中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會脊柱感染學(xué)組,脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染預(yù)防策略專家共識工作組

通信作者：郝定均,Email：haodingjun@126.com

1 背 景

脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection of instrumented spinal surgery,SSIISS)按照發(fā)生時間可分為早期感染(1個月以內(nèi))和遲發(fā)性感染(超過1個月)。按照感染發(fā)生部位可分為淺表感染、深部感染、器官或腔隙感染[1]。不同類型脊柱手術(shù)術(shù)后感染率各不相同,內(nèi)固定手術(shù)感染率高于非內(nèi)固定手術(shù)[2]。脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染延長了住院時間及抗生素的應(yīng)用時間,可能需反復(fù)清創(chuàng)手術(shù),導(dǎo)致神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗等多種問題,甚至可能出現(xiàn)死亡,給患者、家庭以及社會造成沉重負(fù)擔(dān)。為了降低SSIISS的發(fā)生率,大量回顧性研究總結(jié)出了SSIISS的危險(xiǎn)因素,這其中包括高齡、糖尿病、心血管疾病、吸煙、肥胖、惡性腫瘤、使用類固醇、翻修手術(shù)、營養(yǎng)狀況差、慢性阻塞性肺疾病、免疫力低下、術(shù)前血糖水平、手術(shù)時間、失血、輸血、內(nèi)固定、分期手術(shù)、多節(jié)段融合、術(shù)前住院時間延長、手術(shù)室人員流動等,有效控制相關(guān)危險(xiǎn)因素,能夠降低SSIISS發(fā)生率[3]。雖然國際上針對SSIISS的預(yù)防都推出了各自的指南,但脊柱內(nèi)固定手術(shù)與骨科其他手術(shù)有著一定的區(qū)別：不同于創(chuàng)傷手術(shù),脊柱內(nèi)固定手術(shù)多為Ⅰ類切口;與關(guān)節(jié)手術(shù)不同的是脊柱手術(shù)切口部位血運(yùn)較為豐富;脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷,甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

為了規(guī)范SSIISS的預(yù)防策略,降低SSIISS發(fā)生率,降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會脊柱感染學(xué)組組織相關(guān)專家,經(jīng)過反復(fù)多次討論和修改,結(jié)合中國臨床實(shí)踐,制定了本共識,探索適合中國國情的SSIISS防控策略。

2 方法學(xué)

工作組專家在綜合文獻(xiàn)檢索和Delphi問卷調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上,就目前SSIISS預(yù)防中存在的難點(diǎn)、重點(diǎn)及爭議制定共識內(nèi)容。

本共識采用的文獻(xiàn)證據(jù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)采用4級分類標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級：前瞻性隨機(jī)對照研究;Ⅱ級：前瞻性非隨機(jī)對照研究;Ⅲ級：回顧性患者對照研究;Ⅳ級：患者系列報(bào)告。推薦的強(qiáng)度分為3級,推薦強(qiáng)度自1級向3級依次遞減。1級：(1)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高質(zhì)量Ⅰ級證據(jù)研究,或者雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但可信區(qū)間很窄的高質(zhì)量Ⅰ級證據(jù)研究;(2)Ⅰ級證據(jù)研究的系統(tǒng)性綜述(前提是這些納入的研究結(jié)果具有同質(zhì)性)。2級：(1)質(zhì)量稍次的Ⅰ級證據(jù)研究(如隨訪率<80%、非盲法對照、隨機(jī)化分組不合適);(2)Ⅱ級證據(jù)研究;(3)研究結(jié)果不同質(zhì)的Ⅰ級證據(jù)研究的系統(tǒng)綜述;(4)Ⅱ級證據(jù)研究的系統(tǒng)性綜述。3級：Ⅲ級或Ⅳ級證據(jù)研究。

