唐偉,孫濤,貴浩然,仇超,張國(guó)棟,孫振中,張同慶,王清防,岳俊伊,慕明章

(煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院小兒骨科,山東 煙臺(tái) 264003)

對(duì)于新鮮孟氏骨折,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、恰當(dāng)治療,可以取得良好的結(jié)果[1-3]。肱橈關(guān)節(jié)脫位的早期識(shí)別至關(guān)重要。目前對(duì)于兒童孟氏骨折中肱橈關(guān)節(jié)脫位的識(shí)別及復(fù)位的判斷仍依靠肱橈線來(lái)判斷肱橈關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系。有學(xué)者[4]認(rèn)為肱橈線在兒童肘關(guān)節(jié)影像評(píng)估中有一定局限性,并非可靠的通過(guò)肱骨頭中1/3,也有文獻(xiàn)指出兒童肱橈線對(duì)應(yīng)關(guān)系不是恒定的,肱橈線并不總是平分肱骨小頭或通過(guò)其中1/3,16%并不通過(guò)肱骨小頭[5],這勢(shì)必造成對(duì)肱橈關(guān)系的判斷困難,如何消除這種局限性也是需要考慮的問(wèn)題。本研究通過(guò)術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影來(lái)進(jìn)一步證實(shí)肱橈關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位質(zhì)量以及報(bào)告發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,分析原因并提出治療建議,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年8月至2022年10月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院共收治新鮮孟氏骨折手術(shù)患兒37例,受傷距入院時(shí)間為1.5～72.0 h,其中男23例,女14例;年齡2歲2個(gè)月～10歲4個(gè)月,平均(6.1±1.9)歲。按照Bado分型[3],Ⅰ型13例,Ⅱ型5例,Ⅲ型17例,Ⅳ型2例;伴有橈神經(jīng)損傷4例,Gustilo Ⅰ度開(kāi)放骨折4例;左側(cè)骨折15例,右側(cè)22例。本研究經(jīng)煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。麻醉成功后,首先進(jìn)行骨折及脫位的閉合復(fù)位,尺骨骨折閉合復(fù)位滿意后行彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定或克氏針固定維持骨折復(fù)位;肱橈關(guān)節(jié)閉合復(fù)位成功(成功標(biāo)準(zhǔn)：正位肱橈線通過(guò)橈骨頭骨化中心中1/3,側(cè)位通過(guò)肱骨小頭骨化核中心)后,經(jīng)肘后入路[6]用注射器注入1︰1稀釋的碘佛醇0.6 mL至關(guān)節(jié)腔進(jìn)行造影,在肘關(guān)節(jié)伸直0 °位透視正位,屈曲90 °位透視側(cè)位,觀察正側(cè)位影像學(xué)的變化。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3～4周拆除石膏外固定,行肘關(guān)節(jié)及前臂功能活動(dòng)。術(shù)后定期拍X線片檢查肱橈關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系、尺骨骨折愈合情況,檢查功能恢復(fù)情況。21例尺骨行外露克氏針固定的患者術(shù)后6～8周拆除克氏針,16例行克氏針及彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定的患者術(shù)后4～13個(gè)月拆除內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

所有37例患者肱橈關(guān)節(jié)閉合復(fù)位均達(dá)到滿意的影像學(xué)復(fù)位,造影后發(fā)現(xiàn)3例肱橈關(guān)節(jié)存在裂隙現(xiàn)象。再次行手法復(fù)位觀察裂隙變化,見(jiàn)間隙無(wú)法完全消失,行橈骨頭脫位切開(kāi)復(fù)位,術(shù)中發(fā)現(xiàn)環(huán)狀韌帶卡壓于肱橈關(guān)節(jié)間隙中,未斷裂,行環(huán)狀韌帶還納復(fù)位術(shù)。所有患者均隨訪16～52周,平均(24.2±9.9)周。按照Bruce[7]功能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)(優(yōu)：96～100分;良：91～95分;中：81～90分;差：<80分),優(yōu)35例,良2例,優(yōu)良率100%。4例橈神經(jīng)損傷患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)神經(jīng)功能,所有尺骨骨折均愈合良好,無(wú)骨折不愈合及延遲愈合,無(wú)感染、再脫位、上尺橈融合、異位骨化等并發(fā)癥。影像學(xué)方面,所有患者肱橈關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系正常。

典型病例為一4歲8個(gè)月男性患兒,因“左肘摔傷后疼痛、活動(dòng)受限6 h”入院。入院后結(jié)合受傷機(jī)制、術(shù)前X線片等診斷為左側(cè)孟氏骨折,Bado Ⅲ型。入院后全身麻醉下行尺骨骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針、橈骨頭脫位閉合復(fù)位、肘關(guān)節(jié)造影術(shù),造影發(fā)現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)存在裂隙,再次復(fù)位不能消失,改行橈骨頭脫位切開(kāi)復(fù)位環(huán)狀韌帶還納術(shù),術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示橈骨頭脫位

