宋劍楠 王久林 徐壽勇 張世革 邱鎮(zhèn)

腎囊腫為腎小管擴(kuò)張形成的腎囊性占位,其發(fā)生率約為5%,與年齡呈正相關(guān)[1]。腎盂旁囊腫為腎囊腫病變中位置較為特殊的一型,囊腫臨近腎盂,體積較大時(shí)可壓迫腎集合系統(tǒng),造成腎盂腎盞擴(kuò)張,病人可出現(xiàn)患側(cè)腰痛、血尿、腎性高血壓、腎結(jié)石形成等癥狀或并發(fā)癥[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及,腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)已經(jīng)成為腎囊腫的主要治療術(shù)式[3-4]。但腎盂旁囊腫因解剖位置較深,經(jīng)皮穿刺或腹腔鏡手術(shù)難度較大,損傷臨近臟器或腎實(shí)質(zhì)、血管的發(fā)生率較高。從2017年開始,我院針對(duì)65歲以上老年病人采用超聲輔助輸尿管軟鏡下開窗法治療腎盂旁囊腫,同時(shí)和腹腔鏡腎孟旁囊腫去頂減壓術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2017年2月至2022年2月期間收治的老年腎盂旁囊腫病人共51例,據(jù)病人自愿選取治療方案分為試驗(yàn)組(輸尿管軟鏡組)25例和對(duì)照組(腹腔鏡組)26例。其中試驗(yàn)組男15例,女10例,年齡65～81 歲, 平均(72.8±4.2)歲;對(duì)照組男18例,女8例,年齡68～79歲, 平均(70.3±3.4)歲。所有病人均采用B超、CT尿路造影(CTU)檢查明確為單純性腎盂旁囊腫,已經(jīng)壓迫腎盂導(dǎo)致腎積水,同時(shí)CTU均對(duì)圖像進(jìn)行3D成像,充分了解囊腫和腎盂的解剖關(guān)系,本組囊腫直徑為4.5～7.0 cm,平均(5.92±1.64)cm。

1.2 治療方法 試驗(yàn)組治療過程分為兩步:(1)病人行局部麻醉下膀胱鏡患側(cè)雙J管置入擴(kuò)張輸尿管管腔。(2)置管2周后,全身麻醉下在輸尿管鞘內(nèi)置入輸尿管軟鏡(WOLF,F8.5),上行至腎盂,術(shù)中B超引導(dǎo)下至囊腫與腎盂臨近部位,一般該處腎盂黏膜為淡藍(lán)色,經(jīng)超聲確認(rèn)后用鈥激光于預(yù)定位置切開腎盂黏膜,逐層打開黏膜下組織和囊壁,進(jìn)入囊腔確認(rèn)。再將開窗擴(kuò)大為約1.0～1.5 cm的孔洞并檢查有無黏膜出血,保留導(dǎo)絲在囊腔內(nèi)后退出軟鏡,更換硬鏡,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下確認(rèn)在囊腔內(nèi)置入F4.7雙J管后手術(shù)結(jié)束。

對(duì)照組接受后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)治療。病人采用全身麻醉,取健側(cè)斜臥位,采用針穿刺至后腹腔, 建立氣腹后經(jīng)3個(gè)操作孔進(jìn)行操作,在腎竇部位將腎周筋膜及脂肪囊打開, 有效實(shí)現(xiàn)腎盂旁囊腫分離暴露。避免對(duì)病人的腎血管、腎盂產(chǎn)生損傷,隨后將囊壁提起,采用超聲刀將囊腫剪開, 將其中的囊腫壁盡量切除,放置引流管并關(guān)閉切口。2組病人均于術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT確認(rèn)效果。

1.3 研究指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、下床時(shí)間、疼痛評(píng)分(采用數(shù)字評(píng)定法)。

1.4 隨訪內(nèi)容 術(shù)后2、6、12個(gè)月時(shí)隨訪,于門診行上腹部CT平掃評(píng)估是否有囊腫復(fù)發(fā)及原病灶處殘留囊腫組織變化情況。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量及疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人臨床指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)后有8例出現(xiàn)發(fā)熱,最高為37.8 ℃,予以物理降溫后體溫逐漸恢復(fù)正常,該組病人在圍術(shù)期僅予以預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療。對(duì)照組有12例病人術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.3 ℃,有4例病人予以治療性應(yīng)用三代頭孢類抗生素,所有病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染。在術(shù)后2、6、12個(gè)月的隨訪中,對(duì)照組及試驗(yàn)組均未發(fā)現(xiàn)明顯囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