本共識借鑒了Delphi法,就脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染預(yù)防中存在的難點(diǎn)、重點(diǎn)及爭議問題對55位專家展開問卷調(diào)查,第1輪發(fā)放55份函詢問卷,回收有效問卷50份,有效回收率為91%;第2輪發(fā)放50份函詢問卷,回收有效問卷47份,有效回收率為94%。

3 共識推薦條目和推薦等級

預(yù)防脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染,首先要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,其次需要明確告知患者及家屬手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn),為了預(yù)防手術(shù)部位感染需要做哪些準(zhǔn)備,以及出現(xiàn)手術(shù)部位感染后如何處理。同時臨床醫(yī)生必須注意術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各個環(huán)節(jié)。本研究按照圍手術(shù)期的時間順序,依次闡述SSIISS的預(yù)防策略。

3.1 術(shù) 前

3.1.1 共識1

擇期手術(shù)建議術(shù)前戒煙至少4周(3級推薦)。

研究表明,吸煙是SSIISS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。吸煙增加手術(shù)失血量,降低手術(shù)切口局部氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)的供給,抑制免疫功能,增加感染風(fēng)險(xiǎn)。同時,吸煙還可能影響植骨融合[5]。一項(xiàng)針對頸椎手術(shù)的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明,吸煙者SSIISS的發(fā)生率顯著高于非吸煙者[6]。另一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示,吸煙與SSIISS增加顯著相關(guān),戒煙能夠降低SSIISS發(fā)生率[7]。雖然術(shù)前戒煙已經(jīng)取得了多數(shù)學(xué)者的共識,但最佳戒煙時間尚存爭議。一些涉及其他手術(shù)的回顧性研究及系統(tǒng)綜述認(rèn)為,術(shù)前至少戒煙4周[8]。目前缺乏針對脊柱手術(shù)術(shù)前戒煙時間的前瞻性研究。經(jīng)過兩輪問卷調(diào)查,收回的問卷中,所有專家均同意以上觀點(diǎn)。

3.1.2 共識2

脊柱內(nèi)固定手術(shù)患者圍手術(shù)期嚴(yán)控血糖,血糖控制目標(biāo)為106～180 mg/dL (6～10 mmol/L)(3級推薦)。

糖尿病是一種多器官受累的疾病,高血糖能夠影響傷口愈合、抑制免疫功能和損傷血管功能,增加術(shù)后感染率。中國Ⅱ型糖尿病的患病率為10%[9]。目前缺乏國內(nèi)脊柱內(nèi)固定手術(shù)患者糖尿病占比的大樣本數(shù)據(jù)。Epstein[10]利用美國住院樣本管理數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究,研究共納入了197 461例腰椎融合手術(shù)患者,其中有超過11 000例(5.6%)合并有糖尿病,且糖尿病患者術(shù)后感染率顯著高于非糖尿病患者。Guzman等[11]回顧性分析了美國住院樣本管理數(shù)據(jù)(2002—2011),發(fā)現(xiàn)2 568 994例擇期腰椎退變手術(shù)中,合并糖尿病的患者達(dá)423 050例(16.5%),其術(shù)后感染率高,預(yù)后差。Cancienne等[12]發(fā)現(xiàn),糖化血紅蛋白水平高于7.5%的患者行單節(jié)段腰椎減壓手術(shù)發(fā)生手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此,圍手術(shù)期血糖控制是預(yù)防SSIISS的重要策略之一。目前尚缺乏針對脊柱內(nèi)固定手術(shù)圍手術(shù)期血糖控制的前瞻性研究。針對其他手術(shù)的系統(tǒng)評價(jià)提示,圍手術(shù)期嚴(yán)控血糖(6～10 mmol/L)可顯著降低SSI發(fā)生率[13]。Kuzulugil等[14]對圍手術(shù)期血糖控制新進(jìn)展進(jìn)行了綜述,綜合考慮高血糖和低血糖的危害,建議將圍手術(shù)期血糖控制在106～180 mg/dL (6～10 mmol/L)范圍內(nèi)。部分專家(2/47)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)提出：將圍手術(shù)期空腹血糖控制在8 mmol/L以下,將圍手術(shù)期餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。

