鄧小兵 吳智娟 朱海燕 熊輝 章劍

創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷是臨床常見(jiàn)的疾病，國(guó)外統(tǒng)計(jì)其在外傷病人中的發(fā)生率為1.20%～5.74%［1-3］，目前其診斷與治療仍面臨許多困難［4-6］。臂叢神經(jīng)由第5、6、7、8頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)的前支組成，并在向肢體遠(yuǎn)端走行過(guò)程中，形成干、股、束、支等結(jié)構(gòu)。其解剖結(jié)構(gòu)迂曲復(fù)雜，因狀若密集生長(zhǎng)的草木而得名。正是由于其解剖復(fù)雜，走行曲折，又支配覆蓋著上肢近乎全部的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，其損傷的后果往往是災(zāi)難性的，而修復(fù)重建難度巨大，一直以來(lái)是顯微外科、修復(fù)重建外科的難點(diǎn)問(wèn)題。

分析創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，對(duì)創(chuàng)傷性臂叢損傷進(jìn)行流行病學(xué)研究，可以為臂叢神經(jīng)損傷的預(yù)防、治療、衛(wèi)生政策制定等提供科學(xué)依據(jù)。工業(yè)革命后，尤其是第二次世界大戰(zhàn)以后，隨著工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)發(fā)展和診斷水平提高，臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率逐漸上升，臂叢神經(jīng)損傷在外傷人群中的比例為1.20%～5.74%［2-3］，其估計(jì)的發(fā)生率約為每年每十萬(wàn)人中0.17～1.60 例［7］。不同的報(bào)道中臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率、性別比例、致傷原因有較大差異，究其原因，與流行病學(xué)調(diào)查地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、工業(yè)化程度等相關(guān)。我國(guó)近年來(lái)經(jīng)濟(jì)水平高速發(fā)展，各地發(fā)展水平差距加大，創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的疾病譜也在發(fā)生變化，然而，國(guó)內(nèi)近年未見(jiàn)公開(kāi)發(fā)表的創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，阻礙了我們進(jìn)一步了解國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生和診治情況。

過(guò)去，江西的臂叢神經(jīng)損傷診治水平滯后于沿海地區(qū)，但隨著當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、臂叢損傷診療技術(shù)推廣，當(dāng)?shù)氐谋蹍采窠?jīng)損傷診斷率和治療水平不斷提升，因此，有必要對(duì)近年江西創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷流行病學(xué)特點(diǎn)及治療方案進(jìn)行回顧，分析其流行病學(xué)特點(diǎn)和變化。在上述背景下，本研究采集并分析了江西省級(jí)顧玉東院士工作站臂叢神經(jīng)損傷診治中心收治的創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷住院病人信息，為江西和周邊地區(qū)創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的預(yù)防和基礎(chǔ)研究提供最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

納入江西省級(jí)顧玉東院士工作站臂叢神經(jīng)損傷診治中心2018 年1 月至2021 年12 月收治的全部創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷住院病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合損傷，臨床體格檢查、肌電圖或術(shù)中探查證實(shí)臂叢神經(jīng)損傷；②開(kāi)放損傷，術(shù)中探查證實(shí)臂叢損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未記錄病因，無(wú)臨床體格檢查、相關(guān)輔助檢查記錄，診斷存疑者；②神經(jīng)炎、產(chǎn)癱等其他原因所致臂叢神經(jīng)損傷；③入院時(shí)即考慮陳舊性臂叢損傷病例。

二、研究?jī)?nèi)容及方法

采集病人的性別、年齡、致傷原因、傷側(cè)、定性和定位診斷，以及手術(shù)治療方案，采用描述性方法對(duì)上述資料進(jìn)行分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，內(nèi)容為描述性分析，計(jì)算其構(gòu)成比等，以百分率（%）表示。

結(jié) 果

本研究共納入58例，男性占81.03%（47例），女性占18.97%（11 例）?？傮w及各年份性別分布見(jiàn)圖1。病人中位年齡43歲，年齡最小者8歲，最大者78歲（圖2），可見(jiàn)發(fā)病年齡存在兩個(gè)高峰，一為26～35歲，二為46～55歲。

圖1 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷住院病人性別構(gòu)成比

圖2 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷住院病人年齡分布

致傷原因分析如表1 所示，切割傷占比最多（29.31%），其次為交通事故傷（25.86%），其后為機(jī)器絞傷、墜落傷、壓砸傷、醫(yī)源性損傷、暴力牽拉。在交通事故傷中，摩托車(chē)摔傷仍為最常見(jiàn)的原因，占交通事故傷的53.33%，其次為汽車(chē)事故（33.33%）和騎電瓶車(chē)摔傷（13.33%）。

