金耀 盧慧 姜為民 王根林 鄒俊 陳潔

胸腰椎骨折是脊柱外科中最常見的損傷，約占脊柱骨折的90%［1-2］。胸腰椎骨折若治療不當，將嚴重影響病人的生活質(zhì)量，甚至致殘致畸［3］。目前較為成熟安全的手術(shù)治療方式多采用傳統(tǒng)后正中入路［4］，但在傳統(tǒng)后正中入路的手術(shù)過程中，需要廣泛剝離以及長時間地反復牽拉椎旁肌肉，使部分肌肉出現(xiàn)缺血或去神經(jīng)化［5］，遠期隨訪時容易出現(xiàn)腰背肌無力、慢性疼痛、僵硬等并發(fā)癥［6-9］。經(jīng)椎旁肌間隙入路和經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后正中入路相比，可以有效地降低對椎旁肌肉的損傷，減少手術(shù)出血［5，10-14］，相關資料在國內(nèi)外已有充分研究，而這兩種術(shù)式在椎弓根螺釘置入精確度方面的差異則鮮有報道。為此，筆者采用回顧性病例對照研究分析蘇州大學附屬第一醫(yī)院2017 年2 月至2018年10月收治的59例無神經(jīng)癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人的臨床資料，比較椎旁肌間隙入路和經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的療效。

資料與方法

一、納入標準和排除標準

納入標準：①具有明確的脊柱外傷史；②受傷時間小于2 周的新鮮骨折；③經(jīng)X 線、CT、MRI 等輔助檢查確診為胸腰段椎體（伴附件）的骨折；④無明顯神經(jīng)癥狀。

排除標準：①胸腰椎骨折脫位或骨折塊進入椎管，有明顯神經(jīng)受壓癥狀；②骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；③骨折椎體數(shù)≥2 個；④合并有嚴重的器質(zhì)性疾病、精神疾病及嚴重的其他全身性疾病者。

二、一般資料

共納入胸腰椎骨折病人59 例，其中男51 例，女8例；平均年齡為46.8歲（19～67歲）。骨折分型：A1型19例，A2型7例，A3型33例；骨折節(jié)段：T11椎體1例，T12椎體14例，L1椎體27例，L2椎體17例。經(jīng)肌間隙入路組24 例，采用經(jīng)椎旁肌間隙入路；經(jīng)皮入路組35例，采用經(jīng)皮入路，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。本研究獲蘇州大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2023倫研批第065號）。

表1 兩組胸腰椎骨折病人一般資料比較

三、治療方法

所有病人入院后予絕對臥床，完善相關術(shù)前檢查，排除各項手術(shù)禁忌證，術(shù)前仔細核對病人臨床資料。

經(jīng)肌間隙入路組手術(shù)方法（T12為例）。全麻成功后，病人取俯臥位，“C”型臂X線機透視定位T12椎體并作標記。常規(guī)消毒鋪巾，清點器械及敷料并記錄。以T12為中心作腰背部后正中線縱向切口，長10～12 cm，依次切開皮膚、皮下組織，向兩側(cè)稍作剝離。旁開棘突約2 cm切開筋膜，鈍性分離最長肌及多裂肌，牽開最長肌及多裂肌，從兩肌間隙顯露T11、T12、L1關節(jié)突。以人字嵴頂點，結(jié)合橫突中點及上關節(jié)突外緣為定位點依次鉆孔、探道，在T11、T12、L1置入6 枚椎弓根定位導針，術(shù)中透視位置良好。取出定位針，沿釘?shù)酪来沃萌?枚椎弓根螺釘，再次透視確認椎弓根螺釘置入深度及位置滿意。置入經(jīng)預彎的連接棒，擰緊螺釘復位骨折椎體前柱，松開尾帽并適度撐開復位骨折椎體中后柱，鎖緊尾帽。透視見T12椎體復位滿意，沖洗切口，徹底止血，清點器械及敷料無誤后，逐層關閉傷口。

經(jīng)皮入路組手術(shù)方法（T12為例）。全麻成功后，病人俯臥于Jackson 碳素纖維床上，體表畫出標志線，常規(guī)消毒鋪巾。在后正中線T12棘突水平作一長約2.5 cm 縱行切口，顯露T12棘突，將參考架夾具固定在T12棘突上?！癘”型臂X 線機進入第一次掃描獲取術(shù)中三維影像，并將影像資料傳輸至StealthStation 導航系統(tǒng)中。在體表移動Passive Planar Probe，通過3D 影像導航系統(tǒng)確定椎弓根螺釘進釘點處的皮膚切口位置，用尖刀作一長約2.0 cm切口，置入已經(jīng)注冊的Universal Drill Guide，調(diào)整頭尾側(cè)傾角和內(nèi)外側(cè)傾角，使其投影在矢狀面及橫斷面導航影像上均通過椎弓根軸線。經(jīng)Universal Drill Guide 電鉆鉆孔，插入導絲，沿導絲攻絲，在T11、T12、L1依次置入6 枚螺釘。經(jīng)皮下置入經(jīng)預彎的連接棒，沿螺釘延長桿先擰緊傷椎和遠端尾帽，然后進行撐開，恢復椎體高度，再擰緊近端螺釘尾帽。再次透視掃描，確認椎弓根螺釘位置準確，骨折復位良好。沖洗切口，徹底止血，清點器械及敷料無誤后，逐層關閉傷口。

