肖 行,張宏偉

(1.成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科,四川 成都 610041;2.四川省腫瘤醫(yī)院 麻醉科,四川 成都 610041)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)是治療髖部疾病的重要手段,然而其引起的疼痛不僅給患者帶來(lái)心理應(yīng)激,嚴(yán)重影響患者的飲食、睡眠及術(shù)后康復(fù),而且還會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列的病理生理改變,增加心腦血管疾病的發(fā)生率,特別是合并有高血壓、糖尿病以及心腦血管疾病的老年患者[1-2]。因此,為提升THA治療效果和康復(fù)質(zhì)量,術(shù)后疼痛的管理至關(guān)重要。雖然有大量的研究探索有效的THA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,但到目前為止依然沒有讓人滿意的方案。主要原因在于,THA患者大多高齡,合并癥多,對(duì)口服或靜脈使用的全身性鎮(zhèn)痛藥物(阿片類藥物、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物等)耐受性差;除此之外,這些藥物會(huì)引起很多副作用,如惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),需要非常謹(jǐn)慎地使用。在鎮(zhèn)痛方式的選擇上,由于需要患者術(shù)后盡快開始康復(fù)運(yùn)動(dòng),以及術(shù)后抗凝治療的應(yīng)用,硬膜外鎮(zhèn)痛的使用受到限制。關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛(local infiltration analgesia, LIA)的方法能夠阻滯髖關(guān)節(jié)周圍各個(gè)方向的感覺神經(jīng),被認(rèn)為是一種有效的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法,能有效的控制術(shù)后疼痛,減少阿片類藥物的使用量,并無(wú)明顯的副作用[3]。然而,有文獻(xiàn)報(bào)道,LIA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果依然不能讓所有患者感到滿意,仍有部分接受了局部浸潤(rùn)的患者術(shù)后會(huì)有持續(xù)數(shù)天的疼痛[4]。近年來(lái),區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛,特別是超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯方法以鎮(zhèn)痛效果確切、安全性高、對(duì)患者生理功能干擾小,逐漸廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。然而,THA手術(shù)鎮(zhèn)痛涉及的神經(jīng)較廣泛,由腰叢和骶叢的分支提供,主要包括4條:前方的神經(jīng)來(lái)自閉孔神經(jīng)、股神經(jīng),后方的神經(jīng)來(lái)自于臀上神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等,因而很難用單一的神經(jīng)阻滯方法來(lái)鎮(zhèn)痛。本文對(duì)THA目前采用的鎮(zhèn)痛方式與快速康復(fù)相關(guān)指標(biāo)作一綜述,旨在進(jìn)一步探索最佳的鎮(zhèn)痛方案以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。

1 椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛是比較傳統(tǒng)且常見的一種鎮(zhèn)痛方法,主要將局部麻醉藥物注入椎管內(nèi),通過(guò)阻滯相應(yīng)的脊髓及神經(jīng)根而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)局部麻醉藥注入位置腔隙的不同,分為硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉麻醉(表1)。

