張松 陳步國 吳堯 朱輝

人體周圍神經(jīng)損傷的治療方案有多種，需要結(jié)合病人的實際情況選擇治療方式［1］。當(dāng)神經(jīng)斷裂時，神經(jīng)直接吻合、神經(jīng)移植都是臨床中常見的修復(fù)方案。無論哪種神經(jīng)修復(fù)方式，促進(jìn)神經(jīng)生長需要良好的微環(huán)境，同時理想的神經(jīng)恢復(fù)狀態(tài)過程中，減少神經(jīng)與周圍組織粘連，避免損傷部分形成瘢痕組織都是需要考慮的因素。脫細(xì)胞基質(zhì)周圍神經(jīng)修復(fù)膜可有效促進(jìn)神經(jīng)纖維再生［2］，將吻合后的神經(jīng)進(jìn)行包裹，損傷的神經(jīng)與周圍組織分離開，可以減少炎性反應(yīng)、瘢痕組織形成。我院2020年10月至2022年3月采用脫細(xì)胞基質(zhì)周圍神經(jīng)修復(fù)膜修復(fù)上肢神經(jīng)損傷病人，本研究旨在分析評估該方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性上肢周圍神經(jīng)斷裂；②采用顯微鏡下脫細(xì)胞基質(zhì)周圍神經(jīng)修復(fù)膜修復(fù)上肢周圍神經(jīng)損傷；③病人能夠配合治療及得到有效隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病者；②病理性神經(jīng)疾??；③病人存在精神功能障礙情況，溝通困難者。

二、一般資料

共有23 例上肢周圍神經(jīng)損傷病人納入本研究，其中男18 例，女5 例；年齡為10～60 歲，平均41.3 歲。受傷原因：機(jī)器絞傷2 例，鋸傷8 例，切傷3 例，高壓灌注傷2 例，擠壓傷7例，摔傷1例。指神經(jīng)損傷9例，腕部及前臂遠(yuǎn)端的正中神經(jīng)損傷14例。

三、治療方法

病人入院后，常規(guī)消毒，鋪無菌單，患肢上臂止血帶止血，麻醉生效后行手術(shù)探查修復(fù)，術(shù)中針對病人損傷情況予對癥治療，如肌腱斷裂予4-0不可吸收縫線通過“8”字縫合法或者“津下”縫合法修復(fù)，骨折視情況內(nèi)固定、斷指予再植修復(fù)等對癥治療，在處理神經(jīng)修復(fù)方面通過顯微鏡下探查，游離神經(jīng)兩斷端，修剪神經(jīng)外膜旁組織，予9-0、10-0 顯微縫線修復(fù)。術(shù)中修剪合適大小的脫細(xì)胞基質(zhì)周圍神經(jīng)修復(fù)膜（山東雋秀生物科技股份有限公司，中國）包裹斷裂神經(jīng)修復(fù)部位。

四、術(shù)后處理

術(shù)后平均2 天換藥1 次，術(shù)后予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、藥物等對癥治療。傷口2周后拆除縫線。高分子夾板外固定3周左右予拆除。

五、觀察指標(biāo)

①是否影響傷口愈合；②兩點辨別覺（2-PD）；③參考英國醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會（MCRR）的評定標(biāo)準(zhǔn)，評估神經(jīng)恢復(fù)情況，分為S0、S1、S2、S3、S3+、S4，共6 組，S0，感覺完全消失；S1，感覺神經(jīng)支配區(qū)域的深部感覺恢復(fù)；S2，淺感覺及觸覺在一定程度上恢復(fù)；S3，淺感覺、觸覺都有恢復(fù)，感覺過敏消失；S3+，除達(dá)到S3 外，2-PD 都有恢復(fù)；S4，感覺恢復(fù)正常；④上肢周圍神經(jīng)損傷參考中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［3］，主要包括關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺、外形、遺留癥狀及工作情況等內(nèi)容。優(yōu)：80～100分，病人無畸形，功能恢復(fù)到正常狀態(tài)；良：60～79分，伴有輕微畸形或者無畸形，功能恢復(fù)良好，工作和生活存在不便；中：40～59分，伴有中等畸形，部分關(guān)節(jié)僵硬，肢體恢復(fù)情況不明顯；差，小于39分，存在嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)僵硬，功能無恢復(fù)，基本喪失。

