吳勇剛 鮮成樹 付錦江 李俊春 付顯根 李林吉 馮學(xué)旭

股骨頭骨折是嚴(yán)重的骨科創(chuàng)傷，最常見的損傷類型是髖關(guān)節(jié)后脫位產(chǎn)生的股骨頭剪切骨折，多發(fā)生在交通事故中，屬于高能量損傷，且好發(fā)于中、青年人群。髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭剪切骨折的發(fā)生率為5%～15%［1］，臨床常采用Pipkin分型［2］來評估傷情、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。股骨頭骨折后治療選擇不當(dāng)，容易導(dǎo)致股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥［3］，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，部分病人需進行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)補救。此類損傷發(fā)病率不高，但病人多為中、青年，一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，加重家庭、社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前股骨頭骨折相關(guān)治療策略、手術(shù)入路選擇、內(nèi)固定方式等還存在諸多爭議。本研究回顧性分析2017 年2 月至2022 年7 月我院采用直接前方入路（direct anterior approach，DAA）聯(lián)合髖關(guān)節(jié)正前方輔助小切口可吸收螺釘固定治療的Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折病人的臨床資料，探討其臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片及CT三維重建診斷為髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折，按照Pipkin分型為PipkinⅠ型、Pipkin Ⅱ骨折的病人；②閉合性骨折；③急診手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)脫位成功；④受傷時間在3周以內(nèi)，新鮮骨折病人。⑤采用DAA入路輔助髖關(guān)節(jié)正前方輔助小切口顯露，使用可吸收螺釘固定骨折的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②合并坐骨神經(jīng)損傷；③合并其他部位多發(fā)傷病人；④依從性差，不能完成隨訪病人。

二、一般資料

13 例病人納入本研究，其中男7 例，女6 例，左髖4 例，右髖9 例，平均年齡41.6 歲（28～57 歲），Pipkin Ⅰ型8例，Pipkin Ⅱ型5例。

三、手術(shù)方法

病人仰臥位，恥骨聯(lián)合平對手術(shù)床可折疊部位。常規(guī)消毒鋪巾，患肢呈內(nèi)、外旋中立位。在髂前上棘下、外2 橫指作長約8～10 cm 切口，切口指向腓骨小頭。切開皮膚皮下，切開闊筋膜張肌的淺層肌膜，鼠齒鑷提起肌膜，松解闊筋膜張肌的深層和遠(yuǎn)近端。在闊筋膜張肌的深面，止血鉗分離闊筋膜張肌深層肌膜并尋找旋股外側(cè)動脈的分支并一一結(jié)扎。兩把眼鏡蛇拉鉤分別置于股骨頸上下緣的關(guān)節(jié)囊外，屈髖約20度，放松股直肌，切除股直肌深面與前關(guān)節(jié)囊之間的脂肪組織，骨膜剝離器在股直肌深面剝離松解股直肌，用一把雙彎拉鉤放置于髖臼前壁。至此，前髖關(guān)節(jié)囊完全顯露。將前關(guān)節(jié)囊沿股骨頸方向作“T”形切開，兩把眼鏡蛇拉鉤分別置于股骨頸上下緣的關(guān)節(jié)囊內(nèi)。外旋、過伸髖關(guān)節(jié)股骨頭骨折部位得以顯露。清理骨折斷端，牽引髖關(guān)節(jié)，探查沖洗關(guān)節(jié)腔，復(fù)位骨折，經(jīng)DAA 入路用兩枚克氏針臨時固定，“C”型臂X線機透視確認(rèn)復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)間隙無異常。在髖關(guān)節(jié)正前方，捫及股動脈搏動，在其外側(cè)1橫指作縱向切口約3 cm，切開皮膚皮下深筋膜，鈍性分離股直肌直達(dá)股骨頭骨折正前方，兩把甲狀腺拉鉤牽開顯露窗口。經(jīng)此窗口，垂直剪切骨折面鉆孔，測深度，注射器沖洗釘?shù)溃? 枚可吸收螺釘固定（3.5 mm×25 mm，長春圣博瑪，型號S210-3525）。活動髖關(guān)節(jié)無阻滯、卡頓、異響，再次“C”型臂X 線機透視確認(rèn)復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)間隙無異常。沖洗切口，經(jīng)髖關(guān)節(jié)前方輔助切口放置血漿管。逐層縫合各切口。

