。

2 從燥濕相混認(rèn)識慢性萎縮性胃炎的主要病因病機(jī)

燥與濕本是一對相對的概念,二者如同陰陽般是可以相互轉(zhuǎn)換、相互包容的,其中“燥濕相混”屬于燥、濕二者失衡、不均的一種特殊狀態(tài)。姚娓教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的病因病機(jī)在于燥濕相混,所謂燥濕相混也可稱為燥濕相雜、燥濕兼雜等,多見于病機(jī)復(fù)雜的慢性疾病,即燥與濕同時(shí)出現(xiàn)、相互膠著的特殊病理生理階段,二者交織錯(cuò)雜、相持并存。因燥與濕二者相互影響,形成惡性循環(huán)。

其人年老體虛、津液虧損,或有“伏燥”[7]內(nèi)侵、正津不能輸布,即如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中所言“燥勝則干”[2],故見胃黏膜變薄、固有腺體萎縮,脾與胃相表里,胃病及脾,脾胃受損,運(yùn)化失司,則必有濕邪內(nèi)生、阻滯三焦。因燥生濕,燥濕相混,而致慢性萎縮性胃炎。

其人久食肥甘厚味、辛辣之品,脾胃運(yùn)化不及則濕邪內(nèi)生,濕為陰邪,重濁黏滯,纏綿久長,郁而化熱,遂成濕熱之邪,即如《宣明方論》中所言“濕為土氣,火熱能生土濕……凡病濕者,多自熱生”[8]。濕熱之邪損傷脾胃,胃絡(luò)失養(yǎng),內(nèi)耗津液而致腺體萎縮,津液不足則滋潤濡養(yǎng)減退。因濕生燥,燥濕相混,而致慢性萎縮性胃炎。

3 治療慢性萎縮性胃炎當(dāng)燥濕兼顧、以平為期

脾、胃二者同居中焦,對應(yīng)五行中的土行,胃為陽土,脾為陰土,胃者喜潤惡燥,脾者喜燥惡濕。可以說脾胃的關(guān)系便是陰陽的關(guān)系、燥濕的關(guān)系。尤在涇在《醫(yī)學(xué)讀書記》中指出“土具沖和之德,乃為生物之本,沖和者,不燥不濕……使歸于平也”[9]。指出脾胃在正常狀態(tài)下應(yīng)是“沖和”的,但當(dāng)脾胃在各種病理因素影響下,陰陽、燥濕、冷熱的平衡被打破,使其不“沖和”,則脾胃疾患由此而生。因此,治療脾胃病,應(yīng)以平為期,燥濕兼顧。白長川教授針對脾胃病提出“脾惡濕更惡燥”的觀點(diǎn),即濕邪困遏會導(dǎo)致脾運(yùn)化功能受損,但燥濕太過亦會耗損脾陰,強(qiáng)調(diào)治療時(shí)不宜過用苦寒、苦燥、溫燥等藥,應(yīng)燥濕兼顧以防化燥損傷脾陰[10]。姚娓教授跟隨白長川教授學(xué)習(xí)多年,診療中既重視脾陰又從整體把握患者的燥濕平衡,用藥考慮燥濕兼顧、以平為期,臨床中慎用苦燥、甘潤之品;應(yīng)用燥濕之品時(shí)同時(shí)重用生白術(shù),燥濕之余又可甘潤。

