熊為 趙猛 徐圣康 張勁松 羅斌

髂前上棘撕脫性骨折在臨床上并不少見，常見于青少年體育運(yùn)動(dòng)損傷，是由于劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致髂前上棘受到肌肉突發(fā)暴力牽拉導(dǎo)致的撕脫性骨折。對(duì)于移位明顯的髂前上棘撕脫性骨折建議采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，以得到更快的康復(fù)，縮短治療周期［1］。其固定方法有很多，均能取得較好的臨床效果。我科于2019年6月至2021年12月采用高強(qiáng)度不可吸收縫線Nice結(jié)內(nèi)固定治療髂前上棘撕脫性骨折病人，本研究回顧性分析了有關(guān)病人的臨床資料，探討其臨床效果。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲，骨骺未閉合；②診斷為髂前上棘撕脫性骨折；③骨折移位≥1 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位損傷者；②病理性骨折或陳舊性骨折；③下肢有畸形者；④受傷前合并神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病者；⑤保守治療的病人。

二、一般資料

本研究共納入6 例髂前上棘撕脫性骨折病人，均為男性，年齡為（13.83±1.47）歲（12 歲～16 歲），體重為（61.67±3.67）kg，身高為（1.73±0.06）m，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（20.62±1.12）kg/m2；左側(cè)2例，右側(cè)4例，均為運(yùn)動(dòng)損傷，發(fā)生在校園運(yùn)動(dòng)會(huì)，其中5例發(fā)生在短跑比賽中，1例在藍(lán)球比賽中。所有病人均存在明顯的髖部疼痛及活動(dòng)受限。所有病人均知情同意并簽署知情同意書。病人術(shù)前一般資料見表1。

表1 6例病人一般資料

三、術(shù)前準(zhǔn)備

6例病人均為急性期，在門診進(jìn)行骨盆CT及三維成像明確診斷，排除其他病理性骨折等情況，骨折移位均≥1 cm，選擇手術(shù)治療。入院后予以臥床休息、對(duì)癥治療及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈超聲檢查排除下肢深靜脈血栓形成，盡早進(jìn)行手術(shù)治療（一般在入院后第2～3天手術(shù)）。

四、手術(shù)方法

手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉，病人取平臥位，膝關(guān)節(jié)下方墊厚枕使膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)均屈曲30°～45°，常規(guī)消毒、鋪巾，在髂前上棘部位取4～6 cm手術(shù)切口，顯露髂前上棘骨折，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，不必顯露此神經(jīng)，清理骨折端血腫，布巾鉗臨時(shí)復(fù)位，用2 mm 克氏針臨時(shí)固定骨折。經(jīng)皮在髂前上棘后上方的髂骨翼上用直徑2 mm克氏針鉆1～2個(gè)橫穿髂骨翼內(nèi)外板的骨道，將PDS 線或雙股鋼絲穿過骨道作為引線，將對(duì)折的雙股不可吸收高強(qiáng)縫線（2 號(hào)Ethibond 不可吸收縫線，強(qiáng)生，美國(guó)）引入骨道，用圓針7 號(hào)絲線穿過髂前上棘肌腱附著處，用7號(hào)線再將對(duì)折雙股不可吸收縫線穿過肌腱附著處，將對(duì)折雙股不可吸收縫線打Nice結(jié)，結(jié)打緊后再打3～4個(gè)單結(jié)。拔除克氏針，檢查骨折固定牢固，再將另外一根不可吸收縫線用同樣的方法再次固定骨折。沖洗傷口后逐層縫合。

五、術(shù)后處理和療效評(píng)價(jià)