表1 椎管內(nèi)麻醉

1.1 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉是指將藥物注入硬膜外間隙,阻斷相應(yīng)的神經(jīng)根而產(chǎn)生麻醉效果。在THA術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法中,硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛是應(yīng)用比較廣泛地一種方法,可以分為單次硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛和連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛。在THA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中,Kita等[5]比較了腰段硬膜外麻醉和尾部硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果,記錄術(shù)后疼痛評(píng)分并評(píng)估術(shù)后疼痛程度,結(jié)果表明尾部硬膜外麻醉可提供類似于腰段硬膜外麻醉的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛。Maca等[6]比較了THA術(shù)后的患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛與常規(guī)硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)劣,記錄術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥的總消耗量、患者的滿意度、疼痛程度以及與鎮(zhèn)痛有關(guān)的并發(fā)癥,結(jié)果提示與常規(guī)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛相比,患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛減少了THA患者術(shù)后總的鎮(zhèn)痛藥物消耗量,并提高了患者滿意度。為了比較硬膜外阻滯和腰叢神經(jīng)阻滯對(duì)總失血量和術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響,Utebey等[7]將45例在全身麻醉下的THA患者隨機(jī)分為3組,全身麻醉組、全身麻醉+硬膜外導(dǎo)管置入組以及全身麻醉+腰叢導(dǎo)管置入組。術(shù)后記錄了血紅蛋白含量、首次鎮(zhèn)痛時(shí)間、24 h嗎啡總消耗以及24 h視覺模擬評(píng)分,結(jié)果表明兩種區(qū)域阻滯技術(shù)均可減少失血量并改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,但是全身麻醉+腰叢導(dǎo)管置入組的效果更好。有研究表明,硬膜外腔使用阿片類藥物也可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果,但會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)[8]。并且,硬膜外鎮(zhèn)痛也存在感染、硬膜外血腫以及永久性神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.2 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉鎮(zhèn)痛是指將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔,阻滯相應(yīng)的脊髓節(jié)段而產(chǎn)生麻醉效果。鞘內(nèi)注射阿片類藥物也可以改善THA患者術(shù)后疼痛。Cheah等[10]對(duì)鞘內(nèi)注射嗎啡聯(lián)合使用布比卡因的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉鎮(zhèn)痛與單純使用布比卡因的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉這狀態(tài)進(jìn)行了比較,結(jié)果表明前者可以降低患者的疼痛評(píng)分,減少口服或者靜脈使用阿片類藥物劑量,有助于促進(jìn)THA患者術(shù)后的功能鍛煉和降低惡心嘔吐的發(fā)生率。而且,在接受蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的THA患者,可在15 min內(nèi)達(dá)到預(yù)定義的PACU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn),在回到外科病房后也未增加并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。有研究進(jìn)行了連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛與單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和術(shù)后患者自控嗎啡靜脈注射鎮(zhèn)痛的比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛在THA術(shù)后具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,且在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定[12]。但是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉有頭痛、低血壓、顱內(nèi)出血、感染、馬尾綜合征、脊髓損傷和血腫等[13]。

1.3 硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 單次腰硬聯(lián)合麻醉在THA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中也運(yùn)用得比較多。Scardino等[14]對(duì)貴THA患者實(shí)施單次腰硬聯(lián)合麻醉,術(shù)后并口服羥考酮可有效控制疼痛,但術(shù)后不良事件惡心、嘔吐的發(fā)生率比較高,但另外一組患者口服羥考酮-納洛酮組合,可提供類似的鎮(zhèn)痛效果,且惡心、嘔吐等副作用較少。有研究報(bào)道,在進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉的THA患者,小劑量鞘內(nèi)注射可樂定可提供更好的麻醉質(zhì)量和更持久的鎮(zhèn)痛效果,但鞘內(nèi)注射可樂定與血壓的中度降低有關(guān)[15]。

2 區(qū)域神經(jīng)阻滯

髖關(guān)節(jié)周圍有許多神經(jīng)支配,超聲引導(dǎo)下的區(qū)域神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注射到相應(yīng)神經(jīng)的周圍并阻斷其傳導(dǎo),從而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。包括筋膜平面阻滯、外周神經(jīng)阻滯(表2)。

