摘要：肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是臨床常見的革蘭陰性機(jī)會性和醫(yī)源性感染的腸桿菌，常導(dǎo)致胃腸道和呼吸道等多個部位感染，在自然環(huán)境如土壤和水等中分布廣泛。在克雷伯菌屬感染的疾病中，KP的感染率高達(dá)95%。在多種抗生素尤其是碳青霉烯類藥物的壓力下，KP對碳青霉烯類藥物逐漸產(chǎn)生耐藥性。由于碳青霉烯酶的基因可通過質(zhì)粒在細(xì)菌間相互傳遞，缺乏有效藥物，治療CRKP感染成為全球公共衛(wèi)生問題。截至目前，對CRKP的耐藥機(jī)制一直在探索中，明確CRKP的耐藥機(jī)制已成為人們關(guān)注的焦點。重點從CRKP流行現(xiàn)狀、耐藥機(jī)制方面予以闡述。

關(guān)鍵詞：肺炎克雷伯菌；碳青霉素類藥物；機(jī)制；耐藥性1CRKP的流行現(xiàn)狀

近10年來，CRKP在世界各地快速播撒，包括中國、美國、菲律賓、以色列和阿根廷等，希臘和意大利等歐洲國家也相繼報道了CRKP的流行。CRKP耐藥基因的流行存在地域差異，中國主要為KPC2型，西方國家多為KPC3型。CRKP序列類型ST258主要流行于歐洲、北美和拉丁美洲，而ST11主要在中國流行［1］。

據(jù)統(tǒng)計，KP對碳青霉烯類藥物的耐藥率高于10%，而歐洲的部分國家高達(dá)50%［2］。據(jù)2021年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果表明，2005年KP對美羅培南和亞胺培南的耐藥率為2.9%、3.0%，2018年增高到26.3%、25.0%，自2019年以后，耐藥率有下降的趨勢［3］。2014年我國CRKP的檢出率為6.4%，2019年上升至10.9%，呈逐年增高的趨勢。不可否認(rèn)的是，隨著CRKP檢出率的逐漸增高，對治療KP曾被稱為“一線藥物”的碳青霉烯類藥物可能也逐漸失去了抗菌活性［4］。

2CRKP主要耐藥機(jī)制

目前CRKP耐藥機(jī)制有產(chǎn)碳青霉烯酶、ESBLs或AmpC酶的高度表達(dá)合并外膜蛋白數(shù)量的減少或缺失、生物被膜的形成等。

2.1碳青霉烯酶

碳青霉烯酶根據(jù)Ambler分類法可分為A、B和D3類，該酶可水解幾乎所有β內(nèi)酰胺類藥物，其中包括碳青霉烯類抗生素［5］。

2.1.1A類酶

A類酶是具有絲氨酸殘基的β內(nèi)酰胺酶。A類碳青霉烯酶主要包括IMI、NMCA、SME和KPC。其中KPC酶流行最為廣泛，該酶可水解所有β內(nèi)酰胺類藥物如氨曲南、頭孢菌素類、青霉素類（頭霉素除外）和碳青霉烯類，但可被β內(nèi)酰胺酶抑制劑如瑞來巴坦和阿維巴坦等抑制，而他唑巴坦和克拉維酸的抑制作用相對弱些。KPC酶常見的序列類型是ST11和ST258，是CRKP具有高侵襲性的風(fēng)險因素，KPC2在攜帶ST11型CRKP菌株中的檢出率明顯高于非ST11型CRKP菌株，攜帶ST258型CRKP可抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬，導(dǎo)致CRKP在人體內(nèi)廣泛傳播［6］。

2.1.2B類酶

B類酶又稱為金屬β內(nèi)酰胺酶（Metall-β-lacta-mases，MBLs），常見的類型包括SPM、VIM、IMP、GIM、NDM1和SIM等，該酶可水解包括青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類藥物，其中IMP水解亞胺培南藥物的活性較強，被稱為耐亞胺培南金屬酶。介導(dǎo)NDM1耐藥基因的INCA/C是細(xì)菌傳播的主要質(zhì)粒核型，此外INCA/C還攜帶其他類型的耐藥基因，如RmtC和RmtA［7］。NDM1可水解青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類等抗生素，極大增加了治療CRKP感染的難度，已為臨床用藥帶來嚴(yán)重的困擾。