術(shù)后進(jìn)行冰敷、鎮(zhèn)痛，觀察傷口情況及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后2 天復(fù)查下肢靜脈超聲，不合并下肢深靜脈血栓形成即可下床活動(dòng)，術(shù)后1～2周上學(xué)，術(shù)后8周逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。定期隨訪，記錄病人疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，并復(fù)查X線片或CT，視復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)一步康復(fù)及運(yùn)動(dòng)情況，末次隨訪采用Harris評(píng)分評(píng)估療效。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人手術(shù)時(shí)間25～62 min，平均36 min；均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～12 個(gè)月，平均10.2 個(gè)月。術(shù)前VAS 評(píng)分為（3.00±0.63）分（2～4分），術(shù)后4周VAS評(píng)分為（1.00±0.63）分（0～2分），與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.746，P=0.001）；術(shù)后8周VAS評(píng)分為（0.17±0.41）分（0～1分），與術(shù)后4周比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.712，P=0.042）。6例病人傷口均愈合良好，無術(shù)后感染、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，無骨折再移位、內(nèi)固定失效、骨折不愈合、皮膚刺激等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2 周均能返回學(xué)校，末次隨訪骨折均愈合并恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)，Harris 評(píng)分均為100 分。病人均無取出內(nèi)固定縫線的要求。病人術(shù)后相關(guān)結(jié)果見表2。

表2 6例病人術(shù)后一般結(jié)果

典型病例見圖1。

圖1 病人，男，12歲，短跑受傷 a：術(shù)前三維CT示左側(cè)髂前上棘撕脫性骨折，移位＞1 cm；；b：術(shù)中圖片示縫線已經(jīng)穿過骨道，采用巾鉗臨時(shí)固定髂前上棘撕脫性骨折c：采用Nice結(jié)縫線內(nèi)固定術(shù)后2天復(fù)查三維CT顯示骨折解剖復(fù)位；d：術(shù)后2天三維CT示在髂骨翼上用2 mm克氏針鉆兩個(gè)孔，紅線示意縫線內(nèi)固定位置

討 論

髂前上棘撕脫性骨折多見于男性，常發(fā)生在秋季，這與學(xué)校常在秋季開展運(yùn)動(dòng)會(huì)有關(guān)。青少年時(shí)期出現(xiàn)髂前上棘二次骨化中心，21～25歲逐漸閉合。在青春期骨骺軟骨生長(zhǎng)活躍，軟骨細(xì)胞肥大變形，骺板對(duì)于牽拉應(yīng)力的抵抗力薄弱，容易損傷。青少年運(yùn)動(dòng)活躍，骨骼肌肌力增長(zhǎng)迅速，當(dāng)患肢處于伸髖屈膝位突然發(fā)力，縫匠肌的強(qiáng)烈收縮牽拉髂前上棘導(dǎo)致髂前上棘的撕脫性骨折。髂前上棘附著有縫匠肌、闊筋膜張肌，分為兩種骨折類型，縫匠肌導(dǎo)致的撕脫性骨折，多為帽狀骨折，比較常見，而闊筋膜張肌導(dǎo)致的骨折塊較大，骨折向外下方移位，較少見［2］。本組6 例病人均為縫匠肌撕脫性骨折，且均為單側(cè)髂前上棘撕脫性骨折。有個(gè)案報(bào)道青少年雙側(cè)髂骨髂前上棘骨骺撕脫性骨折1例，用空心拉力螺釘固定，恢復(fù)良好［3］。

髂前上棘撕脫性骨折多為運(yùn)動(dòng)損傷，在跑跳過程中突感患處疼痛，無外界暴力，并且病人多尚能行走，因此經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)生容易誤診為肌肉拉傷，從而發(fā)生漏診骨折的情況，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了骨盆平片檢查外，還應(yīng)該行骨盆CT檢查，建議三維重建，這樣可以清晰顯示骨折的形態(tài)。超聲檢查無輻射，方便易行，但目前我國(guó)大多數(shù)超聲科醫(yī)師不熟悉骨骼軟組織超聲診斷。MRI可清晰顯示骨、軟骨及軟組織損傷情況，無輻射，對(duì)于兒童及青少年幫助較大，建議有條件者可行MRI檢查。

