高 宇，李子昂，張 健，劉韓鵬，張 平，閆瑞芳，岳軍艷，崔紅凱

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科,河南 衛(wèi)輝 453100;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 衛(wèi)輝 453100;3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院磁共振科,河南 衛(wèi)輝 453100;4.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科,河南 衛(wèi)輝 453100)

急性前循環(huán)缺血性腦卒中是腦血管疾病中常見的類型,其發(fā)病率、致殘率、病死率高[1-3]。目前,缺血性腦卒中的治療手段非常有限,及時再通閉塞的血管仍是目前循證醫(yī)學(xué)支持的唯一有效治療方式[4];臨床上常依據(jù)影像學(xué)檢查并結(jié)合發(fā)病時間對急性缺血性卒中患者采取靜脈溶栓、血管內(nèi)直接取栓術(shù)或者橋接取栓治療。研究證明,橋接取栓治療(靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓)對急性前循環(huán)缺血性腦卒中有較高的血管再通率并能有效降低術(shù)后腦出血的發(fā)生[5-6]。近年來多項研究表明,橋接治療與直接取栓治療有著相同的臨床療效,但橋接取栓可能會延誤機(jī)械取栓的時間,從而增加出血的風(fēng)險以及治療費用[7]。腦側(cè)支循環(huán)是在主要供血動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞情況下,正常血流受損或受限時,補(bǔ)償腦血流的輔助血管結(jié)構(gòu)。研究表明,側(cè)支循環(huán)影響腦缺血卒中的發(fā)展速度和嚴(yán)重程度[8-9]。在不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)下,采取不同干預(yù)措施對急性前循環(huán)缺血性腦卒中的預(yù)后是否有影響尚不清楚。因此,本研究分析不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)下采取不同干預(yù)措施的臨床療效及安全性,以期為急性前循環(huán)缺血性腦卒中個體化治療提供一定臨床參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2023年3月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的93例急性缺血性前循環(huán)卒中患者為研究對象。其中男67例,女26例;年齡 31～97 (62.1±12.1)歲,基線阿爾伯塔腦卒中計劃早期診斷評分(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECT)得分6～10(7.2±1.2)分,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分6～35(17.0±7.3)分;合并高血壓68例,合并糖尿病26例,合并心房顫動36例;閉塞部位:頸內(nèi)動脈末端40例,大腦中動脈53例;病因:心源性26例,大動脈粥樣硬化46例,不明原因11例;側(cè)支循環(huán)狀態(tài):側(cè)支循環(huán)良好43例,側(cè)支循環(huán)較差50例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],并伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損;(3)計算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查證實為近端前循環(huán)缺血性卒中(頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1、M2段);(4)發(fā)病6 h內(nèi)接受血管內(nèi)治療或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療;(5)首發(fā)病例或既往有卒中病史,但不影響本次發(fā)病后神經(jīng)功能評分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有嚴(yán)重肝腎功能不全者;(2)頭顱計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)顯示有與本次發(fā)病有關(guān)的腦出血、腦腫瘤、腦外傷等其他顱腦病變者;(3)本次發(fā)病前有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損者,卒中改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分>3分;(4)病歷資料不完整者;(5)有CTA禁忌證及CTA檢查有偽影者。將發(fā)病時間小于4.5 h符合靜脈溶栓的患者納入橋接取栓組(n=46),發(fā)病時間超過4.5 h或具有溶栓禁忌證患者納入直接取栓組(n=47)。2組患者的年齡、性別、基線ASPECT評分、基線NIHSS評分、合并高血壓占比、合并糖尿病占比、合并心房顫動占比、基線收縮壓、肌酐、基線血糖、血小板計數(shù)、閉塞部位、腦卒中病因、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;結(jié)果見表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過,患者或者患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of patients between the two groups

1.2 治療方法

2組患者嚴(yán)格按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》《急性大血管閉塞性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》[11]要求進(jìn)行治療方法的選擇及治療。