表1 致傷原因

臂叢損傷類(lèi)型：?jiǎn)渭兪Р繐p傷者占比最多（36/58，62.07%），其次為根干部的節(jié)后損傷（13/58，22.41%）、根性撕脫傷（7/58，12.07%），鎖骨上下聯(lián)合損傷（2/58，3.45%）。根干部損傷者中，單純C5損傷者1 例，C5 及C6 損傷者1 例，C5、C6 及C7 損傷者3例，上干損傷者8例。

治療方案選擇中，僅有6例病人（6/58，10.34%）選擇非手術(shù)治療，手術(shù)治療者中以單純臂叢神經(jīng)松解術(shù)最多（39/58，67.24%），其次為神經(jīng)移位術(shù)（11/58，18.97%）、肌腱轉(zhuǎn)位功能重建術(shù)（2/58，3.45%），采用神經(jīng)移位術(shù)者中，單純副神經(jīng)移位術(shù)3例，副神經(jīng)移位術(shù)+健側(cè)C7移位術(shù)+肋間神經(jīng)移位術(shù)3例，副神經(jīng)移位術(shù)+健側(cè)C7移位術(shù)1例，副神經(jīng)移位術(shù)+Oberlin術(shù)3例，單純Oberlin術(shù)1例。

討 論

一、創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的易受累人群特點(diǎn)

本研究中，中青年男性是創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷最高發(fā)的人群，這主要是受到當(dāng)?shù)厣罘绞降挠绊?。?guó)內(nèi)外對(duì)臂叢的流行病學(xué)研究也同樣有此發(fā)現(xiàn)，如Faglioni等［8］報(bào)道巴西圣保羅地區(qū)臂叢損傷病人男性病人占比達(dá)94.6%，平均年齡不足30歲。Lemus 等［3］報(bào)道危地馬拉的臂叢損傷病人中男性病人占比達(dá)90.5%。我國(guó)廣州的臂叢損傷人群中男女比例為6:1，20～39 歲病人占64.6%［9］。不過(guò)與前述文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)略有不同的是，可以看到本研究中，中老年病人比例明顯升高，這可能與近年來(lái)當(dāng)?shù)赝獬鰟?wù)工、工作角色轉(zhuǎn)變、工作時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)。

二、江西顧玉東院士工作站創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的病因?qū)W分析

致傷原因方面，本組研究發(fā)現(xiàn)交通事故傷和銳器切割傷發(fā)生率最高，交通事故中尤以兩輪車(chē)（摩托車(chē)、電動(dòng)自行車(chē)）為主。在交通事故傷方面，國(guó)內(nèi)外研究有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，危地馬拉（72%）［3］、比利時(shí)（60%）［10］、德國(guó)（81%）［11］、塞爾維亞（60.3%）［12］、印度（94%）［1］、我國(guó)廣州（65.5%）［9］等均以交通事故傷為臂叢神經(jīng)損傷的首要原因，且以兩輪車(chē)事故為主。同時(shí)，我們的研究發(fā)現(xiàn)，江西地區(qū)銳器傷所致的臂叢神經(jīng)損傷比例較為突出，這是江西獨(dú)特的病因?qū)W特征，既往的研究報(bào)道中，臂叢神經(jīng)的開(kāi)放性損傷是相對(duì)罕見(jiàn)的，其原因一般是刀刺傷或槍傷［13-15］，而且可能合并更加嚴(yán)重的并發(fā)癥，如呼吸道損傷、肺損傷等，往往需要緊急探查。在我們的研究中，銳器導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷高發(fā)一方面是由于本研究并未排除開(kāi)放性臂叢神經(jīng)損傷的病人，且大部分病人來(lái)源于急診，另一方面，這提示我們對(duì)江西的創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷病因作進(jìn)一步的細(xì)化分析，以進(jìn)一步解釋銳器傷高發(fā)的原因，并作出針對(duì)性的預(yù)防措施，同時(shí)，如上所述，銳器傷導(dǎo)致的開(kāi)放性臂叢神經(jīng)損傷往往需要一期探查修復(fù)，這對(duì)急診初診醫(yī)師在臂叢神經(jīng)損傷的診斷和手術(shù)治療方面提出了較高的要求。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，臂叢損傷以上臂叢損傷多見(jiàn)，這與其解剖結(jié)構(gòu)和受傷機(jī)制有關(guān)，大多數(shù)交通事故傷中病人受傷即刻頭肩分離，神經(jīng)根干部自C5 至T1神經(jīng)受到的張力逐漸減?。?6］。此外，雖然C5、C6因椎間孔較小且椎間孔處存在大量纖維組織保護(hù)而較難出現(xiàn)根性撕脫，但由于此處受到暴力更大，損傷人群更廣，因此從發(fā)生例數(shù)來(lái)看，撕脫傷病人仍以上臂叢撕脫為主。

