高 娜，梁 平，單 彬，高亞乾，尹金妥，馮 銳

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

近年來(lái)，惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年全國(guó)惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)為457 萬(wàn)例，死亡300 萬(wàn)例，嚴(yán)重威脅人類健康［1］。惡性腫瘤的傳統(tǒng)治療方法有手術(shù)治療、放射治療（簡(jiǎn)稱放療）、化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）等，但整體療效欠佳，患者的總生存率仍有待提高。免疫治療作為腫瘤患者護(hù)理和腫瘤學(xué)臨床研究的前沿，已廣泛應(yīng)用于臨床。腫瘤免疫治療針對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞中的抗原，通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體自身的免疫力，激活自身免疫細(xì)胞，并通過(guò)免疫反應(yīng)的協(xié)同作用殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)不影響正常細(xì)胞。與化療、靶向治療藥物的作用機(jī)制有所不同，免疫治療作用的對(duì)象是免疫系統(tǒng)，而非直接針對(duì)腫瘤本身。根據(jù)免疫機(jī)制的不同，腫瘤免疫療法可分為被動(dòng)免疫療法、主動(dòng)免疫療法和混合免疫療法［2］。被動(dòng)免疫療法是指向機(jī)體輸入外來(lái)免疫效應(yīng)物質(zhì)對(duì)抗腫瘤，包括過(guò)繼細(xì)胞轉(zhuǎn)移、腫瘤靶向單克隆抗體、免疫細(xì)胞灌注等；主動(dòng)免疫療法是指向體內(nèi)輸入具有免疫原性的物質(zhì)，誘導(dǎo)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，包括腫瘤疫苗、免疫刺激細(xì)胞因子、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等；混合免疫療法是指主動(dòng)免疫療法聯(lián)合被動(dòng)免疫療法。先天性及適應(yīng)性免疫應(yīng)答能識(shí)別并清除體內(nèi)潛在的腫瘤細(xì)胞。隨著單一和聯(lián)合免疫治療藥物的不斷增多，腫瘤免疫治療用于多種類型惡性腫瘤的治療，尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實(shí)體瘤的臨床療效顯著［3］。腫瘤新生抗原為解決免疫治療存在的效率低、藥品不良反應(yīng)（ADR）等問(wèn)題指明了新的研究方向。新生抗原在過(guò)繼細(xì)胞療法、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、腫瘤疫苗等方面的研究為腫瘤免疫治療提供了新的思路［4］。腫瘤抗原可分為腫瘤相關(guān)抗原和新生抗原［5］，新生抗原是指由突變的體細(xì)胞基因編碼，經(jīng)轉(zhuǎn)錄和翻譯形成具有特異性氨基酸序列變異的抗原肽，經(jīng)抗原提呈細(xì)胞識(shí)別、加工，進(jìn)而被T淋巴細(xì)胞受體特異性結(jié)合，促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞增殖，分化為效應(yīng)T 淋巴細(xì)胞，從而引發(fā)抗腫瘤免疫反應(yīng)［6］。以新生抗原為基礎(chǔ)進(jìn)行腫瘤疫苗制備，可提高疫苗的有效性及安全性［7］，新生抗原疫苗可分為樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗、病毒載體疫苗、核酸疫苗、肽疫苗等［8-9］。為此，本研究中采用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)起至2022 年12 月的腫瘤免疫治療相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)將Wilm's tumor gene1（WT1）肽疫苗Galinpepimut-S（GPS）在腫瘤免疫治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 新生抗原及其腫瘤疫苗