3.1.3 共識3

對高風(fēng)險(xiǎn)患者可采用手術(shù)前去定植方法,推薦術(shù)前氯己定洗浴+鼻腔莫匹羅星軟膏涂抹(3級推薦)。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌,約占50%。金黃色葡萄球菌在人體的皮膚和鼻腔普遍定植,人群中約20%攜帶有金黃色葡萄球菌,這其中60%持續(xù)定植,前鼻孔是金黃色葡萄球菌最常見定植部位[15]。2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn),證實(shí)鼻腔莫匹羅星軟膏涂抹聯(lián)合氯己定洗浴能夠降低SSI發(fā)生率[16]。另一項(xiàng)單中心隨機(jī)單盲研究發(fā)現(xiàn),相較于肥皂或者清水,氯己定洗浴能夠明顯降低SSI發(fā)生率[17]。Thakkar等[18]回顧性分析了519例脊柱手術(shù)患者,結(jié)果顯示術(shù)前鼻腔金黃色葡萄球菌定植與術(shù)后感染顯著相關(guān),術(shù)前局部使用抗生素去定植能夠顯著降低術(shù)后SSI發(fā)生率。Chan等[19]的隊(duì)列研究納入了4 266例脊柱手術(shù)患者,多元分析顯示術(shù)前氯己定洗浴能夠顯著降低脊柱手術(shù)術(shù)后SSI發(fā)生率。

3.1.4 共識4

脊柱手術(shù)術(shù)前不建議去除毛發(fā)(3級推薦)。頸后路手術(shù)等切口區(qū)域有較長毛發(fā)的,建議選擇專業(yè)備皮器以避免損傷皮膚,不推薦使用剃刀(3級推薦)。

傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備往往包含術(shù)前備皮這一步驟,去除毛發(fā)有利于暴露手術(shù)切口、做手術(shù)標(biāo)記,同時有利于充分清潔及消毒術(shù)區(qū)皮膚。然而,傳統(tǒng)剃刀剃除毛發(fā)的方法容易損傷皮膚,破壞皮膚屏障,反而增加SSI風(fēng)險(xiǎn)。除了剃刀剃除毛發(fā)外,還有專業(yè)備皮器去除毛發(fā)以及使用脫毛膏。一項(xiàng)納入14項(xiàng)研究的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)提示專業(yè)備皮器相較于剃刀和脫毛膏,SSI發(fā)生率更低[20]。這可能是因?yàn)閷I(yè)備皮器不易損傷皮膚,剃刀容易損傷皮膚而脫毛膏容易導(dǎo)致過敏反應(yīng)從而損傷皮膚屏障功能。部分專家(2/47)認(rèn)為術(shù)區(qū)毛發(fā)影響清潔及消毒,建議縮短備皮與手術(shù)間隔,采用專業(yè)備皮器以避免損傷皮膚。

3.1.5 共識5

第一代頭孢菌素作為預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物,應(yīng)該在切皮之前的30～60 min滴注完畢(3級推薦)。如果手術(shù)時間超過抗菌藥物2個半衰期或失血量較大(超過1 500 mL)時應(yīng)該重復(fù)給藥1次(3級推薦)。

預(yù)防性抗生素的應(yīng)用需要選擇合適的時機(jī)以保證術(shù)中抗感染藥物在手術(shù)部位維持在有效的血藥濃度。切皮時手術(shù)部位的血藥濃度與SSI密切相關(guān)。關(guān)于預(yù)防性抗生素給藥時機(jī)的幾項(xiàng)觀察性研究表明,切皮后應(yīng)用抗生素較切皮前應(yīng)用SSI發(fā)生率顯著升高[21]。Takahashi等[22]回顧性分析了1 415例脊柱手術(shù)患者,發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用抗生素能夠顯著降低SSI發(fā)生率,術(shù)前應(yīng)用抗生素應(yīng)使切皮時血液和組織達(dá)到充足的藥物濃度,因此術(shù)前應(yīng)用時間取決于抗生素類型,一般建議在麻醉誘導(dǎo)前1 h左右給藥。另一項(xiàng)前瞻性觀察性隊(duì)列研究顯示,相較于術(shù)前30 min內(nèi)給藥,術(shù)前30～59 min給藥降低術(shù)后感染效果更佳[23]。部分研究建議如果手術(shù)時間超過抗菌藥物2個半衰期或失血量較大(超過1 500 mL)時應(yīng)該重復(fù)給藥1次[24-25]。

