糜寶國 張吉濤 姜擴(kuò) 孟海蘭 王博文 郝定均 單樂群

頸椎前路減壓融合術(shù)（anterior cervical discecto- my and fusion，ACDF）因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、直接解除神經(jīng)致壓物、有效恢復(fù)頸椎曲度及椎間隙高度等優(yōu)點(diǎn)，成為治療神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方式［1-5］。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道ACDF 手術(shù)療效確切，能夠有效解除神經(jīng)壓迫，緩解神經(jīng)根性疼痛癥狀［6-7］。但臨床上仍有部分病人術(shù)后神經(jīng)疼痛緩解不明顯或癥狀反復(fù)發(fā)作，除少數(shù)病例是因?yàn)樾g(shù)后神經(jīng)根水腫刺激導(dǎo)致外，多數(shù)病人常因?yàn)闇p壓不徹底而導(dǎo)致臨床癥狀緩解不明顯。

由于傳統(tǒng)ACDF手術(shù)視野有限，操作空間狹小，對于伴有鉤椎關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)增生形成骨贅而致使椎間孔狹窄的病人，該術(shù)式往往不能夠徹底減壓，導(dǎo)致術(shù)后癥狀改善不明顯［8-9］。目前，經(jīng)頸椎前路手術(shù)治療合并骨性椎間孔狹窄的神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)方式尚存在爭議［10-11］。傳統(tǒng)ACDF 手術(shù)可實(shí)現(xiàn)直接減壓，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；后方入路手術(shù)處理頸椎椎間孔狹窄相對比較安全，但不能實(shí)現(xiàn)直接減壓，而且不能有效恢復(fù)頸椎生理曲度。隨著可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，3D顯微鏡因其獨(dú)特的優(yōu)勢越來越多地應(yīng)用到脊柱外科手術(shù)治療［12-13］。本研究旨在探討3D 顯微鏡輔助下經(jīng)前路手術(shù)治療合并骨性頸椎間孔狹窄的神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效及安全性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病人癥狀、體征及影像學(xué)檢查資料診斷為神經(jīng)根型頸椎病；②頸椎CT檢查提示責(zé)任間隙合并頸椎間孔骨性狹窄；③責(zé)任節(jié)段明確，行單節(jié)段或雙節(jié)段ACDF 手術(shù)；④術(shù)前經(jīng)過規(guī)范保守治療3個月以上，癥狀緩解不明顯；⑤病人及其家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈，知曉且同意具體手術(shù)治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸椎手術(shù)病史；②頸椎原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等；③手術(shù)節(jié)段≥3個；④合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；⑤合并局部或全身感染。

二、一般資料

本研究共納入了2019 年1 月至2020 年12 月在我院接受3D 顯微鏡輔助下ACDF 手術(shù)治療且獲得隨訪的36 例合并骨性頸椎間孔狹窄的神經(jīng)根型頸椎病病人，其中男20 例，女16 例，單節(jié)段8 例，雙節(jié)段28 例，年齡為（58.1±8.4）歲（40～76 歲），隨訪時間（20.0±7.2）月（12～36 月）。術(shù)前頸痛視覺模擬量表（VAS）評分為（4.8±1.1）分，上肢痛VAS評分為（6.3±0.9）分，頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）為49.3%±6.7%。所有病人術(shù)前均行頸椎X線、頸椎CT平掃及三維重建、頸椎MRI檢查。