新生抗原可激活T淋巴細(xì)胞CD4+和CD8+，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)，其在正常細(xì)胞中不表達(dá)，而在腫瘤細(xì)胞中呈高度表達(dá)，具有腫瘤特異性。新生抗原肽序列具有很強(qiáng)的免疫原性［10］，不經(jīng)胸腺陰性篩選而不同于體內(nèi)正常蛋白序列。新生抗原的異質(zhì)性影響著腫瘤患者的生存及預(yù)后，安全性高，毒副作用小，不會(huì)引發(fā)中樞耐受反應(yīng)［11-12］?；诖耍律乖殉蔀槊庖忒煼ㄖ械挠行О袠?biāo)［13-14］，開(kāi)發(fā)靶向新生抗原的腫瘤疫苗具有重要意義。制備新生抗原疫苗需檢測(cè)并獲得正常組織及腫瘤組織的多維度數(shù)據(jù)，通過(guò)預(yù)測(cè)算法得到最具免疫原性的抗原序列，體外制備抗原肽，在患者接種肽疫苗后監(jiān)測(cè)免疫應(yīng)答。肽疫苗具有穩(wěn)定性好、易合成、成本低［15］、毒副作用?。?6］等特點(diǎn)，不易誘發(fā)過(guò)敏或自身免疫反應(yīng)。由于肽疫苗具有較低的免疫原性，且易通過(guò)酶促反應(yīng)被降解，可將肽疫苗與其他免疫療法（如免疫檢查點(diǎn)阻滯劑等）相結(jié)合以增強(qiáng)肽疫苗的免疫原性，誘導(dǎo)更強(qiáng)的抗腫瘤反應(yīng)。

2 WT1 肽疫苗GPS

2.1 WT1

WT1 是從Wilms 瘤細(xì)胞中分離出來(lái)的一種含鋅指狀多肽致癌基因，定位于11p13，有10個(gè)外顯子，全長(zhǎng)約50 kb，轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物長(zhǎng)約3 kb，編碼一個(gè)具有抑制和激活雙重功能且相對(duì)分子質(zhì)量約為（52～54）×103的轉(zhuǎn)錄調(diào)控蛋白。WT1 是最早發(fā)現(xiàn)與腫瘤發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的基因，在實(shí)體瘤的生長(zhǎng)中起了癌基因的作用，WT1 抗原在75%間皮瘤和93%卵巢漿液性癌等多種惡性腫瘤中呈高表達(dá)，提示W(wǎng)T1 抗原可作為新的惡性腫瘤抗原［17］。2009年，WT1抗原被美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）列為腫瘤免疫治療的首要靶標(biāo)。WT1抗原在多數(shù)正常組織中未發(fā)現(xiàn)，但在約20種腫瘤中過(guò)度表達(dá)，故有望成為新的免疫療法，廣泛用于不同的血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實(shí)體瘤。

2.2 GPS

GPS 是一種靶向WT1 蛋白的腫瘤疫苗，能激發(fā)自身免疫系統(tǒng)對(duì)WT1產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)。GPS包含一組免疫原性肽，由4 條多肽鏈構(gòu)成，抗原表位多達(dá)25 個(gè)，2 條肽鏈對(duì)表達(dá)WT1 的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生特異的T 淋巴細(xì)胞CD4+和CD8+反應(yīng)，促使免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗腫瘤作用。GPS 疫苗誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答具有識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞的潛力，并能產(chǎn)生免疫記憶反應(yīng)，清除緩解期體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞，且具有加強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)察作用。GPS 有單一療法和聯(lián)合療法，與其他療法相結(jié)合，可作為單藥用于完全緩解或低腫瘤負(fù)荷患者以延遲/阻止疾病復(fù)發(fā)，也可與程序性死亡受體1/程序性死亡配體1（PD-1/ PD-L1）抗體等其他抗腫瘤藥物聯(lián)用，提高治療效果。GPS 疫苗可廣泛用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤和多種實(shí)體瘤。2018 年7 月，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）授權(quán)GPS治療多發(fā)性骨髓瘤（MM）的快速通道。2022年4月5日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）簽發(fā)GPS藥物臨床試驗(yàn)批準(zhǔn)通知書(shū)，目前正在開(kāi)展血液腫瘤患者的安全性和免疫原性的Ⅰ期臨床研究。