表2 區(qū)域神經(jīng)阻滯

2.1 腰方肌阻滯(QLB) 超聲引導(dǎo)下的腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)是目前比較新穎的一種筋膜平面阻滯方法,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,可以為髖部和下腹部手術(shù)患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[16-17],見圖1。腰方肌的阻滯方法有前路QLB、側(cè)路QLB、后路QLB、肌肉內(nèi)QLB等4種方法,目前認(rèn)為前路QLB阻滯范圍最廣,可以達(dá)到T10-L4阻滯平面[18]。Kukreja等[19]將80例患者隨機(jī)分為兩組,一組接受QLB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,另一組不使用QLB,比較了兩組患者在48 h內(nèi)的VAS疼痛評(píng)分、48 h內(nèi)的阿片類藥物消耗量、步行距離和住院時(shí)間等方面的差異,結(jié)果表明QLB組患者在24 h內(nèi)的VAS疼痛評(píng)分明顯降低以及阿片類藥物的消耗量明顯減少,但在步行距離和住院時(shí)間兩個(gè)方面沒有明顯差異。因此,QLB能提供有效的鎮(zhèn)痛作用并降低術(shù)后阿片類藥物的消耗量。有相關(guān)案例報(bào)道,在腰方肌和腰大肌之間的筋膜置管進(jìn)行連續(xù)的腰方肌阻滯更能提供持久的術(shù)后鎮(zhèn)痛[20-21]。對(duì)于QLB的作用機(jī)制,目前還不太清楚,有研究表明,QLB的作用機(jī)制是局部麻醉藥物經(jīng)過(guò)胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TLF)擴(kuò)散至椎旁,阻滯椎旁同側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng),從而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的[22]。但是,也有研究報(bào)道,局部麻醉藥物并未擴(kuò)散至椎旁[23-24]。因此,對(duì)于QLB的作用機(jī)制,我們還需要進(jìn)一步地探索。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

2.2 豎脊肌平面阻滯 (ESPB) 超聲引導(dǎo)下的豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)是一種新穎的筋膜平面阻滯技術(shù),見圖2。2016年,由Forero等[25]首次提出并將該技術(shù)成功地應(yīng)用于全麻術(shù)后鎮(zhèn)痛。有案例報(bào)道,在L4椎體平面進(jìn)行ESPB可以為THA患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[26]。對(duì)于THA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛,有研究者使用L3椎體平面的ESPB聯(lián)合LIA的鎮(zhèn)痛方法,神經(jīng)阻滯組使用0.2%的羅哌卡因30 mL,術(shù)后兩組患者均使用羅哌卡因進(jìn)行LIA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。結(jié)果提示兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分相對(duì)較低,康復(fù)質(zhì)量較高,術(shù)后活動(dòng)或住院時(shí)間無(wú)明顯差異[27]。有案例報(bào)道,連續(xù)的ESPB可以為THA患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛[28]。但是,ESPB的作用機(jī)制還不清楚,還需要進(jìn)一步探索。

2.3 QLB聯(lián)合ESPB 目前,超聲引導(dǎo)下的QLB聯(lián)合ESPB的鎮(zhèn)痛方法在臨床上也應(yīng)用于髖部手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。有案例報(bào)道,此聯(lián)合方法給1名半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,患者取側(cè)臥位,在超聲引導(dǎo)下先找到L4棘突,進(jìn)行超聲引導(dǎo)下ESPB,所使用的局部麻醉藥物包括0.5%布比卡因20 mL、2%利多卡因8 mL以及12 mL等滲鹽水的混合物。然后進(jìn)行QLB,所使用的局部麻醉藥包括0.5%布比卡因10 mL、2%利多卡因4 mL以及6 mL等滲鹽水。在阻滯完成20 min后,測(cè)得的阻滯平面在T10～L4節(jié)段。在術(shù)后疼痛評(píng)分較低,并且不需要補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物。因此,這兩種筋膜阻滯聯(lián)合使用,展現(xiàn)出了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[29]。也有研究報(bào)道,QLB 聯(lián)合改良的ESPB也可以為THA患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛[30]。具體操作是在超聲引導(dǎo)下,確定L4橫突、腰大肌、腰方肌以及豎脊肌,將0.5%羅哌卡因20 mL注射到豎脊肌和橫突之間,然后退出針頭,并重新進(jìn)行穿刺,將針尖穿刺在腰方肌和腰大肌的筋膜之間,并在該處注射0.5%羅哌卡因20 mL。