四、術(shù)后處理

兩組病人術(shù)后均予以生命體征監(jiān)測，營養(yǎng)神經(jīng)、消腫、止痛等對癥處理，指導雙下肢肢體功能鍛煉。術(shù)后48 小時切口引流量小于50 mL 時拔除引流管。拔除引流管后行胸腰椎正側(cè)位X 線檢查，明確骨折復位情況及螺釘位置。術(shù)后72 小時支具保護下下床活動。手術(shù)切口定期換藥，防止感染。

五、評價指標

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后下床時間、住院總時間等手術(shù)指標作為觀察指標。術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后6 個月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評價病人疼痛指標。術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)行腰椎正側(cè)位X線及CT檢查，比較兩組椎體前緣高度百分比、Cobb 角，評價病人骨折復位情況。采用Richter分類標準比較兩組椎弓根螺釘置入精確度。

六、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例和（或）百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。所有檢驗均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

病人隨訪（16.1±4.2）個月（12～28 個月）。經(jīng)肌間隙入路組的手術(shù)時間顯著少于經(jīng)皮入路組［（114.00±48.56）minvs.（153.29±52.46）min］，住院總時間顯著多于經(jīng)皮入路組［（12.92±4.97）dvs.（10.40±4.14）d］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

兩組術(shù)后1周及術(shù)后6個月的VAS 評分均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組胸腰椎骨折病人圍手術(shù)期相關指標比較（±s）

表2 兩組胸腰椎骨折病人圍手術(shù)期相關指標比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別經(jīng)肌間隙入路組經(jīng)皮入路組t值P值例數(shù)24 35術(shù)后6個月1.54±0.51*1.37±0.49*1.290 0.202--手術(shù)時間（min）114.00±48.56 153.29±52.46-2.911 0.005術(shù)中出血量（mL）82.92±59.96 97.71±24.86-1.309 0.196切口總長度（cm）10.58±0.93 10.49±0.85 0.417 0.679術(shù)后下床時間（d）3.33±0.87 3.14±0.77 0.885 0.380住院總時間（d）12.92±4.97 10.40±4.14 2.114 0.039 VAS評分（分）術(shù)前8.21±1.06 8.11±1.35 0.286 0.776術(shù)后1周3.96±0.95*3.60±1.19*1.226 0.225

兩組術(shù)后的椎體前緣高度百分比均較術(shù)前顯著增加（P＜0.05），Cobb 角均較術(shù)前顯著減?。≒＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)肌間隙入路組螺釘置入精確度Richter評分為Ⅰ級128釘，Ⅱ級13 釘，Ⅲ級3 釘，經(jīng)皮入路組為Ⅰ級171 釘，Ⅱ級22 釘，Ⅲ級1 釘，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組胸腰椎骨折病人骨折復位及螺釘置入精確度比較

典型病例如圖1、2所示。

圖1 病人，女，55歲，因“摔倒致腰背部疼痛3小時”入院，行經(jīng)椎旁肌間隙入路螺釘內(nèi)固定術(shù) a、b：術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片可見L1椎體骨折；c：經(jīng)椎旁肌間隙入路術(shù)中圖片；d、e：術(shù)后5天復查X線片可見L1椎體骨折復位良好，椎體前緣高度恢復，內(nèi)固定位置良好

圖2 病人，男，53歲，因“騎電動車摔傷致腰背部疼痛5天”入院，行經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) a、b：術(shù)前腰椎正側(cè)位X 線片可見L1椎體骨折；c：經(jīng)皮入路術(shù)中圖片；d、e：“O”型臂X線機實時導航明確術(shù)中椎弓根螺釘?shù)娜S位置；f、g：術(shù)后3天復查X線片可見L1椎體骨折復位良好，椎體前緣高度恢復，內(nèi)固定位置良好