3 GPS 在腫瘤免疫治療中的應(yīng)用

3.1 卵巢癌（OC）

OC為常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，晚期OC患者總體預(yù)后較差，5 年生存率低于30%。復(fù)發(fā)/難治性晚期鉑耐藥OC患者往往需接受密集的化療，臨床獲益都不顯著。一項(xiàng)Ⅰ期/ Ⅱ期臨床研究中選取了17 例對(duì)標(biāo)準(zhǔn)鉑類耐藥、WT1 陽(yáng)性的復(fù)發(fā)/難治性晚期OC 患者，比較GPS+帕博利珠單抗聯(lián)合治療（聯(lián)合組）和PD-1 抑制劑單獨(dú)治療（單獨(dú)組）的安全性和療效［18］。聯(lián)合組予GPS 皮下注射（每3周2次）后，加用帕博利珠單抗200 mg，每3周1次，共4 個(gè)周期。帕博利珠單抗非配對(duì)治療1 次后，予GPS每3 周1 次，共6 個(gè)周期。間隔12 周后，帕博利珠單抗非配對(duì)治療3 次后，予GPS 每12 周1 次，共4 個(gè)周期。結(jié)果顯示，聯(lián)合組中位隨訪14.4 個(gè)月時(shí)疾病控制率（DCR）為50.1%，中位總生存期（OS）為18.4個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為12 周；單獨(dú)組DCR 為37.2%，中位OS 為13.8 個(gè)月，PFS 為8 周。此外，還發(fā)現(xiàn)GPS+帕博利珠單抗組合療法對(duì)PD-L1 陽(yáng)性患者［陽(yáng)性分?jǐn)?shù)（CPS）評(píng)分不低于1 分］效果顯著，中位OS 為18.4 個(gè)月，中位PFS為3.8個(gè)月；CPS評(píng)分低于1分患者的中位OS僅為3.2個(gè)月，中位PFS 為1.9 個(gè)月。聯(lián)合組和單獨(dú)組的安全性相當(dāng)，GPS 注射部位的局部ADR 可迅速消退。結(jié)果表明，GPS +帕博利珠單抗組合療法可很好地控制疾病，顯著延長(zhǎng)晚期耐藥OC 患者的生存期，提高總生存率，在活動(dòng)性疾病狀態(tài)下可阻止/減緩疾病的進(jìn)展，且無(wú)明顯毒副作用。GPS與免疫檢查點(diǎn)抑制劑的組合可能既適用于活動(dòng)性疾病，也適用于挽救性治療后微小殘留病變的維持治療，但有待進(jìn)一步研究。GPS 有望成為抗PD-1療法的重要補(bǔ)充，用于WT1 陽(yáng)性O(shè)C 患者的治療，為晚期難治性O(shè)C的免疫療法提供了新的方向。

3.2 惡性胸膜間皮瘤（MPM）

MPM 為罕見(jiàn)的胸部惡性腫瘤，發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不特異，多數(shù)患者診斷時(shí)已處于晚期。晚期MPM治療手段有限、預(yù)后差，故尋找新的MPM 治療手段十分必要。一項(xiàng)關(guān)于GPS 和納武利尤單抗聯(lián)合療法的Ⅰ期臨床研究中，納入4 例接受一線至三線標(biāo)準(zhǔn)療法后病情復(fù)發(fā)/難治性患者，觀察組給予GPS+納武利尤單抗聯(lián)合治療，對(duì)照組給予培美曲塞化療［19］。結(jié)果顯示，GPS 治療1 個(gè)月后，觀察組的OS為35.4周，對(duì)照組的OS為28周；觀察組的PFS 至少為10 周，而原發(fā)難治性MPM 患者的PFS 超過(guò)8 周都被認(rèn)為有臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均有MPM 上皮樣變異，GPS 有適當(dāng)?shù)拿庖咴?，治? 個(gè)月后即出現(xiàn)WT1 抗原特異性CD4+T 淋巴細(xì)胞反應(yīng)。但該試驗(yàn)入組患者較少，有待更多的入組患者和更成熟的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 急性髓系白血病（AML）