2.4 髂筋膜間隙阻滯(FICB) 超聲引導(dǎo)下的髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block,FICB)常用于髖部及下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,方法是將局部麻醉藥注射到髂筋膜下方,藥物通過(guò)筋膜擴(kuò)散,阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的,見圖3。有研究報(bào)道,將22例THA患者隨機(jī)分為兩組,所有患者均接受0.5%布比卡因10 mg行脊髓麻醉用于術(shù)中維持,一組使用0.2%的羅哌卡因40 mL行FICB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,另一組不行FICB。術(shù)后兩組患者在24 h內(nèi)的VAS評(píng)分無(wú)明顯差異,但是FICB組患者在24 h內(nèi)阿片類藥物的使用量明顯減少[31]。因此,FICB是髖關(guān)節(jié)手術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛的有效方法。超聲引導(dǎo)下腹股溝上FICB已被證實(shí)可以為THA患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,但是有研究將其與LIA 進(jìn)行了比較。FICB組與LIA組使用的局部麻醉溶液均是羅哌卡因300 mg和腎上腺素150 μg的混合液60 mL。發(fā)現(xiàn)在術(shù)中使用阿片類藥物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間、惡心評(píng)分、補(bǔ)救性止吐藥的需求、行走時(shí)間、出院時(shí)間以及術(shù)后48 h的阿片類藥物方面無(wú)差異,術(shù)后疼痛評(píng)分也相似。但是腹股溝上FICB組大部分患者在術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)了肌力下降[32]。超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合靜脈使用右美托咪定不僅可以減輕THA術(shù)后的疼痛VAS評(píng)分,改善睡眠狀況,還可以降低血清中的炎性因子水平[33]。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

2.5 腰叢神經(jīng)阻滯 T12前支一部分、L1～L3前支以及L4前支的一部分合并構(gòu)成腰叢。超聲引導(dǎo)下的腰叢神經(jīng)阻滯在THA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較為廣泛。有研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下單次的腰叢神經(jīng)阻滯可以為髖部骨折手術(shù)患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,并且具有并發(fā)癥少、外科醫(yī)生滿意度高以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)[34]。在一項(xiàng)回顧性的研究中包含了9 649例THA患者,運(yùn)用連續(xù)的腰叢神經(jīng)阻滯作為THA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這個(gè)研究中沒有報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)的感染的病例,而導(dǎo)管相關(guān)的出血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也很少見[35]。與連續(xù)股神經(jīng)阻滯相比,雖然兩種神經(jīng)阻滯都能降低氫嗎啡酮總的消耗量,但使用連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后步行距離更長(zhǎng),且患者滿意度較高[36]。有研究比較了連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯和連續(xù)腰段ESPB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在阿片類藥物消耗量和疼痛評(píng)分方面無(wú)顯著差異,但是腰叢神經(jīng)阻滯存在注射部位出血形成血腫、血管內(nèi)注射以及硬膜外擴(kuò)散等風(fēng)險(xiǎn),并且可引起心跳驟停、呼吸衰竭、癲癇發(fā)作和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,而腰段ESPB可以避免這類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[37-38]。

2.6 椎旁神經(jīng)阻滯 椎旁神經(jīng)阻滯在THA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛也應(yīng)用得比較多,見圖4。有報(bào)道回顧了20例經(jīng)前路THA患者,使用T12～L2椎旁阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分,術(shù)后阿片類藥物消耗量適中,VAS 評(píng)分較低,髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能得到保護(hù),是一種有效的經(jīng)前路THA的區(qū)域阻滯技術(shù)[39]。有研究報(bào)道,將THA患者隨機(jī)分為兩組,術(shù)后實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行腰椎旁阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,對(duì)照組是不進(jìn)行神經(jīng)阻滯。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后前4 h,神經(jīng)阻滯組用于術(shù)后鎮(zhèn)痛所需的嗎啡比對(duì)照組少約10 mg,術(shù)后4～24 h,兩組嗎啡用量無(wú)明顯差異,術(shù)后24 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分無(wú)明顯差異。但是腰叢的椎旁神經(jīng)阻滯是1種侵入性手術(shù),可導(dǎo)致注射部位出血(尤其在使用抗凝藥物時(shí))、腰大肌血腫、腎包膜下血腫、輕度低血壓、意外硬膜外或鞘內(nèi)注射,還可能導(dǎo)致全脊髓麻醉風(fēng)險(xiǎn)[40]。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

