王東 李朋 趙峰 吳劍波 邱關(guān)羿 張宇明
肩袖損傷是造成肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一,有研究表明糖尿病病人相較于非糖尿病病人更容易發(fā)生肩袖疾?。?],行肩袖修復(fù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高,更易發(fā)生術(shù)后肩袖再撕裂[2];而且,與非糖尿病病人相比,糖尿病病人在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)(arthroscopic rotator cuff repair,ARCR)后所經(jīng)歷的疼痛明顯增加,肩部功能明顯較差[3]。但亦有一些研究得出了相反結(jié)論[4-6],且糖尿病對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后肌腱-骨愈合的不良影響還沒有很好的文獻(xiàn)記錄。
因此,本研究通過對(duì)2019 年5 月至2022 年5 月在我科接受ARCR 治療的62 例肩袖損傷病例進(jìn)行回顧性分析,探討糖尿病對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響,為今后的臨床工作提供經(jīng)驗(yàn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為肩袖中撕裂(1 cm<大小≤3 cm)、大撕裂(3 cm<大小≤5 cm)的病人;②MRI及術(shù)中確診為肩袖撕裂且無(wú)其他疾病表現(xiàn);③保守治療2個(gè)月后無(wú)明顯效果者。
排除標(biāo)準(zhǔn):①隨訪數(shù)據(jù)不全者;②合并其他影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)疾病者;③術(shù)后未按康復(fù)計(jì)劃鍛煉者;④糖尿病病人合并并發(fā)癥者。
根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),本研究納入因肩袖損傷在我院行全肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋縫合術(shù)的肩袖撕裂病人共計(jì)62例,其中糖尿病組30例,男18例,女12例,年齡為(62.10±11.87)歲;對(duì)照組32 例,男18 例,女14 例,年齡為(63.87±12.98)歲。兩組病人性別(P=0.765)、年齡(P=0.577)、體重(P=0.418)、損傷部位(P=0.469)、撕裂大小(P=0.277)及病程(P=0.409)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。
表1 糖尿病組與對(duì)照組一般資料比較
入選的糖尿病病人均符合世界衛(wèi)生組織WHO(1999 年)頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7](有糖尿病癥狀并空腹血糖≥7.0 mmol/L,或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h 后血糖≥11.1 mmol/L),且病程為5~10 年。糖尿病病人入院后均進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制管理以及糖尿病健康教育。
所有病人均采用全身麻醉、側(cè)臥體位,患側(cè)在上,使用規(guī)格為3 000 mL/袋的等滲鹽水作為灌流液。麻醉成功后,采用肩關(guān)節(jié)懸吊支架將患肢懸吊于前屈20°,外展40°位置,牽引重量為3 kg。在肩峰后緣向下2 cm、向內(nèi)1 cm建立后側(cè)入路,喙突外側(cè)建立前側(cè)入路,依次探查關(guān)節(jié)盂、盂唇、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱以及肩袖破口范圍,在肩峰外側(cè)緣中點(diǎn)向下2 cm處建立外側(cè)入路,探查肩峰下間隙,探查撕裂肌腱的范圍、回縮程度、肌腱周圍粘連情況,清理撕裂肌腱的毛糙邊緣,使之新鮮化。確定錨釘置入大致方位后,置入內(nèi)排錨釘(PEEK,直徑5.0 mm),使用縫合器依次穿過肌腱并打結(jié),然后將內(nèi)排縫線相互交叉穿過外排錨釘(PEEK,直徑4.5 mm),依次置入至少2枚錨釘,收緊相互交叉的縫線,完成外排錨釘置入。
所有病人均遵循標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。使用外展支具固定肩部6周,術(shù)后第一天進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng),包括鐘擺運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)前屈運(yùn)動(dòng)和外旋運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后6周或完全恢復(fù)被動(dòng)活動(dòng)范圍之前,不允許進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。術(shù)后6 周開始主動(dòng)輔助訓(xùn)練,此后逐漸引入肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練。6個(gè)月后可以完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或繁重的勞動(dòng)。