三、手術(shù)方法與圍手術(shù)期處理

所有病人由同一組主任醫(yī)師手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。病人取仰臥位，全身麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪單。根據(jù)術(shù)前定位標(biāo)記作頸前路右側(cè)橫行切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，游離頸闊肌。沿右側(cè)胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌之間鈍性分離，拉鉤向外牽開頸動脈鞘和胸鎖乳突肌，向內(nèi)牽開氣管、食管，顯露椎前筋膜至椎體前方。于視野下椎體前方放置定位針1枚，透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段后，安裝Caspar撐開器適當(dāng)撐開椎間隙。移開手術(shù)臺無影燈，連接3D 顯微鏡（型號：Kestrel View Ⅱ）電源，安裝3D 顯微鏡無菌套，由手術(shù)醫(yī)生和臺下巡回護(hù)士配合完成3D顯微鏡擺放。將3D顯微鏡機(jī)身置于第一助手正后方，調(diào)整顯示器主屏位置，不遮擋術(shù)者觀看屏幕為佳。將連接好的顯示器副屏置于術(shù)者斜后方，利于助手觀看屏幕，協(xié)助完成手術(shù)。巡回護(hù)士為手術(shù)醫(yī)護(hù)人員佩戴3D眼鏡（圖1 a）。術(shù)者調(diào)整合適焦距后，在3D顯微鏡輔助下用尖刀切開責(zé)任間隙的纖維環(huán)，用刮匙及髓核鉗切除椎間盤，直至后縱韌帶，完全刮除壓迫脊髓的突出椎間盤，刮匙及槍狀咬骨鉗處理椎體前緣、后緣。術(shù)者調(diào)整3D 顯微鏡角度，使其清晰顯示椎間孔區(qū)域（圖1 b），用磨鉆或超聲骨刀處理神經(jīng)根孔處的增生骨贅，徹底清除脊髓及神經(jīng)根致壓物，擴(kuò)大椎間孔。試模完成后，3D顯微鏡下觀察無活動性出血及腦脊液漏，用生理鹽水沖洗椎間隙及切口，將合適大小的椎間融合器置入手術(shù)節(jié)段，選用合適長度的鈦板固定于椎體前方。再次沖洗切口，確認(rèn)無誤后逐層縫合傷口。

圖1 在3D顯微鏡輔助下完成ACDF手術(shù) a：術(shù)中使用3D顯微鏡場景；b：3D顯微鏡輔助下處理椎間孔狹窄區(qū)域

病人術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d 預(yù)防感染，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量（24 h引流量＜10 mL）拔除引流管，術(shù)后24 h佩戴頸托保護(hù)下離床活動，術(shù)后1周行頸椎X線、頸椎CT三維重建檢查。術(shù)后定期復(fù)查隨訪，復(fù)查隨訪時拍攝頸椎X 線片，必要時行頸椎CT或MRI檢查。

四、評價(jià)指標(biāo)

觀察病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及并發(fā)癥情況；比較病人術(shù)前及末次隨訪時頸痛和上肢痛的VAS 評分；通過NDI 指數(shù)評估病人術(shù)后頸椎功能改善情況；術(shù)后復(fù)查頸椎CT三維重建，觀察頸椎椎間孔減壓情況，直觀反映頸椎椎間孔減壓效果。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0（IBM 公司，美國）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用配對t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后頸痛及上肢痛的VAS 評分和NDI 指數(shù)的差異，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均按照原計(jì)劃手術(shù)方案順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為（82.3±22.9）min（60～150 min），術(shù)中出血量為（56.4±22.3）mL（30～100 mL），術(shù)后引流量為（6.7±4.6）mL（0～15 mL）。所有病人術(shù)中均未發(fā)生食管損傷、腦脊液漏及嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后2 例病人出現(xiàn)聲音嘶啞并發(fā)癥，未給予特殊治療，兩周后均明顯恢復(fù)。

所有病人隨訪期間臨床癥狀均得到了明顯改善。頸痛VAS 評分由術(shù)前的（4.8±1.1）分下降至末次隨訪時的（1.1±0.8）分；上肢痛VAS評分由術(shù)前的（6.3±0.9）分下降至末次隨訪時的（1.4±0.9）分；NDI由術(shù)前的49.3%±6.7%下降至末次隨訪時的15.6%±4.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。術(shù)后頸椎CT檢查直觀可見椎間孔減壓徹底。

表1 36例病人術(shù)前及末次隨訪時觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 36例病人術(shù)前及末次隨訪時觀察指標(biāo)比較（±s）