直接取栓組:評估患者病情并結(jié)合實驗室檢查結(jié)果、既往史等情況選擇合適的麻醉方式;麻醉完畢后,患者取仰臥位,頭架固定并連接電生理監(jiān)測,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾;以改良的Seldinger技術(shù)穿刺右股總動脈,在短導(dǎo)絲指引下置入6F動脈鞘,在泥鰍導(dǎo)絲指引下將引導(dǎo)管至于頸內(nèi)動脈,行全腦血管造影術(shù),明確閉塞責(zé)任血管以及側(cè)支循環(huán)代償情況;隨后,將6F導(dǎo)管置入責(zé)任血管中,使用Transend微導(dǎo)絲將Rebar27微導(dǎo)管送至責(zé)任血管閉塞部,明確血栓位置與范圍;經(jīng)微導(dǎo)管將Solitaire支架釋放于血栓閉塞處,觀察血流情況,5 min后收回裝置,必要時進(jìn)行多次取栓,1根導(dǎo)管取栓次數(shù)最多不超過3次;最后,行腦血管造影復(fù)查,由至少2位高年資主治醫(yī)生對血流再通情況進(jìn)行評估。術(shù)后進(jìn)行顱腦CT復(fù)查是否有腦出血,嚴(yán)格觀察患者生命體征,進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。

橋接取栓組:確定患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈溶栓時間窗內(nèi)且無溶栓禁忌證,結(jié)合CT、MRI平掃等影像學(xué)檢查評估患者病情;使用阿替普酶(德國勃林格殷格翰大藥廠,批準(zhǔn)文號S20110052)靜脈溶栓,劑量0.9 mg·kg-1,最大用量為90 mg,其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注,剩余的90%在1 h內(nèi)使用微量泵持續(xù)泵入;隨后,行CT平掃評估是否出現(xiàn)腦出血,并進(jìn)行CTA檢測以明確是否有顱內(nèi)大血管閉塞,如果患者病情持續(xù)不緩解,并伴隨顱內(nèi)血管持續(xù)閉塞,立即與患者家屬溝通行機(jī)械取栓,方法同直接取栓組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 影像學(xué)評估

(1)側(cè)支循環(huán)血管狀態(tài)評估[12]:采用改良Tan量表對CTA進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評估,將閉塞的大腦中動脈遠(yuǎn)端區(qū)域有>50%血流灌注定義為側(cè)支循環(huán)良好,≤50%的血流灌注定義為側(cè)支循環(huán)較差。(2)血管再通:根據(jù)《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國專家共識2022》使用改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis grading for cerebral infarction,mTICI)進(jìn)行評估。0級:無灌注;1級:僅有微量的血流通過閉塞段,極少或無灌注;2 a級:前向血流部分灌注小于一半下游缺血區(qū);2b級:前向血流部分灌注大于一半下游缺血區(qū);3級:前向血流完全灌注下游缺血區(qū)。分級≥2b被認(rèn)為血管再通。

所有的影像學(xué)評估都應(yīng)由專業(yè)的神經(jīng)影像學(xué)小組(1名神經(jīng)學(xué)專家,1名影像學(xué)專家以及1名影像學(xué)副高職稱以上醫(yī)生)在對干預(yù)以及臨床措施不知情的情況下獨立評估,結(jié)果如存異議,需3人進(jìn)一步商議后確定出合理的結(jié)果。

1.3.2 取栓時間

記錄入院至影像學(xué)檢查時間(入院院前登記后至首次影像學(xué)檢查的時間間隔)、入院至股動脈穿刺時間(入院院前登記后至動脈穿刺開始的時間間隔)、動脈穿刺至血管再通時間(實施股動脈穿刺開始計時,至取栓成功血管再通時間間隔)。

1.3.3 療效及安全性評估

療效以血管再通以及預(yù)后為觀察指標(biāo);安全性以術(shù)后出血轉(zhuǎn)化、癥狀性腦出血及死亡(術(shù)中或術(shù)后1周內(nèi)死亡)為觀察指標(biāo)。

預(yù)后功能評估:術(shù)后90 d行mRS評分,mRS評分0～2分為預(yù)后良好,>2分為預(yù)后較差。

出血轉(zhuǎn)化及自發(fā)非創(chuàng)傷性癥狀性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH):術(shù)后24～48 h及時進(jìn)行頭顱平掃CT的復(fù)查,評估是否具有出血轉(zhuǎn)化;SICH被定義為:有腦出血且24 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化(NIHSS評分增加≥4分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者的取栓時間、安全性以及療效比較