分別記錄兩組病人術(shù)前1 周、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)最大外展角度值,以及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分,包括疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)(American shoulder elbow surgeon,ASES)評(píng)分、加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分以及Constant-Murley 評(píng)分。ASES、UCLA 以及Constant-Murley 三項(xiàng)評(píng)分細(xì)則見表2。據(jù)此對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。
表2 ASES、UCLA以及Constant-Murley三項(xiàng)評(píng)分細(xì)則
本研究采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(IBM 公司,美國(guó))對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,肩關(guān)節(jié)最大外展角度值等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本研究中的兩組病人均得到術(shù)后隨訪,隨訪方式為門診及電話隨訪,平均隨訪時(shí)間超過1年。62例病人均未出現(xiàn)傷口感染、術(shù)后僵硬、術(shù)后再撕裂等并發(fā)癥。
兩組病人組內(nèi)肩關(guān)節(jié)最大外展角度值比較結(jié)果顯示,術(shù)后肩關(guān)節(jié)最大外展角度均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較顯示,糖尿病組病人在術(shù)前1 周、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)最大外展角度小于對(duì)照組病人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在術(shù)后12 個(gè)月時(shí)兩組病人肩關(guān)節(jié)最大外展角度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。
表3 糖尿病組與對(duì)照組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)分析(±s)
表3 糖尿病組與對(duì)照組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)分析(±s)
注:與術(shù)前1周比較,*P<0.05
糖尿病組(30例)觀察指標(biāo)最大外展角度(°)術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分(分)術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月ASES評(píng)分(分)術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月UCLA評(píng)分(分)術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月Constant-Murley評(píng)分(分)術(shù)前1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組(32例)t值P值44.10±8.24 100.57±6.59*124.47±7.04*155.27±7.75*54.78±8.86 117.69±8.55*134.81±8.21*154.63±8.03*-4.908-8.788-5.312 0.320<0.001<0.001<0.001 0.750 7.07±0.98 4.77±0.73*3.47±0.51*1.17±0.75*5.03±0.69 3.43±0.50*1.81±0.64*1.31±0.78*9.479 8.404 11.179-0.751<0.001<0.001<0.001 0.456 34.57±5.25 48.50±4.32*65.27±4.62*83.40±6.25*42.06±4.30 50.84±3.90*72.81±4.42*84.75±6.41*-6.165-2.244-6.572-0.839<0.001 0.029<0.001 0.405 15.10±1.30 19.77±1.20*25.23±0.94*30.07±1.82*18.47±2.06 20.69±1.96*27.13±1.34*30.47±1.90*-7.749-2.217-6.412-0.850<0.001 0.030<0.001 0.399<0.001<0.001<0.001 0.483 36.87±4.22 47.77±4.35*62.60±4.72*86.63±3.68*49.72±4.39 59.63±4.05*72.44±4.05*87.25±3.19*-11.737-11.108-8.830-0.706
兩組病人組內(nèi)VAS 評(píng)分比較結(jié)果顯示,術(shù)后3、6、12 個(gè)月評(píng)分均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較顯示,糖尿病組病人在術(shù)前1 周、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分高于對(duì)照組病人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在術(shù)后12個(gè)月時(shí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。