四、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化。患髖關(guān)節(jié)常規(guī)持續(xù)皮牽引2 周，牽引結(jié)束后開始進行髖關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉活動。術(shù)后4周開始主動髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)外旋活動。術(shù)后6個月內(nèi)每月復(fù)查骨盆平面、髖關(guān)節(jié)正斜位X線片及髖關(guān)節(jié)CT。以后每3個月復(fù)查一次，了解骨折愈合情況，了解股骨頭壞死、異位骨化、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況。術(shù)后最早第3個月開始患肢部分負(fù)重行走。

五、觀察和療效評價指標(biāo)

收集手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況；采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、Harris 評分評價病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。通過術(shù)后X線片、CT隨訪觀察骨折愈合的時間以及股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化發(fā)生情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后連續(xù)3個月復(fù)查X線片、CT平掃，骨折塊無移位，骨折線模糊視為臨床愈合。采用Thompson-Epstein評分評價髖關(guān)節(jié)功能。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

13 例病人均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間103.7 min（86～116 min），平均術(shù)中出血量為96.3 mL（70～100 mL）。未發(fā)生股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股血管損傷等并發(fā)癥，無切口感染。病人均獲隨訪，平均隨訪時間14.6個月（12～18個月）；均骨性愈合，平均愈合時間3.6 個月（3～8 個月）。末次隨訪時病人VAS 評分、Harris 評分為（0.15±0.38）分、（95.00±7.15）分，均較術(shù)前［（5.38±1.19）分、（17.00±4.78）分］明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.269，P＜0.001；t=-32.656，P＜0.001）。末次隨訪時無股骨頭壞死、異位骨化發(fā)生。根據(jù)Thompson-Epstein評分，優(yōu)11例、良2例。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，51 歲，被重物砸傷右髖部疼痛伴功能障礙1 小時+入院，急診行右髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)，傷后6 天擇期行右側(cè)股骨頭骨折DAA入路聯(lián)合髖關(guān)節(jié)正前方輔助小切口可吸收螺釘固定術(shù) a：術(shù)前CT提示右側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折；b：髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)后，股骨頭骨折塊移位；c：體表標(biāo)記DAA入路及髖關(guān)節(jié)正前方輔助入路切口；d：DAA入路復(fù)位骨折；e：髖關(guān)節(jié)正前方輔助入路切口顯露骨折塊螺釘固定位置；f、g：經(jīng)髖關(guān)節(jié)正前方輔助入路切口用可吸收螺釘固定股骨頭骨折塊；h：術(shù)后切口；i、j：術(shù)后即刻冠狀位、水平位CT提示骨折復(fù)位固定好；k～m：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查CT提示骨折線模糊，骨折愈合；n：術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

1 例病人發(fā)生髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，該例病人系Pipkin Ⅱ型股骨頭骨折。術(shù)后3天復(fù)查X線片及CT 提示骨折復(fù)位欠佳，靠近臼頂?shù)牡胤接信_階，約2 mm。術(shù)后12個月隨訪時復(fù)查X線片及CT提示骨折愈合，近臼頂?shù)牡胤接信_階，約1 mm，其對吻的髖臼軟骨下骨有囊性改變。股骨頭無變形。病人偶有疼痛及關(guān)節(jié)輕度活動受限?？紤]術(shù)中顯露欠佳，未切除部分前關(guān)節(jié)囊，對骨折線的上緣顯露不清，復(fù)位判斷有誤差。

討 論

股骨頭骨折臨床發(fā)生率低，其治療方法有保守治療、骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療、骨折塊切除并關(guān)節(jié)清理、關(guān)節(jié)置換等，方法眾多。大多數(shù)學(xué)者推薦切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，但具體手術(shù)方式仍有爭議，爭論的焦點主要集中在手術(shù)入路的選擇以及內(nèi)固定的選擇上。對股骨頭骨折而言，顯露充分便于復(fù)位固定，同時損傷較小、不損傷重要的神經(jīng)、不影響股骨頭的血供，將是臨床研究的方向。筆者針對這一問題作如下討論。

一、股骨頭血供及股骨頭骨折分型

股骨頭的主要血供來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈和旋股外側(cè)動脈，二者皆由股深動脈發(fā)出。旋股內(nèi)側(cè)動脈末端分支分布于髖關(guān)節(jié)囊的后內(nèi)側(cè)面。旋股外側(cè)動脈末端分支分布于髖關(guān)節(jié)囊的前上部。二者在關(guān)節(jié)囊股骨頸平面形成環(huán)狀血管網(wǎng)，再發(fā)出骺動脈營養(yǎng)股骨頭。研究表明旋股內(nèi)側(cè)動脈是股骨頭血供的主要來源［4］，其大多數(shù)分支分布于關(guān)節(jié)囊后部及后上方。股骨頭血供來源及解剖學(xué)特點為股骨頭骨折手術(shù)入路的選擇提供了重要的理論依據(jù)。

髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折受傷機制是髖、膝關(guān)節(jié)處屈曲位，膝關(guān)節(jié)前方受到由前向后的暴力，暴力通過股骨傳導(dǎo)到髖關(guān)節(jié)，股骨頭向后脫位，在脫位的過程中股骨頭前緣部分與髖臼后壁產(chǎn)生剪切應(yīng)力，導(dǎo)致股骨頭切片樣骨折［1］。目前臨床廣泛使用Pipkin 分型反映此類損傷的骨折類型、嚴(yán)重程度［5］。Pipkin Ⅰ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折，骨折線在股骨頭凹的內(nèi)側(cè)，骨折塊較小。Pipkin Ⅱ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折，骨折線在股骨頭凹的外側(cè)，骨折塊較大，波及股骨頭負(fù)重區(qū)。Pipkin Ⅲ型：PipkinⅠ型或Ⅱ型伴股骨頸骨折。Pipkin Ⅳ型：Ⅰ型或Ⅱ型伴髖臼后壁骨折。分型等級越高，提示受暴力程度越嚴(yán)重，骨折的部位越多，髖關(guān)節(jié)周圍血供破壞越嚴(yán)重，發(fā)生股骨頭壞死的可能性越大。

二、手術(shù)入路選擇

對于Pipkin骨折急診行髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)后是保守治療還是手術(shù)治療，尚無共識［6］。一般認(rèn)為，保守治療只適用于無移位或移位小于2 mm的股骨頭骨折，且頭臼匹配良好，關(guān)節(jié)間隙與健側(cè)對稱，無卡鎖。股骨頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一般治療原則，即解剖復(fù)位、堅強固定、早期功能鍛煉。只有手術(shù)才能達(dá)到上述目的。股骨頭骨折又區(qū)別于其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，就是股骨頭血供的問題。近年來文獻(xiàn)報道的手術(shù)入路，包括前方入路：Smith-Peterson 入路、Watson-Jones 入路、DAA 入路等。后方入路：Kocher-Langenbeck 入路、Moore入路等［3］。還有股骨大粗隆滑移截骨入路，即Ganz入路。上述入路各有優(yōu)缺點。對Pipkin Ⅰ型、Pipkin Ⅱ型骨折來講，首選前方入路。其理由是，第一，骨折塊位于股骨頭的前內(nèi)側(cè)，前方入路易于顯露骨折部位，便于骨折復(fù)位固定。第二，股骨頭的血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈，其大多數(shù)分支位于髖關(guān)節(jié)囊的后部［4］。研究表明，前方入路不會破壞股骨頭殘留血供［7］。Smith-Peterson入路、Watson-Jones入路、DAA 入路雖然都要結(jié)扎旋股外側(cè)動脈分支，但并不會對股骨頭血供造成影響［8］。有關(guān)股骨頭-頸周圍氧氣濃度及股骨頭血液灌流量的監(jiān)測結(jié)果也證實，前側(cè)入路對于股骨頭周圍血運影響最?。?-10］。而后方入路的代表——Kocher-Langenbeck 入路，由于對外旋肌群的切斷、分離等操作，往往對走行其中的旋股內(nèi)側(cè)動脈造成損傷，增加股骨頭缺血壞死的風(fēng)險［11］。Stannard等［12］對26例股骨頭骨折進行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)后側(cè)入路造成的股骨頭缺血性壞死的概率是前側(cè)入路的3.2 倍。但前側(cè)入路也有不足之處，研究表明前側(cè)入路更容易發(fā)生異位骨化［13］。筆者認(rèn)為前方入路，不管是Smith-Peterson 入路、Watson-Jones 入路還是DAA 入路雖然有利于骨折部位的顯露、復(fù)位和臨時固定，但由于剪切骨折斷面基本上與冠狀面平行，最佳的骨折內(nèi)固定方式應(yīng)該是垂直骨折剪切斷面的螺釘加壓固定。使用可吸收螺釘固定應(yīng)該更符合上述要求［14］。但由于髖關(guān)節(jié)部位深，骨折部位較切口更靠內(nèi)，即使極度外旋髖關(guān)節(jié)，或偏瘦的病人，由于前方皮膚、肌肉組織的阻擋，也很難達(dá)到垂直剪切骨折斷面固定的要求，在相對肥胖、強壯的病人中就更困難。本研究將DAA入路與髖關(guān)節(jié)正前方輔助小切口聯(lián)合應(yīng)用，解決了上述問題，取得了較好的臨床效果。其特點如下：①DAA入路是真正的肌肉間隙入路，可視為Smith-Peterson入路的改良，其操作不切斷任何肌肉組織，不損傷股直肌，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，減少異位骨化的發(fā)生［15-16］。②手術(shù)過程中要結(jié)扎闊筋膜張肌深面的旋股外側(cè)動脈分支，但不影響股骨頭的血供。③沿股骨頸的方向緊貼髖臼前壁作髖前關(guān)節(jié)囊的“T”形切開，可清楚顯露骨折斷端。④髖關(guān)節(jié)正前方的縱向輔助小切口，位于股動脈和股神經(jīng)之間更偏股神經(jīng)一側(cè)，縱向鈍性分離股直肌，用兩把甲狀腺拉鉤牽開形成的窗口直達(dá)股骨頭骨折的正前方。⑤DAA 入路提供顯露、復(fù)位、臨時固定，髖關(guān)節(jié)正前方輔助小切口滿足可吸收螺釘垂直于骨折剪切斷面固定的需要。本組病人未發(fā)生股骨頭壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥，證實了該手術(shù)技術(shù)的可行性。