2.7 股神經(jīng)阻滯 (FNB) 股神經(jīng)既是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)也是感覺神經(jīng),由L2-L4脊神經(jīng)腹側(cè)支后股組成。有研究比較了連續(xù)股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block, FNB)與連續(xù)QLB用于THA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛,見圖5。結(jié)果發(fā)現(xiàn),FNB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于連續(xù)QLB[41]。連續(xù)FNB可以明顯降低THA患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分,減少阿片類藥物的使用并降低其副作用[42]。但是股神經(jīng)阻滯會(huì)降低患者股四頭肌肌力,患者術(shù)后容易跌倒[43-44]。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

2.8 囊周圍神經(jīng)叢阻滯 (PENG block) 因髖關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)支配較為復(fù)雜,在手術(shù)后很難使用任何單一區(qū)域麻醉技術(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。囊周圍神經(jīng)叢阻滯(pericapsular nerve group block,PENG block)是一種新型的筋膜平面阻滯,首先由Girón-Arango 等[45-46]描述,旨在阻滯由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和閉孔副神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)支而提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)保留運(yùn)動(dòng)功能,是一種很有前景的區(qū)域麻醉技術(shù),可替代其他區(qū)域神經(jīng)阻滯,如股神經(jīng)阻滯或髂筋膜神經(jīng)阻滯,見圖6。PENG block可以為THA患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[47-48]。但是,有研究報(bào)道PENG block的療效尚未完全確定,需要進(jìn)一步研究以更好地了解PENG block的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)[49]。有隨機(jī)對(duì)照研究表明PENG block聯(lián)合局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛可以完全覆蓋髖關(guān)節(jié)前囊和后囊的神經(jīng)分支,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好,且無(wú)肌力下降,但是需要進(jìn)一步研究羅哌卡因用于PENG block的最適容量和最適濃度[50]。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

2.9 前路髂腰肌間隙阻滯(AIMSB) 前路髂腰肌間隙阻滯(anterior iliopsoas muscle space block, AIMSB)是近年來(lái)使用的一種新的神經(jīng)阻滯方法,由Dong等[51]首次提出并應(yīng)用于老年髖部骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛,并取得了滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,見圖7。隨后Hu等[52]將AIMSB應(yīng)用于THA患者,發(fā)現(xiàn)AIMSB聯(lián)合局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛能夠提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,且沒有發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)肌力下降。因此進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、影像學(xué)研究以及尸體解剖研究來(lái)驗(yàn)證AIMSB的局麻藥擴(kuò)散范圍,以及可能的作用機(jī)制。

紅色箭頭表示穿刺針的軌跡及注藥位置。

3 局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛 (LIA)

局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛 (local infiltration analgesia, LIA)主要是將局部麻醉藥及其佐劑注射到髖關(guān)節(jié)周圍的局部感覺神經(jīng)末梢以阻斷髖關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)的關(guān)節(jié)支而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的,同時(shí)不會(huì)降低下肢肌力,保留運(yùn)動(dòng)功能[53]。有研究報(bào)道,與FNB相比,LIA能顯著降低THA患者站立和活動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度,并能降低補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物的消耗量,且無(wú)明顯副作用。因此,LIA 組的鎮(zhèn)痛效果更佳,但是兩組患者在出院、生活質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能障礙方面沒有差異[54]。但是,也有研究表明在THA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中LIA的效果不佳,有些患者術(shù)后承受著數(shù)天的疼痛,嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)[55]。因此,為了探討LIA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,在進(jìn)一步地研究中需要設(shè)計(jì)更多的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