3.1.6 共識6

圍手術(shù)期維持正常體溫(2級推薦)。

患者在接受手術(shù)的過程中,往往因?yàn)槁樽淼淖饔枚鵁o法正常調(diào)節(jié)體溫,加之大量輸液,手術(shù)室溫度較低,使之在術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。同時患者在圍手術(shù)期轉(zhuǎn)運(yùn)過程中也易因保溫措施不足,引發(fā)低體溫。

雖然亞低溫在顱腦損傷腦保護(hù)方面有一定作用,但其對降低脊髓繼發(fā)性損傷的作用尚存爭議[26]。低體溫會導(dǎo)致血管收縮,手術(shù)切口區(qū)域血供減少,損傷中性粒細(xì)胞,抑制機(jī)體免疫功能,從而增加了SSI的風(fēng)險(xiǎn)。因此在圍手術(shù)期,特別是手術(shù)中及手術(shù)前后患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中,一定注意患者保暖。圍手術(shù)期保溫措施能夠顯著降低SSI風(fēng)險(xiǎn)[27]。2項(xiàng)共涉及478例手術(shù)的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)研究比較了術(shù)前和術(shù)中是否使用保溫設(shè)備對降低SSI發(fā)生率的影響,薈萃分析顯示,在手術(shù)時對患者采用保溫措施可顯著降低SSI發(fā)生率[28-29]。另一項(xiàng)RCT研究顯示,保溫措施能夠減少術(shù)中失血量[30]。目前尚缺乏保溫措施對脊柱手術(shù)SSI影響的直接研究?；谝陨涎芯孔C據(jù),推薦在脊柱手術(shù)圍手術(shù)期維持正常體溫,作2級推薦。

需要強(qiáng)調(diào)的是,圍手術(shù)期維持正常體溫更多強(qiáng)調(diào)的是避免圍手術(shù)期出現(xiàn)低體溫,對于術(shù)后輕度體溫增高是正常應(yīng)激反應(yīng)或炎癥反應(yīng),在未達(dá)到中度發(fā)熱的情況下無需特殊處理。

3.1.7 共識7

外科手消毒推薦用抗菌洗手液和流動水刷手,或使用含酒精的速干消毒劑(3級推薦)。

不同于清潔手衛(wèi)生,外科手消毒的目的是清除暫住菌,減少定植菌,并抑制術(shù)中手套內(nèi)細(xì)菌生長。一項(xiàng)更新于2016年的Cochrane系統(tǒng)評價(jià),包含了14項(xiàng)RCT研究,結(jié)果顯示無論是酒精基手消劑還是水基手消劑在降低SSI發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,雖然酒精基手消劑聯(lián)合其他消毒劑可以更有效地抑制集落形成,但與SSI發(fā)生率并不相關(guān)[31]。2009年WHO推出的《手衛(wèi)生指南》明確了外科手消毒的方法,遵從該版指南的消毒方法可有效降低SSI發(fā)生率。由于缺乏1～2級證據(jù)文獻(xiàn)支持,僅作3級推薦。當(dāng)然,目前手消毒劑種類較多,不同醫(yī)院采用的手消毒劑品牌、劑型、成分不盡相同,各地區(qū)應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

