劉平 吳凱 趙生文

“奪汗者無血,奪血者無汗”本是汗血關(guān)系的一種生理性認(rèn)識(shí),但后之醫(yī)家在臨證分析中多以“津血同源”立足,在血證的臨床診療中更是將汗法棄而為禁,甚至逐漸貫徹為臨床醫(yī)教內(nèi)容的準(zhǔn)繩教條。依循于此,常將血證部分真實(shí)病機(jī)與治療精粹湮沒,尤其在一些特殊案例診療時(shí)常顯捉襟見肘,明清醫(yī)家如趙獻(xiàn)可、王清任、唐容川等在其臨床總結(jié)中,對(duì)血證禁汗的傳統(tǒng)觀點(diǎn)進(jìn)行回顧反思,在臨床辨證論治的基礎(chǔ)上巧妙運(yùn)用汗法在部分出血頑疾獲愈上起到關(guān)鍵作用,并具體從病機(jī)癥候?qū)W角度闡釋了血證證型分化后的汗法應(yīng)用范圍與方式,近年來屢有諸如運(yùn)用風(fēng)藥取汗治療血液病的報(bào)道及研究。筆者以古籍及臨床體悟梳理汗法之于血證病機(jī)學(xué)原理,從血證的禁汗緣由、危癥運(yùn)用、汗法機(jī)理、方藥視角等方面分析架構(gòu)血證下的汗法運(yùn)用的合理性及理論基礎(chǔ)。

汗法作為八法之首,是通過開泄肌腠來驅(qū)除表邪的治則。汗法由來已久,屢經(jīng)發(fā)揮,漸成影響深遠(yuǎn)、內(nèi)容詳實(shí)、系統(tǒng)完整的治法,在臨床實(shí)踐中運(yùn)用于諸多疾病。早期典籍里,汗法在血證中運(yùn)用并非罕見,至宋元后漸擯棄不顯,經(jīng)明清兩代重新審視,時(shí)至院校再為醫(yī)戒,這一現(xiàn)象值得留意。綜上,對(duì)血證的治法討論是立論病機(jī)還是立論病證,加之病證與病機(jī)視角的應(yīng)用則是本文探討的重點(diǎn)。

1 血證禁用汗法的立論緣由

1.1 津—血—汗關(guān)系下血證禁汗的機(jī)理再探

《靈樞·癰疽》述:“中焦出氣如露,上注溪谷而孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血?！北砻鹘蜓膩碓淳鶠樗染?在其生成代謝過程中具有一定的相似性,一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化相互為用;《素問·評(píng)熱病論篇》亦載:“人之所以汗出者,皆生于谷,谷生于精?！奔啊鹅`樞·決氣》“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂精”,表明汗是在精微物質(zhì)的基礎(chǔ)上所生成的溝通津—血關(guān)系的重要媒介,津—血—汗是人體生理陰液在三個(gè)不同位置上的物質(zhì)表達(dá)形式。在陰分內(nèi)位為血,陰分外位為津,陽分外位為汗,三者相類維持著身體物質(zhì)循環(huán)的動(dòng)態(tài)平衡。在生理關(guān)系上,此三者存在同源類性,且在內(nèi)外位置上具有相互聯(lián)系和相互影響的機(jī)制。依據(jù)此理論,作用于外位之汗的干預(yù),對(duì)于血證疾患的具體趨向變化,仍需依循具體情況分析,故基于討論“汗血”“津汗”關(guān)系的禁汗論斷稍顯勉強(qiáng),后世以此為論以成血證禁汗由“一病之機(jī)”到“癥病之律”模糊替換。津—血—汗三者的關(guān)系,在一定程度上為汗法治療血證的可能性提供理論基礎(chǔ)。

1.2 血證禁汗條文枚舉及病機(jī)分析

查及原文,經(jīng)方體系中對(duì)于血證禁汗的立論僅僅針對(duì)于特殊病機(jī)下的特定人群,而并非以偏概全的籠統(tǒng)禁論。經(jīng)方體系中關(guān)于血證禁汗的原因主要著重于汗可動(dòng)氣、汗可引熱、汗可耗液三方面所致津液及陰陽氣機(jī)平衡的破壞[1],但在經(jīng)方臨床中,對(duì)于同類病癥的差異化病機(jī)下,如風(fēng)客肺郁致衄以麻黃解之;虛寒氣逆之吐血,以桂枝、生姜溫而鎮(zhèn)之;癥瘕引起的宮血不止,屬陽氣內(nèi)結(jié)陰分致瘀,常用風(fēng)藥如羌活、白芷、藁本、桂枝散之[2]?？梢姛o論是闡理經(jīng)典的表達(dá),還是方書的一些特殊人群禁汗案例(見表1),不足以完整支持對(duì)個(gè)體病或類病取汗與否的定性;未對(duì)涉入病機(jī)個(gè)體進(jìn)行具體分析,轉(zhuǎn)而直接關(guān)聯(lián)藥與病的簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)關(guān)系,是有悖于辨證論治精神的。