髂前上棘撕脫性骨折沒有移位者可以采取保守治療，屈髖屈膝外展位臥床休息3～4周后下地扶拐行走［4］。對(duì)于移位明顯、有股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓及要求快速康復(fù)的病人可以采取手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道一例陳舊性髂前上棘骨折病人出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)卡壓于骨痂中［5］。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)為解剖復(fù)位，固定牢固，可盡快恢復(fù)正常學(xué)習(xí)及生活，并發(fā)癥少［4，6］。固定的方式有克氏針、克氏針鋼絲張力帶、鋼絲、松質(zhì)骨螺釘、空心釘、可吸收螺釘、縫線及星形鋼板。Cai等［7］的回顧性臨床報(bào)告顯示可吸收螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療和保守治療比較，6個(gè)月后兩組肢體功能無差異，但手術(shù)組康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折固定不牢固，需要使用可吸收縫線縫合縫匠肌加強(qiáng)固定。劉陽(yáng)等［8］報(bào)告分析比較兩組內(nèi)固定方法，松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘組及克氏針鋼絲張力帶組，結(jié)果顯示張力帶組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于螺釘組，螺釘組術(shù)后容易出現(xiàn)骨折再次移位。本組病例均采用不可吸收高強(qiáng)縫線Nice 結(jié)的方式固定骨折，術(shù)后2周均能返校，術(shù)后疼痛明顯緩解，肢體功能恢復(fù)正常。術(shù)中需要注意不要?jiǎng)冸x骨折塊上附著的肌腱，縫線要穿過肌腱附著點(diǎn)，這樣可以起到張力帶作用，在髂骨內(nèi)板打Nice 結(jié)，這樣可以避免線結(jié)對(duì)皮膚的刺激。相較于螺釘、鋼絲張力帶等手術(shù)方法，該方法操作簡(jiǎn)單，固定牢固，康復(fù)快，無皮膚刺激，并且不用再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

Nice 結(jié)是一個(gè)高張力線結(jié)，由法國(guó)肩關(guān)節(jié)專家Pascal Boileau 醫(yī)師發(fā)明。Pascal Boileau 醫(yī)師來自法國(guó)東南部濱海阿爾卑斯省會(huì)城市尼斯市（Nice），以他所在的城市Nice命名此線結(jié)［9］。Nice 結(jié)由付中國(guó)等教授推廣應(yīng)用于中國(guó)［10-11］。Nice結(jié)有六大特點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便、逐漸變緊、不會(huì)后移、雙觸點(diǎn)、張力強(qiáng)大、可重復(fù)。Nice 結(jié)在臨床中很實(shí)用，可以用于骨折的復(fù)位固定或輔助復(fù)位固定，如掌骨、鎖骨中段的骨折復(fù)位固定，肱骨近端骨折假體置換術(shù)大小結(jié)節(jié)固定修復(fù)，髕骨骨折復(fù)位固定，長(zhǎng)骨干骨折蝶形及游離骨塊的復(fù)位固定，肩胛骨骨折的復(fù)位固定及皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的閉合等［9-18］，均取得了較滿意的臨床結(jié)果。Yin等［14］采用克氏針張力帶手術(shù)技術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療髕骨橫行骨折，5號(hào)愛惜邦不可吸收縫線Nice結(jié)與鈦纜作為張力帶進(jìn)行比較，兩者在骨折愈合時(shí)間、肢體功能等方面均能得到較好的臨床結(jié)果，但Nice結(jié)組較鈦纜組操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少（主要是軟組織激惹）。生物力學(xué)研究［19］顯示：Nice 結(jié)生物力學(xué)性能優(yōu)于外科結(jié)及田納西結(jié)，推薦使用高強(qiáng)度縫線并且打2～3個(gè)半結(jié)，這樣可以保證Nice 結(jié)發(fā)揮最佳的生物力學(xué)性能、較強(qiáng)的張力及安全性，使其可以安全地應(yīng)用于臨床。

總之，不可吸收高強(qiáng)度縫線Nice結(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療青少年髂前上棘撕脫性骨折，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，能較好復(fù)位骨折，恢復(fù)髂前上棘的外形，固定牢靠，康復(fù)快，無皮膚刺激，效果良好，不用二次手術(shù)取內(nèi)固定。由于本組病例較少，我們需要增加病例數(shù)，開展進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究及臨床觀察。