觀察指標(biāo)頸痛VAS評分（分）上肢痛VAS評分（分）NDI（%）術(shù)前4.8±1.1 6.3±0.9 49.3±6.7末次隨訪1.1±0.8 1.4±0.9 15.6±4.6 t值21.690 31.921 44.086 P值＜0.001＜0.001＜0.001

典型病例見圖2。

圖2 病人，男，50歲，頸痛伴雙上肢疼痛麻木10年，加重2周入院，結(jié)合病人癥狀、體征及影像學(xué)檢查考慮為C5/6、C6/7神經(jīng)根型頸椎病合并椎間孔骨性狹窄 a：術(shù)前頸椎MRI示C5/6、C6/7椎間盤向后方突出，相應(yīng)水平硬膜囊受壓、椎管狹窄；b、c：術(shù)前頸椎橫斷面MRI檢查分別示C5/6左側(cè)椎間孔狹窄，C6/7雙側(cè)椎間孔狹窄，右側(cè)較重；d～g：術(shù)前頸椎矢狀位及軸位CT檢查分別示C5/6左側(cè)椎間孔、C6/7右側(cè)椎間孔骨質(zhì)增生明顯，椎間孔骨性狹窄；h～k：術(shù)后頸椎矢狀位及軸位CT檢查提示C5/6、C6/7椎間孔減壓徹底，椎間隙高度恢復(fù)良好；l、m:：術(shù)后3個月頸椎X線片檢查示內(nèi)固定位置良好，椎間隙高度滿意

討 論

神經(jīng)根型頸椎病是最為常見的一種頸椎病，其發(fā)病率占所有頸椎病的60%～70%［8，14］。頸椎間盤的退行性改變是頸椎病發(fā)生發(fā)展的重要病理過程，在此基礎(chǔ)上常引起椎間盤突出，相鄰椎體后緣及外側(cè)緣的骨贅形成，小關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)的增生肥大等繼發(fā)性病理改變［15-16］。這些病理性因素與椎間盤相互依存，常常造成神經(jīng)根壓迫，進(jìn)而產(chǎn)生頸痛及上肢放射性疼痛的臨床癥狀。因此，神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)治療的主要目的在于徹底解除神經(jīng)根致壓物。

傳統(tǒng)ACDF 手術(shù)能夠重建頸椎正常生理曲度，有效恢復(fù)頸椎椎間隙高度，直接解除神經(jīng)壓迫，具有穩(wěn)定性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切諸多優(yōu)點(diǎn)，一直被認(rèn)為是治療頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［17-19］。但是，傳統(tǒng)的ACDF 手術(shù)本身由于手術(shù)視野的局限性，肉眼直視下后縱韌帶及增生鈣化的組織顯示不清，術(shù)者很難將椎間孔增生的骨贅進(jìn)行安全徹底的切除，術(shù)中神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［20-21］。此外，對于合并骨性椎間孔狹窄的病人，術(shù)中椎間孔增生的骨性結(jié)構(gòu)未得到有效處理，往往導(dǎo)致術(shù)后疼痛癥狀緩解不明顯。由此可見，脊柱外科醫(yī)生在通過傳統(tǒng)ACDF手術(shù)治療合并骨性椎間孔狹窄的神經(jīng)根型頸椎病時仍然面臨著諸多挑戰(zhàn)。

隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，3D 顯微鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)［22-23］。臨床上將3D顯微鏡技術(shù)與脊柱傳統(tǒng)開放手術(shù)結(jié)合，利用3D顯微鏡的放大作用獲得更微創(chuàng)、精準(zhǔn)的減壓效果［24-25］。由于頸椎前路手術(shù)操作空間狹小，且途經(jīng)神經(jīng)、血管、食管、氣管等重要組織結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)操作難度大、精度要求高。為了保障頸椎前路手術(shù)的安全性和有效性，脊柱外科醫(yī)生嘗試在3D顯微鏡輔助下開展頸椎前路手術(shù)取得了良好效果。有研究表明，3D顯微鏡輔助下行頸椎前路手術(shù)，術(shù)中能夠清楚顯示靜脈叢、脊髓神經(jīng)的解剖關(guān)系，具有手術(shù)視野清晰、手術(shù)操作更精準(zhǔn)、安全等優(yōu)點(diǎn)［26-27］。