圖3 造影后正位X線片顯示外側(cè)裂隙(紅色箭頭),側(cè)位X線片顯示無(wú)裂隙

3 討 論

對(duì)于兒童新鮮孟氏骨折中肱橈關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位,大量文獻(xiàn)報(bào)道采用閉合復(fù)位,大部分能達(dá)到滿意復(fù)位[8-12]。也有在治療中出現(xiàn)再脫位或半脫位,再次行閉合復(fù)位以及少數(shù)無(wú)法復(fù)位行切開(kāi)復(fù)位的病例[13]。但到底有多少病例是因?qū)﹄艠锞€的判斷出現(xiàn)誤差而造成半脫位或脫位乃至陳舊性孟氏骨折,未見(jiàn)報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道兒童應(yīng)用肱橈線判斷肱橈關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系具有局限性,復(fù)位后肱橈線對(duì)應(yīng)于肱骨小頭哪個(gè)位置是可接受的復(fù)位,很難得到明確答案,需要更加準(zhǔn)確的判定方法[4-5,14]。關(guān)節(jié)造影術(shù)是小兒骨科常用的一種技術(shù)[15-16],方便、簡(jiǎn)單、有效地顯示肱骨頭及橈骨頭的外形及輪廓,可以排除年齡、骨化核是否出現(xiàn)等因素的干擾,能相對(duì)直觀地判斷肱橈關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系。有文獻(xiàn)報(bào)道15例尺骨鷹嘴及尺骨干骺端、尺骨干患者經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)造影后5例改變?cè)荚\斷,診斷為孟氏骨折或類(lèi)孟氏骨折,被稱(chēng)為隱匿性半脫位,同時(shí)指出術(shù)中關(guān)節(jié)造影可以幫助澄清影像學(xué)上模棱兩可的孟氏損傷,并用來(lái)評(píng)估復(fù)位質(zhì)量[17]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于兒童新鮮孟氏骨折行肘關(guān)節(jié)造影有利于判定兒童肘關(guān)節(jié)X線片上不能體現(xiàn)的輕度肱橈關(guān)節(jié)半脫位,防止漏診;術(shù)中關(guān)節(jié)造影能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位效果,避免肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位不良;對(duì)于肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位不成功的,還能夠根據(jù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)造影劑的充盈缺損,判斷肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織卡壓,為行肱橈關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位提供直接依據(jù)[18]。

本研究應(yīng)用肘關(guān)節(jié)造影對(duì)肱橈線判斷肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位滿意的患者進(jìn)行再次評(píng)估,發(fā)現(xiàn)大部分病例肱橈關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系同造影前影像學(xué)相符合,3例患者肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)及前方存在裂隙,稱(chēng)之為環(huán)狀韌帶卡壓征象,為隱性半脫位。這種征象再次嘗試閉合復(fù)位后仍然存在。出現(xiàn)裂隙這種間接征象,可能與以下原因有關(guān)：(1)與尺骨復(fù)位不良有關(guān)。近年來(lái)有學(xué)者將前臂看作三關(guān)節(jié)復(fù)合體,包括上、下及中尺橈關(guān)節(jié),其中中尺橈關(guān)節(jié)主要由尺橈骨干及骨間膜構(gòu)成[19]。三關(guān)節(jié)共同維持前臂力學(xué)傳導(dǎo)。當(dāng)其中一關(guān)節(jié)異常,會(huì)出現(xiàn)三關(guān)節(jié)復(fù)合體整體失衡、功能紊亂。對(duì)于孟氏骨折,尺骨的穩(wěn)定解剖復(fù)位對(duì)橈骨頭穩(wěn)定性至關(guān)重要[1]。本研究出現(xiàn)半脫位病例,病例1為尺骨近端彈性形變,骨折未恢復(fù)原始形態(tài),當(dāng)時(shí)對(duì)這種現(xiàn)象未加重視,認(rèn)為骨折復(fù)位位置已經(jīng)達(dá)到了要求,因此行切開(kāi)復(fù)位橈骨頭及環(huán)狀韌帶,以求達(dá)到橈骨頭穩(wěn)定復(fù)位。(2)環(huán)狀韌帶或橈神經(jīng)、肱肌肌腱等卡壓在肱橈關(guān)節(jié)間隙及上尺橈關(guān)節(jié)間隙中,形成占位,阻擋了橈骨頭的復(fù)位[20-24]。病例2及病例3骨折達(dá)到了滿意復(fù)位,但造影仍有半脫位,與環(huán)狀韌帶卡壓有關(guān)。此3例患者術(shù)前及術(shù)后無(wú)神經(jīng)癥狀,排除神經(jīng)卡壓可能,文獻(xiàn)報(bào)道肱肌肌腱卡壓無(wú)法復(fù)位,患者造影前X線片示均能達(dá)到影像學(xué)復(fù)位,切開(kāi)后也證實(shí)無(wú)肌腱卡壓,有環(huán)狀韌帶的卡壓。本研究認(rèn)為對(duì)于此類(lèi)患者,為確保手術(shù)療效,進(jìn)行一次小的軟組織手術(shù)是值得的。環(huán)狀韌帶的復(fù)位,達(dá)到了真正意義上的解剖復(fù)位,手術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)的過(guò)程會(huì)更快,理論上降低了再脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究病例數(shù)量少,隨訪時(shí)間短,沒(méi)有同既往可能存在、但未造影證實(shí)的半脫位病例形成對(duì)照,不能確定這種半脫位的存在是否產(chǎn)生臨床影響及可接受的程度如何。

綜上所述,術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影能通過(guò)顯示肱橈關(guān)節(jié)真實(shí)的對(duì)應(yīng)關(guān)系,較好地幫助評(píng)價(jià)肱橈關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的質(zhì)量,有效輔助肱橈線的評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),推薦兒童孟氏骨折術(shù)中常規(guī)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)造影。