表1 特殊人群禁汗條文枚舉

故《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》等關(guān)于血證禁汗本是針對(duì)單一特定病機(jī)的禁忌,后漸混淆概念,將“一病之機(jī)”混淆過渡到“癥病之律”,在一定程度上淡化了辨證論治和復(fù)雜病機(jī)下血證的病理表達(dá)。

2 血證危癥運(yùn)用汗法的枚舉

《靈樞·熱病》專論熱病的癥候、診斷及治療等,提出了在熱病治療中以針刺泄氣(熱)于外,調(diào)達(dá)于經(jīng)的治法思路。但同時(shí)論述熱病亦有九不刺,其中便有宜汗法不宜刺之血證,五曰:“汗不出,嘔下血者,死?！眹I則上部氣機(jī)上逆,不得下行;下血?jiǎng)t下部邪氣乘下,中部受損無以統(tǒng)血;兩者并有之,則氣機(jī)升降失常,當(dāng)降不降,當(dāng)升不升,邪氣干擾內(nèi)氣以呈危象,此用汗法驅(qū)淺位邪氣,升中陽而降陰氣,亦有回陽之效。蔣元茂[3]以大青龍湯治崩漏案,在按語里專引此句以示基于上下氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)關(guān)系對(duì)出血重證的截?cái)嗵幚?。又云七?“咳而衄,汗不出,出不至足者死。”咳而衄為邪犯衛(wèi)表,氣機(jī)上逆表現(xiàn)時(shí),如嚏、咳等機(jī)械摩擦,可傷及血絡(luò)而呈衄狀,此時(shí)刺穴泄氣反致邪氣內(nèi)陷,汗法驅(qū)外邪以正肺衛(wèi)氣機(jī),病發(fā)危機(jī)之狀,若汗不至足即汗不徹,邪氣不出則入營血分,或?yàn)槲ＷC。

3 汗法治血的機(jī)理探討

3.1 外感實(shí)證,發(fā)汗止血

《醫(yī)宗金鑒》載:“太陽病,凡從外解,惟汗與衄二者而已。傷寒脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之。”人受外寒,顯麻黃湯主證,不以汗解,血為陰類,雖陽熱上沖官竅,迫血外出而發(fā)衄血,此時(shí)血證邪熱欲出,氣上郁(風(fēng)寒外束)未解,仍可以麻黃湯發(fā)散外寒,一解外郁[4]。陳修園注:“傷寒脈浮緊不發(fā)汗因致衄者,其衄點(diǎn)滴不成流,雖衄而表邪未解,仍以麻黃湯主之,俾玄府通,衄乃止,不得以衄家不可發(fā)汗為辭?！标愋迗@明確指出了此類情況“不得以衄家不可發(fā)汗為辭”,還對(duì)此種類型的衄血特點(diǎn)(點(diǎn)滴不成流)做了說明。重慶醫(yī)生毛得宏多次發(fā)文論述此類鼻衄伴外感者,必以發(fā)汗驅(qū)邪,視邪氣內(nèi)閉之程度,予以麻黃、桂枝、荊芥等發(fā)其汗,再輔以補(bǔ)益之劑處理[5]。申澤忠[6]提出“奪汗者奪其毒,奪血者是奪汗之源”之論,認(rèn)為治血用發(fā)汗法,使毒熱散,血自安;故在臨床遇鼻衄咳血、便血、子宮出血等皆配以汗法俱有奇效。而申認(rèn)為亦可以血治汗,常見刮痧一法應(yīng)用普遍,正是以血治汗的佐證。

3.2 外感虛證,升陽止血

唐容川于《血證論》中述:“血家最忌感冒,以陰血受傷,不可發(fā)汗故也。然血家又易感冒,以人身衛(wèi)外之氣生于太陽膀胱,而散布于肺,血家肺陰不足,壯火食氣,不能散達(dá)于外,故胃氣虛索,易召外邪,偶有感冒,即為頭痛、寒熱、身痛等證?！碧迫荽c(diǎn)明血家外感的原因根于陰血不足,胃氣虛弱,無力鼓動(dòng)內(nèi)氣排出外寒,處以麻黃人參芍藥湯治[7]。全方著眼于散太陽補(bǔ)太陰,合仲景小建中湯、麻黃湯之功,成后世治血證外感之典范。值得關(guān)注的是現(xiàn)代經(jīng)方研究中,從藥證思維和病機(jī)本位思想新解麻黃人參芍藥湯,以太陽風(fēng)藥為升舉太陰陰氣的關(guān)鍵,認(rèn)為風(fēng)藥溝通內(nèi)位氣血與營衛(wèi)之氣,是陽分樞機(jī)藥,在里可去陰邪,在上可升陽,通陰氣,實(shí)津液。唐榮川在《血證論》中言:“蓋必知血家忌汗,然后可商取汗之法?！笨芍诳b密的辨證論治基礎(chǔ)下血家亦為汗治[8]。