3.2 術(shù) 中

3.2.1 共識8

術(shù)中手套穿戴策略應(yīng)依據(jù)具體情況及術(shù)者習(xí)慣選擇(2級推薦)。

目前許多術(shù)者傾向于選擇穿戴雙層手套,特別是考慮到內(nèi)固定手術(shù)中操作內(nèi)固定器械增加手套破裂的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示,雙層手套能夠降低手套破裂風(fēng)險(xiǎn),從而保護(hù)術(shù)者、患者和器械護(hù)士[32]。但從預(yù)防SSI的角度來說,雙層手套并不能降低SSI發(fā)生率。RCT研究對比了術(shù)中更換手套或者佩戴雙層手套并于術(shù)中去除外層手套等策略相較于單層手套,兩者SSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[33]。2項(xiàng)涉及骨科手術(shù)的RCT研究顯示,不同的手套佩戴策略其SSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34-35]?；谝陨涎C證據(jù),專家組不建議以預(yù)防SSI為目的佩戴雙層手套,作2級推薦。

3.2.2 共識9

術(shù)中間歇性生理鹽水沖洗術(shù)野,在關(guān)閉切口前明確無硬脊膜破裂則推薦使用稀碘伏溶液沖洗術(shù)野(1級推薦)。

在脊柱手術(shù)關(guān)閉切口前使用稀碘伏溶液沖洗術(shù)野能有效降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。Chang等[36]對244例腰椎后路融合手術(shù)的前瞻性單盲隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),使用稀碘伏溶液沖洗術(shù)野的研究組無術(shù)后感染發(fā)生,而生理鹽水對照組有6例深部感染(P<0.05),且兩組的融合率、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分等臨床療效指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蔣欣等采用前瞻性隨機(jī)對照研究的方法,將151例單節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)患者分為3組,研究發(fā)現(xiàn)相較于關(guān)閉傷口前沖洗,術(shù)中持續(xù)沖洗有利于降低術(shù)中出血量,減輕術(shù)后切口疼痛,對預(yù)防切口感染也有一定的價(jià)值[37],同時研究發(fā)現(xiàn)抗生素生理鹽水持續(xù)沖洗與生理鹽水持續(xù)沖洗兩者在降低SSI發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)涉及139例行后路單節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定患者的回顧性研究也得出相似結(jié)論,推薦術(shù)中持續(xù)沖洗[38]。一個包含30項(xiàng)RCT研究的薈萃分析提示稀碘伏溶液沖洗傷口能夠顯著降低SSI發(fā)生率,這其中就納入有脊柱手術(shù)[39]。美國疾病控制與預(yù)防中心(centers for disease control and prevention,CDC)手術(shù)部位感染預(yù)防指南及WHO(2018)手術(shù)部位感染預(yù)防指南均推薦關(guān)閉傷口前使用稀碘伏溶液沖洗術(shù)野?；谝陨隙囗?xiàng)Ⅰ級證據(jù),作1級推薦。

當(dāng)然,在應(yīng)用過程中也應(yīng)該認(rèn)識到稀碘伏應(yīng)用于有硬膜囊破裂的患者時存在神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn),同時也需重視碘伏過敏可引起嚴(yán)重并發(fā)癥的問題。

3.2.3 共識10

不推薦脊柱內(nèi)固定手術(shù)常規(guī)局部應(yīng)用萬古霉素粉劑于手術(shù)區(qū)域(2級推薦),但是對于具有術(shù)后感染高危因素的患者推薦局部使用萬古霉素粉劑(2級推薦)。

脊柱手術(shù)切口局部使用萬古霉素粉劑尚存爭議。Horii等[40]的一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究表明局部應(yīng)用萬古霉素不能降低SSI發(fā)生率。Godil等[41]的回顧性研究表明,對于具有SSI危險(xiǎn)因素的患者局部使用萬古霉素可降低SSI發(fā)生率。Gaviola等[42]的一項(xiàng)回顧性研究也表明,多節(jié)段融合內(nèi)固定脊柱手術(shù)局部使用萬古霉素能夠降低SSI發(fā)生率。此外,部分研究發(fā)現(xiàn)局部使用萬古霉素粉劑影響細(xì)胞的遷移和增殖,降低脊柱融合率[43]。因此,脊柱內(nèi)固定手術(shù)不推薦常規(guī)局部應(yīng)用萬古霉素粉劑于手術(shù)區(qū)域,但是對于具有術(shù)后感染高危因素的患者推薦局部使用萬古霉素粉劑?；谝陨涎C證據(jù)等級,推薦強(qiáng)度為2級。