兩組病人組內(nèi)ASES 評(píng)分比較結(jié)果顯示,術(shù)后3、6、12 個(gè)月評(píng)分均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較顯示,糖尿病組病人在術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)ASES評(píng)分低于對(duì)照組病人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在術(shù)后12個(gè)月時(shí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。
兩組病人組內(nèi)UCLA 評(píng)分比較結(jié)果顯示,術(shù)后3、6、12 個(gè)月評(píng)分均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較顯示,糖尿病組病人在術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)UCLA評(píng)分低于對(duì)照組病人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在術(shù)后12個(gè)月時(shí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。
兩組病人組內(nèi)Constant-Murley 評(píng)分比較結(jié)果顯示,術(shù)后3、6、12 個(gè)月評(píng)分均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較顯示,糖尿病組病人在術(shù)前1 周、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)Constant-Murley評(píng)分低于對(duì)照組病人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在術(shù)后12 個(gè)月時(shí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。
典型病例為一53歲女性病人,因反復(fù)右肩關(guān)節(jié)疼痛5個(gè)月入院,術(shù)前MRI檢查診斷為右岡上肌腱撕裂。在全身麻醉下行右肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù),術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)功能較術(shù)前得到明顯改善(圖1)。
圖1 病人,女,53歲,因反復(fù)右肩關(guān)節(jié)疼痛5個(gè)月入院,術(shù)前MRI檢查診斷為右岡上肌腱撕裂,在全身麻醉下行右肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù) a、b:術(shù)前右肩關(guān)節(jié)正位及出口位X線片未見明顯異常;c:術(shù)前右肩關(guān)節(jié)MRI斜冠狀位PD加權(quán)像示岡上肌腱撕裂;d:等離子刀處理肩峰下滑囊;e:岡上肌腱破損部位;f:置入內(nèi)排錨釘過程;g:縫合器過線過程;h:置入外排錨釘過程;i:完成修復(fù)后的岡上肌腱;j、k:術(shù)后復(fù)查右肩關(guān)節(jié)正位及出口位X線片未見明顯異常
糖尿病是一種以持續(xù)性高血糖為特征的復(fù)雜疾病,已被公認(rèn)為會(huì)引起廣泛的肌肉骨骼疾病,包括腱鞘炎、關(guān)節(jié)僵硬等。而肩袖損傷多發(fā)生在連接骨和肌腱的足印區(qū),該部位血運(yùn)差、再生能力弱[8-9]。此外,肌腱損傷后的生物力學(xué)特性和愈合也受到糖尿病的影響。Vaidya等[10]發(fā)現(xiàn)糖尿病病人的肌腱變性且肌腱中的膠原蛋白組織紊亂。關(guān)于肌腱愈合,Nichols等[11]發(fā)現(xiàn)糖尿病狀態(tài)下發(fā)生的炎癥、血管生成和增殖過程的改變可能最終會(huì)擾亂肌腱的愈合和重塑。Bedi 等[12]使用肩袖損傷修復(fù)大鼠模型發(fā)現(xiàn),持續(xù)高血糖與肌腱附著點(diǎn)的愈合失敗有關(guān),與血糖正常的大鼠相比,持續(xù)高血糖的大鼠表現(xiàn)為較差的組織學(xué)特征以及肌腱結(jié)構(gòu)的負(fù)荷和硬度降低。俞銀賢等[13]的一項(xiàng)臨床研究報(bào)道認(rèn)為,糖尿病是肩袖損傷病人術(shù)后再撕裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
盡管糖尿病被認(rèn)為是術(shù)后感染、骨腱愈合率降低和肩關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn)因素,但對(duì)于糖尿病是否會(huì)影響肩袖修復(fù)術(shù)后肩袖組織的愈合還沒有明確的結(jié)論。Cho等[14]回顧性評(píng)估了232例非糖尿病病人、20 例糖尿病得到控制的病人[糖化血紅蛋白(HbA1c<7.0%)]和21 例未受控制的糖尿病病人(HbA1c>7.0%)的肩袖肌腱結(jié)構(gòu)和肩袖肌腱修復(fù)術(shù)后的臨床結(jié)果,在術(shù)后至少6 個(gè)月進(jìn)行磁共振成像評(píng)估后,他們注意到與糖尿病組相比,非糖尿病組的愈合率顯著提高,此外,他們報(bào)告說,與未受控制糖尿病組相比,糖尿病得到控制組的愈合率顯著提高。有趣的是,盡管有這些發(fā)現(xiàn),但在2年隨訪結(jié)果中,兩組之間在靜息時(shí)疼痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛、Constant-Murley評(píng)分和UCLA評(píng)分方面沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異[14]。Clement 等[15]的研究發(fā)現(xiàn),32 例糖尿病人和32 例非糖尿病人的術(shù)后1 年Constant-Murley 評(píng)分沒有顯著差異。在本研究中,糖尿病組與對(duì)照組的術(shù)后1 年隨訪結(jié)果沒有顯著差異,這與先前的研究結(jié)果一致,表明如果糖尿病病人在術(shù)前進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制,則可獲得與非糖尿病病人一致良好的臨床結(jié)果。