4 姚娓教授治療慢性萎縮性胃炎案例舉隅

患者,女,38歲。2021年10月11日初診。主訴:胃腸不適半年,加重伴疼痛、腹脹1周。平素胃腸功能不佳,半年前出現(xiàn)雙脅下陣痛,進(jìn)食多則腹脹,飲食不適則反酸、干嘔。2021年5月胃鏡示:慢性萎縮性胃炎,直、乙結(jié)腸炎癥改變?？诜棕惱虻人幬?癥狀有所改善,停藥則癥狀反復(fù),自覺總有便意,大便細(xì),量少,1天2次?？滔乱?雙脅下陣痛,腹脹、反酸。舌淡偏紅,苔白,有齒痕,體胖大。脈弦滑。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:胃痞,證屬脾胃虛弱、土虛木乘。法當(dāng)健脾疏肝,方以枳實(shí)消痞丸合六君子湯加減。處方:黨參10 g,茯苓10 g,白術(shù)15 g,炙甘草10 g,陳皮15 g,清半夏10 g,木香5 g,麩炒枳實(shí)10 g,厚樸15 g,炒雞內(nèi)金25 g,焦六神曲10 g,炒麥芽10 g,佛手10 g,紫蘇梗10 g,海螵蛸25 g,浙貝母5 g,蒲公英10 g,炮姜5 g,雞血藤25 g,醋青皮6 g。中藥7劑,水煎服,日1劑,日2次口服。

2021年10月18日二診,服藥第二天覺胃部舒適,雙脅下陣痛好轉(zhuǎn),第三天癥狀反復(fù),第四天出現(xiàn)胸悶氣短。現(xiàn)脅下痛、腹脹減輕。舌淡偏紅苔白,有齒痕,體胖大。效不更方,藥物劑量略有更改,再予前方7劑。

2021年10月25日三診,服藥2周,胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn),脅下陣痛消失,消化不良仍有,腹脹程度減輕,反酸緩解。效不更方,再予前方7劑。

后堅(jiān)持服藥,至五診癥狀消失,近半年未復(fù)發(fā)。

按語:患者平素胃腸功能不佳,考慮為素體脾虛,進(jìn)食多則腹脹,飲食不適則反酸、干嘔,便細(xì)、量少等癥為脾胃虛弱、略有胃腸津虧之燥象;而總有便意、舌體胖大、有齒痕、脈象偏滑為運(yùn)化無權(quán)、濕邪內(nèi)生之濕象,燥象與濕象并見考慮為脾胃虛弱、燥濕相混。土虛則木乘,故見雙脅下串痛,脈象弦細(xì)。方中枳實(shí)、厚樸行氣消痞除滿,半夏、炮姜辛溫和胃。黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏合為六君子湯,可益氣健脾。雞內(nèi)金、神曲、麥芽同炒用,合為焦三仙以健脾消食。木香、佛手、紫蘇梗、雞血藤、醋青皮、蒲公英同用以疏肝清熱,行氣活血。海螵蛸、浙貝母可治胃脘疼痛、泛吐酸水。諸藥合用以達(dá)健脾疏肝之效。姚娓教授用藥遣方關(guān)注患者體內(nèi)燥與濕的關(guān)系,以平為期,本方中在枳實(shí)消痞丸原方基礎(chǔ)上去黃連,因黃連過于苦寒燥濕且患者已略有燥象,用之恐傷脾胃,以至燥象更甚;白術(shù)、陳皮、半夏、佛手之品均有燥濕、利濕之效,以除患者運(yùn)化無權(quán)之濕象;但白術(shù)生用有取其滋潤之意,以除患者之胃腸津虧之燥象,燥濕兼顧,故患者五診乃愈。

5 結(jié)語

目前雖尚未有明確從燥濕相混論治慢性萎縮性胃炎的文獻(xiàn),但諸多醫(yī)家在治療脾胃疾病的用藥遣方及理論思想中已體現(xiàn)燥濕兼顧、以平為期的特點(diǎn),且慢性萎縮性胃炎發(fā)生發(fā)展中或因燥生濕,或因濕生燥,其最終結(jié)果必是燥濕相混。慢性萎縮性胃炎被視作一種癌前病變,而“燥濕相混”被認(rèn)為是貫穿癌癥始終的主要病機(jī),陰虛內(nèi)燥與痰濁水濕并見是其臨床特點(diǎn)[11],慢性萎縮性胃炎轉(zhuǎn)化為胃癌的關(guān)鍵可能在于此。因此姚娓教授提出慢性萎縮性胃炎的病因病機(jī)在于燥濕相混,臨床治療此類疾病應(yīng)謹(jǐn)慎把握燥與濕的平衡,燥濕兼顧,以平為期。