林海霞，黃玲梅，趙丹潔，李 霞，官真水

（四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院·四川大學(xué)華西醫(yī)院空港醫(yī)院，四川 成都 610200）

腦梗死患者在用藥過程中常存在藥物相關(guān)問題（DRP），如多病共存、多重用藥、用藥時間較長等［1］，部分患者用藥依從性差、不遵醫(yī)囑用藥，以及不了解藥物用法用量、注意事項(xiàng)、藥品不良反應(yīng)（ADR）等，嚴(yán)重影響藥物治療的安全性和有效性。藥物治療管理（MTM）指由專業(yè)的臨床藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等，能顯著降低DRP 的發(fā)生率，預(yù)防用藥錯誤及ADR，提高患者的用藥依從性，確保治療的安全性［2-4］，但缺乏對DRP的分類和對干預(yù)結(jié)果的分析［5］。歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（PCNE）分類系統(tǒng)廣泛用于DRP 研究和藥學(xué)監(jiān)護(hù)領(lǐng)域，臨床藥師可將醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)的DRP進(jìn)行精準(zhǔn)識別并分類，分析DRP 發(fā)生的原因，確定干預(yù)方向和措施，為臨床醫(yī)師提供可參考的藥物治療方案，并追蹤DRP 的處理結(jié)果，根據(jù)系統(tǒng)記錄信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析［6］。本研究中利用PCNE V9.0 分類系統(tǒng)對腦梗死患者進(jìn)行MTM 藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討了MTM和PCNE分類系統(tǒng)識別腦梗死患者DRP的作用，以及對患者的干預(yù)效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《中國各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)2019》［7］；中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［8］；疾病分期參照《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》［9］。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書且能有效溝通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：接受臨終或姑息治療；嚴(yán)重心、肝、腎、肺及代謝性疾??；精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療期間失訪或死亡。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2022年6月至9月收治的腦梗死住院患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，各40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=40）

1.2 方法

對照組不開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，干預(yù)組開展中、西醫(yī)臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并使用MTM和PCNE分類系統(tǒng)分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，記錄DRP的數(shù)量、干預(yù)接受度和解決情況。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)干預(yù)措施：采用MTM 和PCNE V9.0 分類系統(tǒng)的基本方法，促進(jìn)醫(yī)師、藥師、患者和其他醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)作，保證藥物使用安全、有效、合理，實(shí)現(xiàn)患者的最佳療效。MTM 包括藥物治療回顧、干預(yù)和（或）轉(zhuǎn)診、患者用藥記錄、藥物治療計(jì)劃、文檔記錄與隨訪。PCNE 包括DRP 問題類型、DRP 原因類型、介入方案類別、介入方案的接受程度和DRP 最終狀態(tài)［10-11］，將其用于MTM 服務(wù)的干預(yù)、藥物治療計(jì)劃等環(huán)節(jié)。通過采集、評估、計(jì)劃、實(shí)施、隨訪與評估實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)［12］，引入PCNE V9.0分類系統(tǒng)的MTM服務(wù)流程見圖1。

圖1 引入PCNE V9.0分類系統(tǒng)的MTM服務(wù)流程Fig.1 MTM service flow after introducing PCNE V9.0 classification system

1.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

1）藥物治療回顧。患者入院第1 天至第2 天，通過藥學(xué)查房和查看電子病歷，由中藥、西藥?？婆R床藥師收集患者信息，包括中醫(yī)望聞問切、現(xiàn)病史、既往病史、用藥史、過敏與不良反應(yīng)史，生活與飲食習(xí)慣、既往影像學(xué)檢查單、生命體征等項(xiàng)目，建立患者健康檔案，并判斷患者的用藥依從性，同時向其主管醫(yī)師、護(hù)士及家屬核實(shí)真實(shí)性。

2）藥學(xué)干預(yù)。住院期間，臨床藥師運(yùn)用PCNE V9.0分類系統(tǒng)對患者存在的DRPs進(jìn)行分類。（1）DRP問題類型包括治療效果、治療安全性及其他；（2）DRP 原因類型；（3）介入方案類別，分為醫(yī)師層面、患者層面、藥物層面；（4）介入方案的接受程度；（5）DRP最終狀態(tài)，即干預(yù)結(jié)果。

3）患者用藥記錄。住院期間，臨床藥師每日參與臨床科室早交班、參加臨床查房、參與治療方案制訂，并記錄患者信息，包括用藥方案的調(diào)整、中醫(yī)望聞問切、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、生命體征、影像學(xué)相關(guān)檢查等；中藥、西藥臨床藥師聯(lián)合對患者的藥物治療效果、治療安全性和其他情況進(jìn)行評估。