3.3 中焦虛衰,燥濁止血

李杲也在其《蘭室秘藏》中記載治療經(jīng)漏不止者,留有升陽除濕湯配伍防風(fēng)、荊芥、羌活、藁本等發(fā)散之藥;升陽除濕湯為脾虛濕盛所設(shè),中焦虛損無力統(tǒng)血,血溢脈外,加之濕邪流注,攜離經(jīng)之血下流無度,病發(fā)崩漏之狀[9]。唐榮川言:“病血者,未嘗不病水,病水者,未嘗不病血?！毖　⑺〕Ｏ嗷ダ奂?而致水血同病。血水為陰類,同氣相親,在發(fā)病基礎(chǔ)上具有一定的關(guān)聯(lián)性和層次性。本方以黃芪、升麻上升脾氣,但升陽藥物甚少,多以獨(dú)活、蒼術(shù)等燥濕運(yùn)脾,輔以發(fā)散之物下除濕濁,再防風(fēng)本有上升脾胃之功,起引經(jīng)之用,使脾胃之濕濁盡除。全方雖升陽藥物甚少,但以中下焦分治濕邪,脾氣自升。發(fā)散藥物多為溫性,溫可燥濕,或從內(nèi)小便而解,或從外汗出而解,然此病本脾胃虛損,無力散邪氣,多為無汗或少汗?fàn)?故而在臨床上汗出而解者并不常見,但亦不失為汗法在血證疾病治療的衍生。

3.4 浮陽無根,發(fā)越止血

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》述:“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,吐膿血,泄利不止,麻黃升麻湯主之?！贝瞬橥飧泻笃?正氣虧虛,妄投下法,陽邪內(nèi)陷,無力振奮以驅(qū)邪氣,已成陽邪郁閉,故發(fā)厥逆之癥;又厥陰經(jīng)循咽喉,貫膈注肺,邪擾血絡(luò),而發(fā)咽喉不利吐血之癥。張仲景書常汗出而愈,邪郁而作,邪出而愈。此方發(fā)浮越陽氣,上資肺陰,下緩脾寒,寒溫并用,充中焦氣血以托邪外出;陽邪浮越于上,借麻黃桂枝外散,以避郁閉膿成。浮陽得散,再投以門冬、葳蕤之品以資陰液,平衡陰陽,孫思邈之“千金葳蕤湯”配伍思想與此方亦有類似,在今臨床中治療肺咽齒喉疾病引起的唾血、咳血等應(yīng)用較多。

3.5 真陽極衰,補(bǔ)陽止血

趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中述:“六淫中雖俱能病血。其中獨(dú)寒氣致病者居多,……俱易以感寒……經(jīng)中之水與血,一得寒氣,皆凝滯而不行?！壁w獻(xiàn)可從病因?qū)W明確表達(dá),寒氣乃致血證大病機(jī)下的首要病因,汗法又為解寒的首選治法,故從治法和病因?qū)W上論汗法在血證疾患中具有重要的意義。趙獻(xiàn)可記:曾治一貧者冬時(shí)衣衫單薄,居大室中,飽飲嚴(yán)寒,上逆血出于口。意陽虛者太陽傷寒證當(dāng)汗不汗,遂成嘔血,與麻黃湯發(fā)汗遂愈。此病者寒冬單衣居于陋室,陽氣內(nèi)耗,表陽重虛,外受風(fēng)寒侵襲,體虛無力驅(qū)外來之邪,陽虛而里熱無以外展,邪熱叢生妄動(dòng);再者機(jī)體無力以制氣行,氣機(jī)肆逆上行,攜血而上出于口以成嘔血。汗法以動(dòng)陽氣,復(fù)深淺位置上氣機(jī)升降之律,調(diào)動(dòng)深位陽氣升至上部以實(shí)表陽,破風(fēng)寒閉阻,以釋內(nèi)熱。此以汗劑調(diào)里陽以補(bǔ)虛陽,實(shí)為急癥及考慮患者經(jīng)濟(jì)之最好選擇,后世固然有再造散等補(bǔ)陽解表之流,但在此病機(jī)表達(dá)下以汗法補(bǔ)陽治血是血證治法的又一亮點(diǎn)。需注意的是此病機(jī)下后續(xù)治療必須處方以補(bǔ)津液固陽氣以絕亡津及虛陽妄動(dòng)之象。劉東漢等[10]曾以知柏地黃湯加用補(bǔ)陽益氣之品治療血汗一病,屢有奇效。