直接取栓組與橋接取栓組患者入院后影像學(xué)檢查時間、入院至股動脈穿刺時間、動脈穿刺至血管再通時間、血管再通率、預(yù)后良好率、病死率、SICH發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);直接取栓組患者出血轉(zhuǎn)化率顯著低于橋接取栓組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者取栓時間、安全性及療效比較Tab.2 Comparison of thrombus removal time, safety, and efficacy of patients between the two groups

2.2 不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)下2組患者取栓時間、安全性及療效比較

直接取栓組與橋接取栓組側(cè)支循環(huán)良好患者入院后影像學(xué)檢查時間、入院至股動脈穿刺時間、動脈穿刺至血管再通時間及血管成功再灌注率、預(yù)后良好率、病死率、SICH發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);直接取栓組側(cè)支循環(huán)良好患者出血轉(zhuǎn)化率顯著低于橋接取栓組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組側(cè)支循環(huán)良好患者的取栓時間、安全性及療效比較Tab.3 Comparison of thrombus removal time,safety,and efficacy of patients with good collateral circulation between the two groups

直接取栓組與橋接取栓組側(cè)支循環(huán)較差患者入院后影像學(xué)檢查時間、入院至股動脈穿刺時間、動脈穿刺至血管再通時間及血管成功再灌注率、預(yù)后良好率、病死率、SICH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);直接取栓組側(cè)支循環(huán)較差患者出血轉(zhuǎn)化率顯著低于橋接取栓組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組側(cè)支循環(huán)較差患者的取栓時間、安全性及療效比較Tab.4 Comparison of thrombus removal time,safety,and efficacy of patients with poor collateral circulation between the two groups

2.3 不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者的術(shù)后安全性以及療效比較

側(cè)支循環(huán)良好與側(cè)支循環(huán)較差患者的血管成功再灌注率、預(yù)后良好率、病死率、SICH以及出血轉(zhuǎn)化率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);結(jié)果見表5。

表5 不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者的術(shù)后安全性以及療效比較Tab.5 Comparison of postoperative safety and efficacy of patients with different collateral circulation 例(%)

3 討論

多個隨機(jī)試驗分析了急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死進(jìn)行血管內(nèi)治療的安全性與有效性。如:ALBERS等[13]研究表明,機(jī)械取栓+藥物治療組90 d的mRS評分優(yōu)于單純藥物治療組,這為后續(xù)研究不同時間窗與組織窗下機(jī)械取栓術(shù)的療效奠定了基礎(chǔ)。SUZUKI 等[7]研究報道,在急性缺血性大血管閉塞患者中,雖然與直接取栓相比,橋接取栓術(shù)有著明顯增高的腦出血風(fēng)險,但二者癥狀性腦出血風(fēng)險相似。有可靠的證據(jù)表明,腦出血風(fēng)險增高與使用阿替普酶具有較強(qiáng)的相關(guān)性,阿替普酶的使用使癥狀性腦出血的風(fēng)險提高3～10倍[14]。有研究報道,直接取栓術(shù)可使腦出血概率減低49%,這其中最主要是無癥狀腦出血的發(fā)生[15]。對于急性缺血性大血管閉塞患者,“時間就是大腦”的觀念一直被臨床工作者所認(rèn)可[16];但是,由于阿替普酶的注射以及給藥需要一定時間,這可能使橋接取栓處于一個相對不利的地位。近年來,不同時間窗和組織窗下直接取栓與橋接取栓術(shù)治療急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死的優(yōu)缺點仍存在爭議。