4）醫(yī)囑審核內(nèi)容。（1）高血壓患者的血壓是否穩(wěn)定及達(dá)標(biāo)，其降壓藥物是否需要優(yōu)化；（2）腎功能不全患者是否遴選合適的藥物和適宜的劑量；（3）使用他汀類藥物的及時性，劑量及療程是否合理；（4）抗菌藥物的使用是否合理；（5）對于使用抗血小板藥物或抗凝藥物的患者，其抗活血化瘀類中成藥的使用劑量是否調(diào)整，出血風(fēng)險是否評估；（6）藥物間的配伍禁忌和其他相互作用；（7）中藥飲片的炮制和特殊煎煮方法是否合理；（8）其他注意事項(xiàng)。

5）患者用藥教育。出院前1～2 d，藥師對患者進(jìn)行個體化用藥教育，強(qiáng)調(diào)自我管理用藥的重要性。用藥教育內(nèi)容參考國家關(guān)于腦梗死治療的相關(guān)指南［13-15］，具體內(nèi)容如下。（1）腦梗死的病因、臨床癥狀、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)后；（2）制作患者出院用藥清單，詳細(xì)交代用藥目的、用法用量、用藥療程和注意事項(xiàng)，重點(diǎn)關(guān)注中藥飲片的炮制和特殊煎煮方法，以及中藥方劑的用法用量；（3）指導(dǎo)合理飲食。

6）文檔記錄與隨訪。出院后第1 個月［出院日期至檢查日期（30±1）d］，藥師對兩組患者進(jìn)行電話或微信隨訪，具體內(nèi)容如下。（1）隨訪患者的用藥依從性、ADR、治療效果、血壓、血糖水平等信息；（2）監(jiān)測患者的寒熱、出汗、疼痛、飲食口味、大小便、睡眠、耳目等狀態(tài)，女性患者增加月經(jīng)、帶下、胎產(chǎn)等狀態(tài)的隨訪；（3）利用PNCE V9.0 分類系統(tǒng)對患者仍存在或新發(fā)生的DRP 進(jìn)行持續(xù)干預(yù)并記錄（該條款對照組不執(zhí)行）；（4）解答患者與用藥相關(guān)的疑問；（5）提醒患者若遇到不能處理的問題，則及時就診，如出現(xiàn)嚴(yán)重ADR、藥物治療效果不佳、疾病復(fù)發(fā)等情況。

1.4 評價指標(biāo)

中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)［16］，評分項(xiàng)目包括言語謇澀、偏身感覺障礙、頭暈、頭痛、乏力、神識昏蒙6項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0～3分，總分18分。評分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。

病情嚴(yán)重程度：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分［17］評估，由言語、意識、感覺、失調(diào)、肢體功能等12 項(xiàng)內(nèi)容組成，分別計(jì)0～42 分。評分越高，表明病情越嚴(yán)重。

用藥依從性：以Morisky藥物依從性量表（MMAS-8）［18］進(jìn)行評估，包括8 個問題，總分8 分。等級劃分為高級（8分）、中級（6～7分）和低級（<6分）［18］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料根據(jù)是否正態(tài)分布列出均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差（正態(tài)分布）或中位數(shù)、四分位間距、最大值與最小值（非正態(tài)分布），行t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；等級資料以頻數(shù)表示，行秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從DRP問題類型來看，干預(yù)組治療效果問題21例次，治療安全性問題14 例次，其他問題10 例次，詳見表2；從DRP原因類型來看，藥物選擇原因26例次，劑量選擇原因12 例次，治療療程原因2 例次，與患者自身相關(guān)的原因7 例次，詳見表3；從介入方案類別來看，醫(yī)師層面36例次，患者層面8例次，藥物層面1例次，詳見表4；從介入方案的接受程度和介入結(jié)果來看，完全被接受的35例次，問題全部被解決的37例次，詳見表5。與治療前比較，干預(yù)組患者出院時與出院后1個月的中醫(yī)證候積分均明顯降低（P<0.05），且明顯低于對照組（P<0.05）；出院時的MMSA-8 評分明顯升高（P<0.05），且明顯高于對照組（P<0.05）；兩組患者出院時及出院后1 個月的NIHSS評分均明顯降低（P<0.05）。詳見表6。

表2 干預(yù)組DRP問題類型（n=45）Tab.2 Types of DRPs in the intervention group（n=45）

表3 干預(yù)組DRP原因類型（n=47）Tab.3 Types of reasons of DRPs in the intervention group（n=47）