糖尿病對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后肩袖完整性的影響尚未得到充分記錄。最近的研究表明糖尿病不是肩袖再撕裂的潛在因素[16]。然而,這些研究并未具體評(píng)估糖尿病的臨床特征,包括糖尿病類型、血糖控制、病程和治療等。Cho等[14]報(bào)道,糖尿病病人的復(fù)發(fā)率(35.9%)顯著高于非糖尿病病人(14.4%),與此同時(shí),未受控制的糖尿病病人的復(fù)發(fā)率(43.2%)顯著高于受控制的糖尿病病人的復(fù)發(fā)率(25.9%),他們的結(jié)論是持續(xù)高血糖增加了術(shù)后的肩袖解剖結(jié)構(gòu)再撕裂的可能性。他們的研究結(jié)果得到了Bedi等[12]使用肩袖損傷修復(fù)大鼠模型進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究的支持,患有糖尿病大鼠的纖維軟骨和組織膠原顯著減少,腱-骨界面的晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)沉積增加。膠原纖維內(nèi)AGEs的交聯(lián)被認(rèn)為會(huì)損害肌腱的生物和機(jī)械功能,使肌腱變得更硬、彈性更差、更脆弱并且更容易撕裂[17],糖尿病大鼠肌腱的最大負(fù)荷和剛度也顯著降低。Bedi 等[12]的實(shí)驗(yàn)研究表明,圍手術(shù)期高血糖對(duì)肩袖修復(fù)后的肌腱-骨愈合有不利影響。Miyatake等[18]的報(bào)告則顯示了接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)的糖尿病病人的超聲或磁共振成像愈合率較差,但兩組病人的復(fù)發(fā)率沒有顯著差異。Huberty 等[19]的一項(xiàng)研究報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率為4.9%,這個(gè)數(shù)值在患有和不患有糖尿病的病人之間沒有顯著差異。在Miyatake等[18]和Huberty等[19]的報(bào)告中,未控制的糖尿病病人在手術(shù)前被送入醫(yī)院接受強(qiáng)化血糖控制和教育。我們分析,與Cho等[14]的研究相比,Miyatake等[18]和Huberty 等[19]的報(bào)告中圍手術(shù)期血糖控制不佳的病人要少得多,這與本研究的情況相類似。由于樣本量較小,關(guān)于血糖受控制的糖尿病病人和非糖尿病病人之間的復(fù)發(fā)率是否存在顯著差異還無(wú)法下此定論。因此,需要更大的樣本量來(lái)確定術(shù)前血糖控制是否與肩袖修復(fù)后的再撕裂有關(guān)。
糖尿病病人肩袖修復(fù)后的問題可能包括臨床結(jié)果是否較差、術(shù)后僵硬是否頻繁、復(fù)發(fā)率是否較高以及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)是否增加。這些信息對(duì)于血糖控制不佳的糖尿病病人關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后的預(yù)期結(jié)果具有重要的臨床意義。盡管圍手術(shù)期糖尿病病人血糖控制可能對(duì)肩袖修復(fù)后的肩袖結(jié)構(gòu)完整性產(chǎn)生有益影響,但可能不足以降低關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂風(fēng)險(xiǎn)。骨-肌腱愈合至少需要2~3 個(gè)月。因此,即使糖尿病在圍手術(shù)期得到良好控制,手術(shù)后幾周內(nèi)血糖控制不佳仍可能會(huì)增加修復(fù)后的肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中,大多數(shù)血糖控制不佳的病人都進(jìn)行糖尿病健康教育,使病人可以了解各種糖尿病急慢性并發(fā)癥和預(yù)防措施。已有研究報(bào)告了住院糖尿病健康對(duì)血糖控制的有益影響,這種影響在出院后仍可持續(xù)數(shù)月[20]??梢韵胂?,我們的住院計(jì)劃可能降低了術(shù)前HbA1c 水平較高的病人出現(xiàn)肩袖組織生物和機(jī)械功能較差的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中,糖尿病病人(包括術(shù)前未控制的病人,圍手術(shù)期血糖控制良好并接受健康教育)在術(shù)后1 年顯示出與非糖尿病病人相當(dāng)?shù)呐R床結(jié)果。因此,我們建議糖尿病病人入院后進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制以及糖尿病健康教育計(jì)劃。
我們的研究存在幾個(gè)局限性。首先,本研究設(shè)計(jì)本質(zhì)上是回顧性的。其次,如上所述,糖尿病病人的樣本量太小,無(wú)法進(jìn)行亞組分析。第三,雖然之前的文獻(xiàn)證明了住院糖尿病教育項(xiàng)目對(duì)血糖控制的長(zhǎng)期有效性,但本研究中我們沒有常規(guī)測(cè)量糖尿病病人手術(shù)后的HbA1c。
綜上所述,糖尿病對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的病人短期恢復(fù)會(huì)存在影響,但長(zhǎng)期臨床結(jié)果沒有顯著差異。圍手術(shù)期血糖控制良好的糖尿病病人在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后表現(xiàn)出與非糖尿病病人相當(dāng)?shù)呐R床和結(jié)構(gòu)恢復(fù)。