三、內(nèi)固定的選擇和筆者的經(jīng)驗

目前股骨頭骨折最常用的內(nèi)固定是Herbert 釘和可吸收螺釘［17］。由于股骨頭骨折需要在關(guān)節(jié)軟骨面上固定，均要求螺帽不能高于關(guān)節(jié)面。Herbert釘材料強度可靠，可將釘帽深埋于軟骨面下方。缺點是金屬置入，永留體內(nèi)，鈦合金材料不影響MRI 檢查，但若行髖關(guān)節(jié)MRI 檢查，金屬對MRI 圖像仍有干擾。還有一旦金屬螺釘有移位等情況，需再次取出，手術(shù)非常困難且風(fēng)險極大?？晌章葆?shù)膬?yōu)點是可吸收，術(shù)后攝片不顯影。缺點是材料強度不如金屬螺釘，需要2～3枚螺釘防旋轉(zhuǎn)，固定技術(shù)要求更高，需垂直剪切骨折面方向固定，以達(dá)到最佳固定效果。本研究中輔助小切口的應(yīng)用為可吸收螺釘提供了最佳的固定方向。該手術(shù)技術(shù)筆者的經(jīng)驗：①體位要求，病人仰臥，恥骨聯(lián)合平對手術(shù)床可折疊部位，以滿足髖關(guān)節(jié)后伸功能，可增加顯露。②術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎旋股外側(cè)動脈分支，減少出血，減少異位骨化。③充分在直肌深面和前關(guān)節(jié)囊淺面分離，分離時要適當(dāng)屈髖，放松股直肌。④兩把眼鏡蛇拉鉤放于股骨頸上、下緣，一把雙彎拉鉤放于髖臼前壁，有利顯露。⑤前關(guān)節(jié)囊切開后，若影響骨折復(fù)位，可切除部分前關(guān)節(jié)囊。⑥前方輔助小切口一般更靠近股神經(jīng)，切開深筋膜后一般可見股神經(jīng)，鈍性分離股直肌時注意避免強拉損傷。⑦植入可吸收螺釘前，注射器沖洗釘?shù)溃瑳_掉骨屑，避免其阻擋、卡頓，使可吸收螺釘偏移、折斷。⑧最后擰緊可吸收螺釘加壓固定時，要去除臨時固定克氏針，以利斷端加壓。⑨縫合前方關(guān)節(jié)囊不能過緊，避免股骨頭血供影響。

綜上，DAA入路聯(lián)合髖關(guān)節(jié)正前方輔助小切口可吸收螺釘固定治療Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折，肌肉間隙入路，損傷小，手術(shù)顯露充分。通過輔助小切口實現(xiàn)可吸收螺釘最佳固定效果，內(nèi)固定物非金屬材質(zhì)，X線不顯影，不需二次取出。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為Pipkin Ⅰ型、Pipkin Ⅱ型股骨頭骨折的手術(shù)治療方案。