我們回顧性分析了在我院接受3D 顯微鏡輔助下ACDF 手術(shù)治療的36 例合并骨性椎間孔狹窄神經(jīng)根型頸椎病病人的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間為（82.3±22.9）min，術(shù)中出血量為（56.4±22.3）mL，術(shù)后引流量為（6.7±4.6）mL，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管、食管、氣管等重要組織結(jié)構(gòu)損傷。我們認(rèn)為，3D 顯微鏡下能夠清楚觀察靜脈叢出血點(diǎn)，有利于術(shù)中精準(zhǔn)止血，減少無效操作，有效降低手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。同時，我們的研究結(jié)果表明，3D 顯微鏡鏡頭可以在左右330°、前后210°和水平540°的范圍內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)，因此，術(shù)中可實(shí)現(xiàn)無死角觀察，有利于椎間孔狹窄的精準(zhǔn)減壓，從而提高術(shù)后臨床效果。術(shù)后所有病人頸痛及上肢放射痛癥狀緩解明顯，術(shù)后復(fù)查頸椎CT 提示，椎間孔骨性狹窄減壓充分。

綜上所述，3D 顯微鏡輔助下完成ACDF 手術(shù)的優(yōu)勢在于：①3D 顯微鏡術(shù)野照明和放大同步，可以為術(shù)者提供高清的手術(shù)視野，便于術(shù)者術(shù)中辨認(rèn)血管、神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作，降低手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)安全性；②3D顯微鏡可以較大幅度地調(diào)整視野角度，有利于術(shù)者安全有效地進(jìn)行頸椎椎間孔擴(kuò)大減壓，從而使病人得到滿意的臨床治療效果；③3D顯微鏡不僅避免了手術(shù)醫(yī)生低頭工作，降低了手術(shù)醫(yī)生頸部及腰部的不適感，而且能夠很好地共享手術(shù)視野，有利于手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間的默契配合，提高手術(shù)效率，更有利于教學(xué)和交流；④由于3D 顯微鏡是一種輔助放大技術(shù)，對該技術(shù)的掌握主要在于手眼協(xié)調(diào)的適應(yīng)能力，因此3D 顯微鏡適應(yīng)性學(xué)習(xí)曲線較短。本研究中，手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)者前期具有較豐富的顯微外科工作經(jīng)歷，因此在使用3D顯微鏡時也具有較好的手眼協(xié)調(diào)能力。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，即使對于沒有顯微外科工作經(jīng)歷的醫(yī)生，一般在3D顯微鏡輔助下完成10臺左右的手術(shù)，就能夠較好掌握手眼協(xié)調(diào)適應(yīng)性能力。但是其缺點(diǎn)在于，在3D顯微鏡下往往出現(xiàn)“井深”失真的情況，因此，這對于術(shù)者及助手都需要有系統(tǒng)完善的3D 顯微鏡下適應(yīng)能力的培訓(xùn)，避免因“井深”判斷失誤而造成嚴(yán)重的醫(yī)療事故。此外，術(shù)中使用3D顯微鏡也會額外增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？偟膩碚f，3D顯微鏡輔助下經(jīng)前路治療合并骨性頸椎間孔狹窄的神經(jīng)根型頸椎病的療效確切，具有獨(dú)特優(yōu)勢，是一種高效、安全、可視化的手術(shù)技術(shù)，為合并骨性頸椎間孔狹窄的神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)治療提供了更多的選擇，值得臨床上推廣應(yīng)用。

本次研究不足之處在于本研究是回顧性研究，樣本量較少，且未設(shè)立對照組，因此本研究結(jié)果具有一定的局限性，后期需要更大樣本量的對比性研究來進(jìn)一步評價(jià)。