三、江西顧玉東院士工作站創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的治療方案選擇

在本組病人中，單純臂叢神經(jīng)松解術(shù)應(yīng)用最為廣泛。由于大多數(shù)病人臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，一般認(rèn)為此時(shí)單純臂叢神經(jīng)松解術(shù)是最安全和可靠的術(shù)式［16］。尤其結(jié)合術(shù)中電生理檢查后，術(shù)中對(duì)神經(jīng)連續(xù)性的判斷更加準(zhǔn)確，單純臂叢神經(jīng)松解術(shù)的效果得到了保障。而神經(jīng)移位術(shù)雖然開(kāi)展的例數(shù)較松解術(shù)少，但可以看到病人往往需要多組、多次神經(jīng)移位以修復(fù)臂叢神經(jīng)功能，應(yīng)用最多的供體神經(jīng)是副神經(jīng)、健側(cè)C7神經(jīng)、部分尺神經(jīng)和肋間神經(jīng)，叢外神經(jīng)移位較叢內(nèi)神經(jīng)移位更多見(jiàn)，這與本組中較多全臂叢撕脫傷病人有關(guān)。神經(jīng)移位的效果差異較大，與動(dòng)力神經(jīng)質(zhì)量、病人康復(fù)依從性、腦功能重塑均有關(guān)系。如副神經(jīng)移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)術(shù)后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患肢主動(dòng)肩外展范圍介于40°～72°［17］。Chuang等［18］、Gu等［19］對(duì)接受健側(cè)C7移位術(shù)病人進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分病人屈肘肌力恢復(fù)到M3 級(jí)以上，且健側(cè)肢體幾乎無(wú)后遺障礙，但手功能恢復(fù)差異較大。吳恙等［20］肋間神經(jīng)移位修復(fù)腋神經(jīng)術(shù)病人進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)75%的病人三角肌肌力恢復(fù)至M3 或以上，但趙沛等［21］報(bào)道肋間神經(jīng)移位修復(fù)橈神經(jīng)肱三頭肌支的有效率僅39.1%。不過(guò)，我們注意到本研究所納入的臂叢神經(jīng)根性損傷病人中，較少進(jìn)行C5殘根移植修復(fù)等直接修復(fù)，這可能與當(dāng)?shù)匦g(shù)前磁共振診斷應(yīng)用尚存不足有關(guān)［22］。

四、創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的預(yù)防

本研究所揭示的創(chuàng)傷性臂叢損傷的流行病學(xué)資料為江西顧玉東院士工作站輻射地區(qū)臂叢神經(jīng)損傷的預(yù)防提供了參考，從結(jié)果可以看到，我們必須注意交通傷、銳器傷等造成的臂叢神經(jīng)損傷。尤其是對(duì)于鄉(xiāng)村、工廠等，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣傳，避免駕駛摩托車(chē)超速、酒駕，作好安全防護(hù)措施等，也有人提出為兩輪機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員設(shè)計(jì)頸肱保護(hù)器，由頸椎頸圈、減震肩墊、背側(cè)硬桿和骶髂腰帶等組成，可將沖擊能量傳遞給髂嵴和臀部，防止頸椎過(guò)度側(cè)偏、肩部過(guò)度下垂，以避免事故中發(fā)生急速的頭頸分離［23］，但目前這類(lèi)裝置并未進(jìn)入日常應(yīng)用。

本研究的局限性在于：尚未對(duì)病人隨訪資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，無(wú)法獲知治療的有效性，此外，由于數(shù)據(jù)來(lái)源于單中心，可能存在選擇偏倚，需謹(jǐn)慎解讀結(jié)果。

江西顧玉東院士工作站創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷以中青年男性多見(jiàn)，交通事故傷與切割傷為主要致傷原因，大多數(shù)病人需要接受手術(shù)治療。