2.1.3D類酶

D類酶被定義為苯唑西林酶，由于其可水解β內(nèi)酰胺，又稱為β內(nèi)酰胺酶。目前發(fā)現(xiàn)OXA有200多種，可水解碳青霉烯酶約占1/3，在KP中檢出種類最多的是OXA48。OXA48有質(zhì)粒介導(dǎo)，可在不同腸桿菌屬間傳播，產(chǎn)OXA48的KP可同時產(chǎn)ESBLs酶和KPC酶，對碳青霉烯類藥物表現(xiàn)出極大的耐藥性。

2.2ESBLs或AmpC酶的高度表達(dá)合并外膜蛋白的數(shù)量減少或缺失ESBLs又稱超廣譜β內(nèi)酰胺酶，其最常見的基因類型有SHV、TEM和CTXM。CTXM主要表達(dá)于某些復(fù)制子類型的質(zhì)粒上，主要類型有IncI1、IncF、IncK、IncN、IncHI2和IncL/M。AmpC酶是由質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶，其基因型有40多種，它可水解頭孢菌素類藥物，但不能水解碳青霉烯類。外膜蛋白包括OmpK35、OmpK36和OmpK37。有報道稱，KP產(chǎn)ESBLs或AmpC酶并伴有OmpK35和OmpK36雙重表達(dá)缺失，導(dǎo)致該菌對亞胺培南廣泛耐藥。細(xì)菌外膜蛋白的數(shù)量減少或缺失合并產(chǎn)MBLs酶，也是KP對碳青霉烯類藥物耐藥的主要機(jī)制之一［8］。

2.3膜蛋白外排系統(tǒng)高度表達(dá)

外排泵高度表達(dá)可以把藥物從細(xì)菌細(xì)胞體內(nèi)泵出，在介導(dǎo)細(xì)菌生物膜形成和對多種藥物耐藥方面起主要作用。目前OqxAB系統(tǒng)和AcrABTolC系統(tǒng)是KP主要的外排泵系統(tǒng)，其中AcrABTolC系統(tǒng)起主要作用，其可抑制ramR和acrR調(diào)節(jié)基因的突變?nèi)笔?，致使AcrABTolC系統(tǒng)高度表達(dá)，是KP對多種藥物耐藥的關(guān)鍵因素。由OqxA和OqxB共同編碼的OqxAB是近年來在KP中最新發(fā)現(xiàn)的外排泵，而OqxB起了重要作用［9］，其可以促進(jìn)KP形成生物膜，介導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

2.4生物被膜的形成

生物被膜是細(xì)菌粘附于接觸表面并鑲嵌在細(xì)菌細(xì)胞外聚合物中的較為復(fù)雜的聚集膜樣物質(zhì)。生物被膜可以定置于泌尿系統(tǒng)、胃腸道、呼吸系統(tǒng)和留置的醫(yī)療器械，可以引起多種疾病，是KP耐藥的重要機(jī)制。生物被膜主要受環(huán)鳥二苷和群體感應(yīng)系統(tǒng)兩套網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的調(diào)控［10］。環(huán)鳥二苷可與細(xì)胞的受體結(jié)合，調(diào)控生物被膜和莢膜的形成。群體感應(yīng)系統(tǒng)主要由AI2和AHL介導(dǎo)，它們在KP生物膜形成中發(fā)揮重要作用。

2.5PBPs蛋白不足或親和力下降

PBPs是一種位于細(xì)胞內(nèi)且和β內(nèi)酰胺類抗菌藥物有高親和力的酶。β內(nèi)酰胺類藥物可作為PBP轉(zhuǎn)肽酶的底物對細(xì)菌細(xì)胞壁生物合成起抑制作用，與PBP靶點的絲氨酸殘基形成牢固的聚合體。不同的抗生素和其相應(yīng)的PBPs結(jié)合，引起菌體自溶或形成絲狀體、球狀體，從而達(dá)到滅菌的作用。如果某種抗生素作用的PBP靶點發(fā)生改變，影響其結(jié)合的親和力，就會造成耐藥性［11］。

3結(jié)語

CRKP在全球范圍的分離率呈上升趨勢，耐藥形勢嚴(yán)峻，醫(yī)院應(yīng)提升CRKP檢出率、耐藥性和耐藥基因的檢測能力，尤其是ICU住院患者、機(jī)體免疫力低下或伴有基礎(chǔ)疾病CRKP感染患者，目前臨床可用的藥物有限，應(yīng)積極開發(fā)新型抗生素，同時研發(fā)針對CRKP感染的疫苗也是一種可行的方法，以防造成無藥可治的局面。

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