3.2.4 共識11

推薦使用抗菌縫線閉合手術(shù)切口(2級推薦)。

抗菌縫線目前在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,研究表明使用抗菌縫線能夠顯著降低手術(shù)切口感染,具有抗菌性能的縫線可減少縫線材料上細(xì)菌的定植[44]。為比較抗菌涂層縫線能否更有效減少SSI發(fā)生率,一篇納入18項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)綜述中,含有13項(xiàng)RCT研究和5項(xiàng)觀察性研究,納入研究的抗菌涂層縫線均為含三氯生抗菌劑的縫線,薈萃分析結(jié)果顯示,與不含三氯生抗菌劑的普通縫線相比,抗菌涂層縫線能夠顯著降低SSI發(fā)生率[45]。一項(xiàng)涉及405例脊柱手術(shù)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),抗菌縫線相較于普通縫線能夠顯著減少手術(shù)切口感染(P=0.020)[46]。基于目前的循證證據(jù),推薦脊柱內(nèi)固定手術(shù)使用抗菌縫線閉合手術(shù)切口,推薦等級為2級。

3.2.5 共識12

建議使用多層無菌紗布覆蓋創(chuàng)面,不建議以預(yù)防SSI為目的在一期縫合的切口上應(yīng)用特殊敷料(2級推薦)。

近年來,載銀敷料、親水膠體、纖維膠體、凝膠、聚氨酯矩陣敷料和蒸汽滲透膜敷料等多種特殊敷料相繼問世。為比較特殊敷料與普通敷料降低SSI發(fā)生率的效果,綜合9項(xiàng)RCT進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果顯示,相比普通敷料,特殊敷料并不能顯著降低SSI發(fā)生率[47]。因此,專家共識編審專家組不建議以預(yù)防SSI為目的使用特殊敷料,作2級推薦。

3.3 術(shù) 后

3.3.1 共識13

術(shù)后24 h停用抗生素(2級推薦)。

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素的效果眾所周知,但關(guān)于術(shù)后抗生素的持續(xù)時間仍然存在相當(dāng)多的爭議。大多數(shù)指南推薦,預(yù)防性抗生素最長可延長至術(shù)后24 h,但有越來越多的證據(jù)表明術(shù)前單劑量給藥(含手術(shù)時間長導(dǎo)致術(shù)中增加給藥)的效果不劣于術(shù)后繼續(xù)給藥[48]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究顯示,術(shù)后拔除引流管后?？股嘏c術(shù)后24 h?？股叵啾?前者并不能降低SSI發(fā)生率[49]。Marimuthu等[50]前瞻性觀察性研究顯示脊柱內(nèi)固定融合手術(shù)術(shù)后24 h?？股嘏c術(shù)后72 h?？股叵啾?兩者SSI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最新一項(xiàng)關(guān)于胸腰椎后路手術(shù)的RCT研究表明,相較于術(shù)后24 h?？股?術(shù)后72 h?？股夭⒉荒芙档蚐SI發(fā)生率[51]。綜合以上循證證據(jù),為避免延長用藥可能帶來的抗生素耐藥,同時考慮到脊柱內(nèi)固定手術(shù)存在植入物的問題,結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》,專家組認(rèn)為,建議術(shù)后24 h?？股?不應(yīng)以預(yù)防SSI為目的延長抗生素使用時間,作2級推薦。

3.3.2 共識14

脊柱內(nèi)固定術(shù)后拔除引流管時機(jī)應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行決策(3級推薦)。