4 口服或靜脈注入鎮(zhèn)痛藥物

目前,口服或靜脈注入鎮(zhèn)痛藥物依然是THA患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。特別對(duì)于有凝血功能障礙以及穿刺部位感染等不宜行神經(jīng)阻滯的患者,術(shù)后常規(guī)口服或靜脈注入鎮(zhèn)痛藥物。常用的藥物包括加巴噴丁、對(duì)乙酰氨基酚、氟比洛芬酯和塞來(lái)昔布等,已經(jīng)代替了傳統(tǒng)的阿片類藥物,降低了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[56]。有文獻(xiàn)報(bào)道[14],術(shù)后并口服羥考酮可有效控制疼痛,但術(shù)后不良事件惡心、嘔吐的發(fā)生率比較高,但口服羥考酮-納洛酮組合,可提供類似的鎮(zhèn)痛效果,且惡心、嘔吐等副作用較少。有研究發(fā)現(xiàn)[57],羥考酮用于老年THA患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛,可降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率,改善術(shù)后認(rèn)知功能,減少不良反應(yīng)。前期研究表明術(shù)中鎮(zhèn)痛水平越高,THA患者術(shù)后6個(gè)月持續(xù)疼痛水平越低,鎮(zhèn)痛劑消耗量越少,持續(xù)疼痛可能歸因于術(shù)中傷害感受[58]。

目前,對(duì)于THA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛,包括椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、區(qū)域神經(jīng)阻滯、局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛以及口服或靜脈注入鎮(zhèn)痛藥物等。椎管內(nèi)麻醉可以完全阻斷下肢的神經(jīng)支配,達(dá)到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,但是椎管內(nèi)麻醉的穿刺考驗(yàn)麻醉醫(yī)生的技術(shù),需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行。并且,椎管內(nèi)麻醉有脊髓神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、圍術(shù)期低血壓、穿刺部位出血及感染等風(fēng)險(xiǎn),而且會(huì)導(dǎo)致下肢的肌力下降,影響患者的早期康復(fù)鍛煉。近年來(lái),區(qū)域神經(jīng)阻滯在THA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中扮演了很重要的角色,在超聲這種可視化技術(shù)的引導(dǎo)下,使得神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單,還具有準(zhǔn)確性和安全性等特點(diǎn)。筋膜平面阻滯是目前的一大熱點(diǎn),通過(guò)局部麻醉藥液在筋膜間擴(kuò)散到相應(yīng)的神經(jīng)周圍作用于相應(yīng)的神經(jīng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的,但是藥液在筋膜間擴(kuò)散的面積不僅跟藥液的容量有關(guān),還跟組織的順應(yīng)性、含水量以及脂肪含量有關(guān)。而外周神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥直接注射到神經(jīng)周圍,而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的,但是高濃度的局部麻醉藥是引起下肢肌力下降和神經(jīng)損傷的一個(gè)重要因素。對(duì)于神經(jīng)置管引導(dǎo)的連續(xù)神經(jīng)阻滯,可能導(dǎo)致神經(jīng)周圍局部麻醉藥的容量蓄積,這也可能是患者術(shù)后肌力下降的原因之一?？诜?zhèn)痛藥物也是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。

5 展望

THA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛在ERAS理念中扮演了非常重要的角色,是我們臨床工作者所面臨的一個(gè)挑戰(zhàn),神經(jīng)阻滯在臨床工作中應(yīng)用也越來(lái)越多。超聲這種可視化技術(shù)是神經(jīng)阻滯非常重要的一個(gè)輔助手段,可以提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。常規(guī)使用神經(jīng)刺激器也是一個(gè)很重要的輔助手段,可以是針尖精準(zhǔn)地放置在神經(jīng)周圍。因此,在未來(lái)的研究中,我們應(yīng)當(dāng)研究并使用更多的可視化技術(shù)來(lái)輔助我們的穿刺,并通過(guò)解剖學(xué)知識(shí)進(jìn)一步探索新的神經(jīng)阻滯方法,在鎮(zhèn)痛的同時(shí)且不影響下肢肌力。并且,應(yīng)當(dāng)建立更多的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證局麻藥在區(qū)域神經(jīng)阻滯所需要的一個(gè)最佳濃度和最佳容量,進(jìn)一步為THA患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛,以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)手術(shù)快速康復(fù)領(lǐng)域的推動(dòng)。