AML 為成年人最常見(jiàn)的急性白血病，治療方案以誘導(dǎo)化療為主，以期獲得完全緩解（CR），約70% 的CR患者復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性白血病，最終死亡。因此，緩解后鞏固強(qiáng)化治療在AML 的后續(xù)治療中十分重要，免疫療法已被認(rèn)為是AML患者的有效治療方法。一項(xiàng)Ⅱ期開(kāi)放性臨床研究中，納入22 例首次完全緩解（CR1）WT1 陽(yáng)性的成人AML 患者，評(píng)估GPS 疫苗的安全性和有效性［20］?；颊哂?0 周內(nèi)接種6 次GPS，如仍處于CR1狀態(tài)，再每月接種6 次GPS。其中，14 例（63.64%）接種GPS 不少于6 次，9 例（40.91%）接種全部12 劑GPS 疫苗。結(jié)果從CR1 開(kāi)始，患者中位無(wú)病生存期（DFS）為16.9 個(gè)月，預(yù)估OS 不短于67.6 個(gè)月。首次接種GPS 時(shí)的中位無(wú)事件生存期（EFS）為9.4個(gè)月，6個(gè)月和9個(gè)月后出現(xiàn)EFS 的概率分別為64%和54%，出現(xiàn)OS 的概率分別為100%和77%。9 例年齡低于60 歲的患者均未達(dá)到中位DFS 和OS；13 例年齡不低于60 歲的患者從CR1開(kāi)始中位DFS為10.8個(gè)月，從診斷時(shí)中位OS為35.8個(gè)月。第1 次GPS 治療開(kāi)始后，年齡不低于60 歲患者的中位EFS 和OS 分別為7.8 個(gè)月和30.2 個(gè)月。GPS 治療3 年后，實(shí)際OS率為47.4%，達(dá)到了預(yù)定的終點(diǎn)（不低于3年時(shí)）的實(shí)際OS 率（34%）?？梢?jiàn)，GPS 療法優(yōu)于常規(guī)緩解后療法，表明GPS 療法對(duì)AML-CR1 患者具有臨床潛力［21］。GPS 疫苗總體安全性、耐受性良好，局部ADR 為注射部位反應(yīng)（46%）、疲勞（32%）、皮膚硬化（32%）和注射部位瘙癢（27%），對(duì)癥支持性護(hù)理后緩解，未發(fā)生嚴(yán)重的肝、腎功能不全或感染性并發(fā)癥，以及全身過(guò)敏反應(yīng)。2 例患者因可能的超敏反應(yīng)而中斷了治療，其中1例出現(xiàn)2次斑丘疹（1級(jí)ADR），第2次接種GPS后出現(xiàn)1 次潮紅（3 級(jí)ADR）時(shí)停止了后續(xù)GPS 接種；1 例出現(xiàn)骨痛、呼吸困難、潮紅和非心臟性胸痛（3 級(jí)ADR），第4劑GPS接種后經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解。

一項(xiàng)Ⅰ期/Ⅱ期臨床研究采用GPS治療處于第2次完全緩解（CR2）的AML 患者，中位隨訪30.8個(gè)月，接受GPS 治療的AML-CR2 患者的中位OS 為21.0 個(gè)月，而接受最佳標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理患者的中位OS 僅為5.4 個(gè)月［22］。整個(gè)治療過(guò)程中，GPS 均顯示出良好的耐受性，可改善AML-CR2 患者的預(yù)后，在維持治療中具有很大的潛力。已有試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，GPS 免疫療法對(duì)達(dá)到CR 的AML 患者有積極療效，目前正在開(kāi)展GPS 在AML 患者中的國(guó)際多中心、隨機(jī)、對(duì)照Ⅲ期臨床研究。