本研究結(jié)果顯示,直接取栓組與橋接取栓組患者在血管成功再灌注、預(yù)后良好率、病死率、癥狀性腦出血率等方面并無顯著差異,而橋接取栓組患者術(shù)后出血轉(zhuǎn)化率較直接取栓術(shù)高;說明,2種手術(shù)方法的有效性和安全性相似。另外,直接取栓組與橋接取栓組患者的入院至股動脈穿刺時間上并無明顯差異;說明,在時間窗上橋接取栓中阿替普酶并沒有帶來明顯劣勢。此外,盡管接受直接取栓的患者時間窗較晚,癥狀相對較重,患者血管再通率高于橋接取栓,但取得90 d的臨床預(yù)后與橋接取栓相似。MITCHELL等[17]研究報道,在4.5 h的時間窗內(nèi)直接取栓術(shù)與橋接取栓術(shù)術(shù)后的療效相似。然而,此項多中心研究中有50%的患者來自亞洲,在基于地區(qū)的亞洲組分析中顯示,橋接取栓在亞洲人群有更加良好的效果。

有研究報道,側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是比時間窗更加重要的影響卒中預(yù)后的因素,近年來急性缺血性腦卒中的診療從時間窗的觀念開始向組織窗轉(zhuǎn)變[18]。理論上,良好的側(cè)支循環(huán)讓卒中病情進(jìn)展緩慢,從而有足夠的時間進(jìn)行治療,并讓患者獲得良好的預(yù)后。較差的側(cè)支循環(huán)與梗死核心的增加呈現(xiàn)明顯的線性關(guān)系[8];GUENEGO等[19]研究表明,低灌注強(qiáng)度比較高灌注強(qiáng)度比患者的梗死核心增長速度更快,而低灌注強(qiáng)度比預(yù)示著較差的側(cè)支循環(huán)。梗死核心增長率被認(rèn)為是急性缺血性腦卒中預(yù)后的獨立危險因素[20];與梗死核心增長率較慢的患者相比,梗死核心增長率較快的患者病死率較高,安全性較差[21-22]。側(cè)支循環(huán)較好的患者可能因為梗死核心增長率較低,從而病情發(fā)展較慢。本研究從不同側(cè)支循環(huán)狀態(tài)方面對2種術(shù)式進(jìn)行對比,結(jié)果顯示,在不同的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)下,直接取栓組與橋接取栓組患者入院后影像學(xué)檢查時間、股動脈穿刺時間、手術(shù)取栓血管再通時間、血管成功再灌注率、預(yù)后良好率、病死率、SICH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;說明,直接取栓與橋接取栓在不同的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)下有相似的療效及安全性;這與FELDMAN等[23]研究結(jié)果相似。但與OLIVOT等[21]、LIN等[22]報道不一致,推測可能是本研究樣本量較少,從而造成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外,本研究結(jié)果顯示,橋接取栓組出血轉(zhuǎn)化率高于直接取栓組,這可能與阿替普酶的使用有關(guān)。但有研究顯示,與出血轉(zhuǎn)化相比,癥狀性腦出血才是影響急性缺血性卒中臨床預(yù)后的主要原因,血管內(nèi)取栓術(shù)后,無癥狀出血轉(zhuǎn)化與較差的臨床功能結(jié)果在統(tǒng)計學(xué)上并無相關(guān)性[24-25]。甚至有學(xué)者提出,在成功再灌注患者中,無癥狀出血轉(zhuǎn)化現(xiàn)象更為常見[26]。使用阿替普酶進(jìn)行溶栓是被普遍認(rèn)可的治療手段,但阿替普酶更容易導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化事件的發(fā)生。有研究顯示,與非亞洲人群相比較,亞洲人群接受阿替普酶溶栓并進(jìn)行血管內(nèi)取栓后,更容易出現(xiàn)癥狀性腦出血[27-28]。

本研究存在著以下局限性:(1)樣本量較小,是單中心臨床試驗,需要更大的樣本量以及多中心研究去進(jìn)一步驗證研究結(jié)論。(2)對于側(cè)支循環(huán)的評估,采用了單時相CTA的影像學(xué)手段,并采取了基于CTA的側(cè)支循環(huán)Tan的評價模式,該種評價手段與多時相CTA以及CT灌注成像評估側(cè)支循環(huán)的優(yōu)缺點沒有進(jìn)行對比。

4 結(jié)論

不同側(cè)支循環(huán)血管狀態(tài)下直接取栓與橋接取栓治療急性前循環(huán)大血管腦卒中患者的療效以及安全性相似,但橋接取栓較直接取栓更易發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化。但本研究為單中心研究,后續(xù)將進(jìn)行多中心前瞻性研究。