術(shù)后負(fù)壓引流的目的是引流術(shù)區(qū)的積血積液,建議根據(jù)臨床實(shí)際情況拔除切口引流。尚無證據(jù)支持拔除引流管的最佳時機(jī)。依據(jù)手術(shù)部位的不同,目前脊柱術(shù)后引流管拔除的時機(jī)也不相同。多項(xiàng)RCT提供的證據(jù)表明,早期拔除切口引流(術(shù)后12 h、24 h、48 h)與術(shù)后3～5 d拔除引流對SSI的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[52]?；谀壳暗难C證據(jù)質(zhì)量,專家組認(rèn)為,具體拔除時間應(yīng)根據(jù)具體情況而定。

4 總結(jié)與展望

本共識適用于成人Ⅰ類切口的脊柱內(nèi)固定擇期手術(shù),其中的建議是根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和專家意見總結(jié)得出,并根據(jù)不同的證據(jù)等級進(jìn)行了相應(yīng)的推薦。但隨著對脊柱手術(shù)部位感染認(rèn)識的提高和研究的深入,以及更多高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的積累,目前的一些觀點(diǎn)可能在不久的將來得到更新。同時也可以看到,由于缺乏針對脊柱內(nèi)固定相關(guān)的充足的高質(zhì)量研究,多數(shù)意見的推薦等級較低。未來亟需針對脊柱內(nèi)固定手術(shù)部位感染的預(yù)防措施進(jìn)行高質(zhì)量的研究。本共識并非脊柱內(nèi)固定擇期手術(shù)預(yù)防感染的絕對標(biāo)準(zhǔn),僅作為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)建議,不作為法律依據(jù)。因患者病情存在個體差異,或者術(shù)者受到醫(yī)療環(huán)境的限制,臨床實(shí)施中應(yīng)根據(jù)具體情況決定。隨著脊柱內(nèi)固定手術(shù)研究的進(jìn)展,共識中的某些內(nèi)容需進(jìn)一步不斷完善。

利益沖突：所有參與撰寫該共識的編寫委員會專家均聲明不存在利益沖突。

附：《脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染預(yù)防
中國專家共識》編寫委員會成員名單

顧 問

邱貴興 北京協(xié)和醫(yī)院

侯樹勛 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

田 偉 北京積水潭醫(yī)院

執(zhí) 筆

郝定均 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

孫宏慧 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

張永遠(yuǎn) 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

審 閱

金大地 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

邱 勇 南京鼓樓醫(yī)院

呂國華 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

共識專家組成員(姓氏拼音為序)

陳伯華 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

初同偉 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

董 健 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

范順武 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

馮皓宇 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院

馮世慶 山東大學(xué)第二醫(yī)院

高延征 河南省人民醫(yī)院

官 眾 青海大學(xué)附屬醫(yī)院

海 涌 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

賀寶榮 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

姜建元 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

蔣電明 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

李淳德 北京大學(xué)第一醫(yī)院

李 放 解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

李 利 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

李危石 北京大學(xué)第三醫(yī)院

廖 琦 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院

劉 斌 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)

劉寶戈 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉曉光 北京大學(xué)第三醫(yī)院

劉 勇 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院

劉忠軍 北京大學(xué)第三醫(yī)院

羅卓荊 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

秦世炳 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

戎利民 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

阮狄克 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心

邵增務(wù) 華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院

申 勇 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

沈慧勇 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

石仕元 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

舒 鈞 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

宋躍明 四川大學(xué)華西醫(yī)院

孫天勝 解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

王 哲 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王 征 解放軍總醫(yī)院

王自立 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

夏 虹 解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

許建中 陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院

閆景龍 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

殷國勇 江蘇省人民醫(yī)院

趙 杰 上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院

鄭秋堅(jiān) 廣東省人民醫(yī)院

鄭召民 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

朱 悅 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

學(xué)術(shù)秘書

胡 薇 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

章雪芳 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院