表4 干預(yù)組DRP介入方案類別（n=45）Tab.4 Types of DRPs intervention plans in the intervention group（n=45）

表5 干預(yù)組DRP介入方案的接受程度和干預(yù)結(jié)果（n=45）Tab.5 Acceptance level and intervention results of DRPs intervention plan in the intervention group（n=45）

表6 兩組患者治療效果比較（，分，n=40）Tab.6 Comparison of therapeutic efficacy between the two groups（，point，n=40）

表6 兩組患者治療效果比較（，分，n=40）Tab.6 Comparison of therapeutic efficacy between the two groups（，point，n=40）

注：與本組治療前比較，*P <0.05；與對照組比較，△P <0.05。Note：Compared with those before treatment，*P <0.05；Compared with those in the control group，△P <0.05.

3 討論

腦梗死的高發(fā)病率、高致殘率、高致死率和高復(fù)發(fā)率給我國家庭、社會和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11］。本研究結(jié)果顯示，通過在MTM 實(shí)踐中引入PCNE 分類系統(tǒng)，由中醫(yī)、西醫(yī)臨床藥師聯(lián)合實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，參與腦梗死患者的診治，能更好地促進(jìn)臨床合理用藥，提高患者的用藥依從性和治療有效性。本研究中，臨床藥師共發(fā)現(xiàn)DRP 45例次，主要問題類型為治療效果。腦梗死患者可能合并多種疾病，治療用藥復(fù)雜，藥物相互作用較多。如氯吡格雷聯(lián)合奧美拉唑、美羅培南聯(lián)合丙戊酸鈉等不合理用藥情況時有發(fā)生，臨床藥師參與顯著降低了不合理用藥情況的發(fā)生。治療安全性問題類型中，（可能）發(fā)生ADR 14 例次，其中實(shí)際發(fā)生4 例次，主要為皮疹。發(fā)現(xiàn)ADR 后，臨床藥師積極與主管醫(yī)師溝通，經(jīng)停用可疑藥物、對癥處理后，ADR 得到快速處理。臨床藥師在參與用藥過程中，干預(yù)醫(yī)師、患者、藥物三個層面共45例次，醫(yī)師接受并執(zhí)行介入方案、DRP全部解決的超過80%。可見，臨床藥師的參與可協(xié)助臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)不合理用藥，同時可降低ADR 發(fā)生率，提高ADR 及時處理率，確?；颊咧委煹陌踩浴?/p>

本研究中，中藥臨床藥師通過MTM 聯(lián)合PCNE 分類系統(tǒng)的方式對患者進(jìn)行用藥干預(yù)和用藥教育。由表6可知，該模式能很好地改善患者的中醫(yī)證候，通過住院期間的干預(yù)患者出院1個月后效果明顯；腦梗死患者的恢復(fù)期較長，恢復(fù)期使用中藥的效果較好；但NIHSS 評分的改善不明顯，可能與本次研究所納入病例數(shù)較少有關(guān)。同時，提示住院期間短時間的臨床藥師干預(yù)對于腦梗死患者的整體治療益處還存在一定的局限性，院外持續(xù)性的干預(yù)是否會起到明確的益處，尚需后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。臨床藥師對干預(yù)組的每位患者進(jìn)行仔細(xì)的用藥教育，同時規(guī)范患者的用藥行為習(xí)慣，入院時會進(jìn)行先導(dǎo)教育，了解既往用藥的依從性。如果入院依從性評分低于6 分，入院期間行2～3 次用藥教育，以提高用藥依從性。由表6 可知，住院期間臨床藥師對患者進(jìn)行有效的用藥教育，提高了患者的用藥依從性，但出院后的用藥依從性明顯低于住院時?？梢姡岣呗圆』颊叩挠盟幰缽男?，需要家庭醫(yī)師對患者進(jìn)行及時隨訪、用藥教育及科普，進(jìn)一步提高患者的用藥依從性。

綜上所述，MTM 規(guī)范了臨床藥師的工作模式，確保了患者用藥教育的延續(xù)性，優(yōu)化了治療方案與治療效果，量化了臨床藥師的工作。臨床藥師基于MTM 和PCNE 分類的藥學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，有益于腦梗死患者的治療，提高了藥師對DRP 的識別、分析和解決能力，降低了ADR 發(fā)生率，同時持續(xù)隨訪患者的藥物治療情況，促進(jìn)了患者治療的連續(xù)性。