腎盂旁囊腫為腎囊腫較為少見的一類,但該型囊腫位置較為特殊,靠近腎竇部,易引起集合系統(tǒng)梗阻、感染、結(jié)石、血尿[5-7],所以體積較大的腎盂旁囊腫應(yīng)該考慮外科干預(yù)。以往臨床上常用的經(jīng)皮穿刺抽吸加硬化劑治療雖然風(fēng)險(xiǎn)較小,但該手術(shù)主要適合外生性囊腫,腎盂旁囊腫因位置靠近腎門,穿刺難度較大,即使有超聲引導(dǎo),穿刺路徑的選擇亦很困難,若強(qiáng)行穿刺可能會(huì)增加損傷腎血管、臨近腸管的概率,同時(shí),硬化劑誤入腎盂機(jī)會(huì)增加,其外滲至腹膜后易導(dǎo)致腎盂輸尿管附近炎癥、狹窄、膿腫形成等嚴(yán)重后果,且易復(fù)發(fā)[8-10]。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓雖然可以選擇經(jīng)腹或者常規(guī)腹膜后入路進(jìn)入直視下進(jìn)行操作,但因囊腫毗鄰腎盂及腎門血管,解剖囊腫和切除囊壁時(shí)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,醫(yī)師對(duì)該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長,需要較為豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),該手術(shù)方式的性價(jià)比對(duì)于腎盂旁囊腫病人明顯較低。

Basiri等[11]在2010年報(bào)道了其成功利用輸尿管軟鏡進(jìn)行腎盂旁囊腫開窗引流。輸尿管軟鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于通過人體自然腔道入路,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快。我科于2017年起開展輸尿管軟鏡下腎盂旁囊腫開窗減壓術(shù),手術(shù)效果較好。術(shù)前要進(jìn)行CTU掃描及3D成像,術(shù)者可以充分了解囊腫和腎盂、腎盞的位置關(guān)系,便于術(shù)中正確定位切開部位。我們認(rèn)為該術(shù)式需嚴(yán)格把握適應(yīng)證,對(duì)于囊腫外側(cè)緣距腎實(shí)質(zhì)外緣小于10 mm的,為防止可能出現(xiàn)的腎破裂、尿外滲的情況,建議采用腹腔鏡手術(shù)。

我們認(rèn)為該手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中超聲輔助,對(duì)助手的超聲應(yīng)用能力有較高要求。楊嗣星等[12]報(bào)道,在手術(shù)前可經(jīng)皮穿刺腎盂旁囊腫并注入亞甲藍(lán),便于術(shù)中對(duì)染色的囊腫進(jìn)行定位。但因囊腫位置較深,經(jīng)皮穿刺易傷及周圍臟器或腎臟本身,我們未采用術(shù)前注射亞甲藍(lán)定位,而是全程采用超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)定位。超聲在術(shù)中可實(shí)時(shí)監(jiān)控呈線性強(qiáng)回聲的輸尿管軟鏡位置,必要時(shí)可注入少量氣體確認(rèn),囊腫貼近腎盞時(shí),有時(shí)軟鏡下可見淡藍(lán)色半透明凸起的囊壁。確定囊壁位置后,避開有波動(dòng)的囊壁以避免損傷可能存在的血管,即可使用400μm鈥激光光纖直接切開目標(biāo)囊壁區(qū)域,鈥激光設(shè)定參數(shù)為1.5～2.5 J,頻率為24 Hz,開窗直徑先限制在1.0～1.5 cm。切開組織時(shí)通常需要分步切開腎盂黏膜、黏膜下組織和囊壁各層次,在確認(rèn)進(jìn)入囊腔后再在鏡下逐步擴(kuò)大開窗,避免一次過大開窗傷及周圍正常組織。定位過程中對(duì)預(yù)定開窗位置可以采用超聲探頭橫切、縱切兩個(gè)方向掃描軟鏡、腎盂、囊腫三者的位置以彌補(bǔ)無法進(jìn)行三維精確定位的缺點(diǎn)。在確定囊壁位置后,盡量靠視野內(nèi)囊壁下極開窗以便最大限度地引流囊液,同時(shí)在超聲輔助下注意開窗位置以及光纖與腎盂相對(duì)位置,避免在腎盂外側(cè)開窗造成集合系統(tǒng)漏尿。國內(nèi)文獻(xiàn)中一般開窗最大直徑為1.0～2.0 cm,但我們總結(jié)自身經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為開窗在1.0～1.5 cm即可,具有很好的安全性,過大容易導(dǎo)致集合系統(tǒng)漏尿,但過小容易造成囊腫閉合。進(jìn)行超聲引導(dǎo)的助手應(yīng)具備扎實(shí)的超聲專業(yè)能力,選擇囊壁與腎盂最薄處開窗。本研究中,試驗(yàn)組較對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短,術(shù)后疼痛評(píng)分較低。腹腔鏡手術(shù)一般需建立3～4個(gè)通道作為手術(shù)入路,而軟鏡開窗法則通過人體自然腔道進(jìn)行手術(shù),創(chuàng)傷明顯小于前者。腹部切口的存在可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn),皮膚屏障受到破壞亦容易造成術(shù)后感染,而軟鏡下開窗法術(shù)式減少了該類并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后4例病人有腰部輕度酸脹痛,3 d后上述癥狀均緩解,未有病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究術(shù)后1年隨訪未見囊腫復(fù)發(fā),但查閱相關(guān)文獻(xiàn),該類手術(shù)有囊腫復(fù)發(fā)或較大囊腫殘留的報(bào)道[13],故還有待長期隨訪。

綜上所述,通過對(duì)我科25例腎盂旁囊腫病人采用輸尿管軟鏡下開窗法治療的隨訪研究,認(rèn)為該種手術(shù)方法安全可行,操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,適用于麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年人。