3.6 方藥視角下的汗法運(yùn)用

除開從辨證思路與治法變通的角度,一般傳統(tǒng)意義的取汗藥,或汗法中常使用的風(fēng)藥藥物及方劑本身就具有止血功效,如孟詵《食療本草》中謂“蔥白”止衄血,《本草綱目》中載治“婦人妊娠溺血”。如白芷在《神農(nóng)本草經(jīng)》里載“主女人漏下”,《藥性論》里謂“主女人血崩”;一味防風(fēng)在《校注夫人良方》中為“獨(dú)圣散”方,“肝經(jīng)有風(fēng),血崩不止”。蘇葉在南宋《履巉巖本草》中載能“止金創(chuàng)出血”如此類等[11]。胡紅林等[12]在其研究中將我們認(rèn)為能取汗的發(fā)散風(fēng)藥進(jìn)行現(xiàn)代藥理學(xué)分析,認(rèn)為除開炮制因素外,本身就具有一定的直接止血作用,提出假說可能是抑制誘導(dǎo)型一氧化氮合酶基因的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)的。在其研究中進(jìn)一步提出細(xì)辛、羌活等發(fā)散止血的作用應(yīng)與其發(fā)散外邪有緊密聯(lián)系,可以佐證本文所提汗法止血的機(jī)理,亦合葉天士之“治風(fēng)先治血”之論。

4 王清任之論血化即汗之誤

王清任為清朝醫(yī)家,因常疑古人所論,實(shí)操解剖,自繪臟腑圖畫,還原人體解剖學(xué)的原貌,提出多個(gè)新奇而不叛道之論點(diǎn),引人深思。時(shí)人曰:汗在皮膚是血,發(fā)于皮膚外是汗,言汗即血化。王清任從解剖所得的生理結(jié)構(gòu)角度論述:氣血為兩個(gè)不同生理管道運(yùn)輸,氣管溝通皮膚,在表有孔竅以排泄有形汗液;血管溝通皮膚,在表無孔竅無法直接與外相通。故病在血者必借氣之通道以驅(qū)病邪,血證相關(guān)疾患可借汗孔在表而發(fā)泄邪氣。王清任兼引外科疾病舉例:氣管發(fā)毒者,如生瘡破膿,每日流膿水,而皮膚不紅;血管發(fā)毒者,瘟毒發(fā)斑、小兒出痘等,色雖紅而不流液。外科病種在肌腠層次上的不同外現(xiàn)形式輔助說明血汗兩者在生理層面上運(yùn)輸、排泄的差異。王清任以解剖結(jié)構(gòu)和功能運(yùn)用立論,論述血汗的循環(huán)代謝,證明血汗并未為直接轉(zhuǎn)換而來的,故而在一定程度上否定了津血同源的直接性聯(lián)系,為血證者使用汗法提供一定的理論基礎(chǔ)。

5 分析和思考

汗法非血證疾患正解一論,由來已久,后世醫(yī)者以津血同源為理論基礎(chǔ)模糊概念,偷換病機(jī),以成血證禁汗之訓(xùn);筆者以津—血—汗關(guān)系立論,厘清三者異同生成關(guān)系,總結(jié)發(fā)汗止血、升陽止血、燥濁止血、發(fā)越止血、補(bǔ)陽止血等治法在特定病機(jī)下和臨床實(shí)踐和理論支持,汗法在上述治法中或?yàn)橹鲃t或?yàn)檩o治或?yàn)椴⌒巴獬鲂问?均在血證生理病理過程中扮演重要角色,以全汗法在血證諸多病機(jī)下的特殊運(yùn)用,豐富血證病機(jī)原貌。

血證的汗法運(yùn)用當(dāng)為醫(yī)家所熟知重視,特別是在常規(guī)治法治療無效或療效不顯時(shí),可在謹(jǐn)守病機(jī)的前提下運(yùn)用汗法或取風(fēng)藥思路?？墒詹灰庵АＱC汗法運(yùn)用的討論和分析進(jìn)一步還原血證在病機(jī)病位和藥證思維下的病理生理原貌,一定程度上裨益于臨床與學(xué)術(shù)研究。