3.4 MM

MM 為骨髓漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，可導(dǎo)致免疫力低下伴多臟器損傷，為血液系統(tǒng)第二大常見(jiàn)惡性腫瘤［23］。高危MM 患者OS不足3年，故需尋找新的治療方法以提高患者的生存期、改善預(yù)后［24-27］。一項(xiàng)GPS 治療高危MM 的Ⅰ期/Ⅱ期臨床研究中納入16例患者，自體造血干細(xì)胞移植3 個(gè)月后給予來(lái)那度胺維持治療［28］。干細(xì)胞移植2 周后，接受首劑GPS 免疫治療，每2周1劑，共6劑；加強(qiáng)劑量維持每4周1劑，共6劑。結(jié)果患者的中位PFS為23.6個(gè)月，高于既往研究的12個(gè)月；中位隨訪18 個(gè)月，OS 率和PFS 率分別為88%和62%；未觀察到明顯的全身ADR，僅在注射部位出現(xiàn)局部結(jié)節(jié)，2～6 周消退。結(jié)果表明，自體造血干細(xì)胞移植后予新型WT1 靶向肽免疫治療劑GPS 顯示良好的安全性及耐受性，顯著提高了患者的中位PFS，有望成為MM 患者最佳的移植后綜合免疫治療方法。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究結(jié)果顯示，GPS 在OC，MPM，AML，MM 中顯示出較好的療效，GPS主要作為維持治療為患者提供總體生存獲益，可使免疫系統(tǒng)靶向復(fù)發(fā)殘留的腫瘤細(xì)胞并摧毀，患者緩解期更長(zhǎng)，并期待轉(zhuǎn)化為更長(zhǎng)的OS。GPS 耐受性良好，僅有輕度至中度的ADR，如注射部位反應(yīng)、皮膚硬結(jié)和瘙癢，對(duì)癥治療均可緩解。在解釋治療效果時(shí)，應(yīng)注意以下3項(xiàng)。1）若研究組相對(duì)異質(zhì)，可能會(huì)影響結(jié)果；2）入組患者可能代表了最佳免疫應(yīng)答的患者；3）某些患者可能沒(méi)有出現(xiàn)免疫應(yīng)答，但仍表現(xiàn)良好，受檢測(cè)技術(shù)的局限性，陰性結(jié)果是否為假陰性未知。盡管存在潛在的混雜因素，但研究達(dá)到了預(yù)先設(shè)定的生存期評(píng)價(jià)目標(biāo)，證明了該疫苗在未來(lái)臨床研究中的合理性。大部分研究中納入患者數(shù)量相對(duì)較少，但可對(duì)療效潛力進(jìn)行臨床觀察，觀察結(jié)果足以證明可在更大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)背景下進(jìn)行進(jìn)一步研究，有望獲得更多數(shù)據(jù)用于WT1陽(yáng)性率高的實(shí)體瘤。

GPS 與免疫檢查點(diǎn)抑制劑間的藥效動(dòng)力學(xué)和免疫生物學(xué)具有協(xié)同作用。免疫檢查點(diǎn)抑制劑可減輕腫瘤微環(huán)境的負(fù)面影響，使患者自身免疫系統(tǒng)通過(guò)GPS 靶向WT1 抗原特異性致敏，侵入并破壞腫瘤細(xì)胞。GPS 可提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)PD-L1 陽(yáng)性和WT1 陽(yáng)性表達(dá)的腫瘤患者的療效，同時(shí)顯示較少的不良事件，提示患者可能受益于將GPS 加入免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合治療方案。GPS 與帕博利珠單抗/納武利尤單抗的聯(lián)合療法表現(xiàn)出了積極的療效數(shù)據(jù)，DCR率、OS率等數(shù)據(jù)都支持此觀點(diǎn)，其安全性與單用帕博利珠單抗/納武利尤單抗相似，ADR 多為注射部位的局部反應(yīng)，這也與GPS的臨床觀察一致。聯(lián)合療法可調(diào)節(jié)敵對(duì)的腫瘤微環(huán)境，GPS 會(huì)增加抗原特異性效應(yīng)T 淋巴細(xì)胞，并引導(dǎo)其將免疫反應(yīng)集中在特定的表位上，以獲得最佳的T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)。新生抗原腫瘤疫苗與其他免疫療法相結(jié)合，可解決T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)活性低的問(wèn)題，克服腫瘤微環(huán)境的免疫抑制，是未來(lái)治療腫瘤的重要方向［29-31］。

綜上所述，以GPS 為代表的腫瘤疫苗安全性高，能有效誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)等，GPS有望成為WT1陽(yáng)性腫瘤患者的重要補(bǔ)充療法。GPS新生抗原疫苗可引起CD4+和CD8+T 淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答，以抗擊腫瘤，但抗腫瘤機(jī)制及CD4+T 淋巴細(xì)胞表位與免疫應(yīng)答間的關(guān)系尚不清楚。新生抗原疫苗的發(fā)展面臨著如何克服腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸，如何解決腫瘤對(duì)免疫療法固有的低反應(yīng)率等問(wèn)題，需進(jìn)一步研究。腫瘤新生抗原疫苗的制備成本高、耗時(shí)長(zhǎng)，成本低、效率高、副作用小的疫苗是研究的難點(diǎn)。但仍有越來(lái)越多的新生抗原疫苗研制成功并應(yīng)用于臨床，靶向新生抗原的腫瘤疫苗會(huì)為惡性腫瘤的免疫治療帶來(lái)新的突破。