討 論

目前傳統(tǒng)后正中入路在脊柱外科手術(shù)治療中仍然占據(jù)著舉足輕重的地位［4］，但隨著研究的不斷深入，大量文獻報道該術(shù)式會對椎旁肌肉帶來不可逆性損傷，并破壞脊柱后柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)后正中入路需要沿棘突及椎板廣泛剝離椎旁肌肉以及持續(xù)性反復牽拉，以暴露手術(shù)視野，使椎旁肌肉出現(xiàn)缺血、失神經(jīng)支配，從而引起椎旁肌纖維變性、萎縮，與棘突及椎板形成瘢痕連接，術(shù)后遠期隨訪可以發(fā)現(xiàn)部分病人存在慢性疼痛、腰背肌無力、僵硬等癥狀。這些遠期并發(fā)癥的出現(xiàn)使得人們開始反思保護椎旁肌肉的重要性［15］。經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定從潛在肌間隙進入，不破壞肋間后動脈后支或腰動脈后支，有效地保護了腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的分支，對肌肉損傷小，減少早期疼痛，有利于病人的快速康復；同時對后路組織破壞少，使脊柱后路更加穩(wěn)定，從而降低內(nèi)固定物松動、斷裂等風險［16-17］。而“O”型臂X線機介導的經(jīng)皮入路內(nèi)固定因具有定位準確、單個切口及總切口長度小、出血少、避免剝離椎旁肌肉等優(yōu)點，亦被認為可以有效減少對椎旁肌肉的損傷，進而減少術(shù)后早期疼痛及遠期并發(fā)癥的發(fā)生［18-19］。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后下床時間、術(shù)前及術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)前及術(shù)后Cobb 角、椎弓根螺釘置入精確度以及術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月的VAS評分等多項指標中均未見明顯差異。雖然本研究條件中并未將傳統(tǒng)后正中入路納入研究范圍，但有充分研究證實，經(jīng)椎旁肌間隙入路和經(jīng)皮入路內(nèi)固定在術(shù)中出血量、切口總長度、下床時間、VAS評分上，均顯著低于傳統(tǒng)后正中入路，而椎體高度恢復率、Cobb 角矯正率和螺釘精確度則等同或優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，展現(xiàn)了其微創(chuàng)及快速康復的優(yōu)勢。

同時我們也發(fā)現(xiàn)了一個貌似矛盾的結(jié)論，經(jīng)肌間隙入路組的手術(shù)時間明顯低于經(jīng)皮入路組，住院時間反而高于經(jīng)皮入路組，深入分析后我們將“O”型臂X線機的應用這一影響因素加入其中。相比傳統(tǒng)的“C”型臂X線機，“O”型臂X線機因其昂貴的價格，在基層醫(yī)院并沒有獲得廣泛普及，其在置釘準確性、出血量及術(shù)后疼痛等方面的優(yōu)勢也具有一定的爭議性，Universal Drill Guide 的注冊時間和圖像處理時間較長［20］、“漂移現(xiàn)象”的出現(xiàn)需要調(diào)整參考架夾重新掃描［21］等因素才是使經(jīng)肌間隙入路組手術(shù)時間少于經(jīng)皮入路組的真正原因。針對經(jīng)肌間隙入路組的住院時間長于經(jīng)皮入路組，我們認為這是由于兩種手術(shù)方式導致兩組病人的手術(shù)切口不同導致，經(jīng)皮入路內(nèi)固定手術(shù)為多個1～2 cm的小切口，皮膚及皮下軟組織與深層的肌肉及筋膜之間不作剝離，而經(jīng)椎旁肌間隙內(nèi)固定手術(shù)需要在后正中線作一長約10～12 cm的縱行切口，對皮下軟組織進行剝離并進行反復持續(xù)性牽拉，以暴露最長肌和多裂肌之間的潛在腔隙，影響了皮膚的血供，所以單一的長切口以及對皮膚血供的影響使得經(jīng)肌間隙入路組病人在術(shù)后需要更長時間的傷口護理和更高的換藥頻次［22］，因此延長了該組病人的住院時間。

同時，本研究也有其局限性與不足之處，本文僅收集了術(shù)后1周的腰椎X線及CT結(jié)果，以比較兩組病人的椎體前緣高度百分比、Cobb角及椎弓根螺釘置入精確度，并未遠期隨訪評價兩種手術(shù)內(nèi)固定方式對椎體力線、椎旁肌肉及相鄰節(jié)段退變的遠期影響，這些也將為我們進一步的研究提供指導方向。

綜上所述，針對無神經(jīng)癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折，椎旁肌間隙入路和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)均具有手術(shù)時間短、出血少、對椎旁肌肉損傷小、有效減輕術(shù)后早期疼痛、骨折復位良好、螺釘置入精確度高等確切優(yōu)勢。手術(shù)醫(yī)生應在開放手術(shù)中不斷積累經(jīng)驗，熟練掌握脊柱的解剖結(jié)構(gòu)及椎體曲度，從而減少病人的創(chuàng)傷，使病人從病痛中得以快速康復。