結(jié) 果

23 例病人均獲得隨訪，隨訪時間為9～14 個月，平均12個月。所有病人傷口愈合良好，無排斥及線結(jié)反應(yīng)。指神經(jīng)損傷病人兩點辨別覺為4～9 mm，平均7 mm；參考MCRR評定標(biāo)準(zhǔn)，S3級6例，S3+級3例。14例正中神經(jīng)損傷拇指對掌功能基本恢復(fù)到正常，參考中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定的上肢周圍神經(jīng)功能試用標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)7 例，良3 例，可4 例，優(yōu)良率為71.4%。典型病例見圖1、2。

圖1 病人，女，46歲，因電鋸傷致右手多指出血麻木入院 a：術(shù)中體表觀；b：術(shù)中右手中指尺側(cè)指固有神經(jīng)吻合術(shù)后，脫細(xì)胞基質(zhì)周圍神經(jīng)修復(fù)膜包裹神經(jīng)；c：術(shù)后即刻；d：術(shù)后10個月隨訪，兩點辨別覺為6 mm，傷口愈合良好

圖2 病人，男，60歲，因右腕鋸傷入院 a：急診入院右腕體表觀；b：術(shù)中正中神經(jīng)在顯微鏡下予吻合；c：修復(fù)完畢的正中神經(jīng)被基質(zhì)周圍神經(jīng)修復(fù)膜修復(fù)包裹；d：術(shù)后10個月病人左手正中神經(jīng)支配感覺S3，傷口愈合可

討 論

隨著社會工業(yè)化和交通發(fā)展，創(chuàng)傷性周圍神經(jīng)損傷的發(fā)病率逐年上升，成為臨床上的一種常見?。?］。據(jù)報道每年全世界有超過100萬病人遭受周圍神經(jīng)損害，常見病因有牽拉傷、車禍傷等［5］。正常的神經(jīng)功能需要依賴神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性，但神經(jīng)損傷后，病變部位從神經(jīng)軸突遠(yuǎn)端失去了與神經(jīng)細(xì)胞的聯(lián)系，造成病人失去運(yùn)動及感覺功能［6］。臨床上周圍神經(jīng)治療包括神經(jīng)松解、神經(jīng)外膜縫合、神經(jīng)束膜縫合、神經(jīng)移植導(dǎo)管等［7-8］。神經(jīng)的直接修復(fù)需要在特定的條件下實現(xiàn)，一般在神經(jīng)斷端吻合時無張力或者張力小的情況下進(jìn)行，一期無張力的斷端吻合是神經(jīng)修復(fù)的理想方式，當(dāng)神經(jīng)直徑缺損超過其自身直徑4 倍時［9］，選擇神經(jīng)移植修復(fù)。神經(jīng)移植包括自體神經(jīng)移植術(shù)、同種異體神經(jīng)移植、去細(xì)胞的同種異體神經(jīng)移植等。目前臨床上采用的金標(biāo)準(zhǔn)是自體神經(jīng)移植［10］，切取的神經(jīng)有腓腸神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)等，但最常用的是腓腸神經(jīng)。神經(jīng)移植是否有效的關(guān)鍵因素在一定程度上取決于神經(jīng)移植床的質(zhì)量［11］。無論哪種修復(fù)方式，神經(jīng)再生都需要一個穩(wěn)定的微環(huán)境，其中一個有利于神經(jīng)修復(fù)微環(huán)境的就是神經(jīng)包裹。神經(jīng)包裹后可以為神經(jīng)再生提供一個相對密封的空間，有利于保留神經(jīng)因子生長。同時也可以將損傷的神經(jīng)與周圍組織分離開，減少炎性反應(yīng)，減少神經(jīng)瘤形成。自體靜脈較早曾作為神經(jīng)包裹材料［12］，其優(yōu)勢是自體血管無排斥性，但缺陷是間隙形態(tài)小，容易造成扭曲，在一定程度上影響神經(jīng)再生。幾丁糖［13］制作導(dǎo)管有一定優(yōu)勢，但制作材料容易脆，制成后的導(dǎo)管易變形，后逐漸被合成的生物導(dǎo)管所取代。

脫細(xì)胞基質(zhì)周圍神經(jīng)修復(fù)膜在神經(jīng)修復(fù)包裹中也是最近這幾年神經(jīng)修復(fù)方面研究熱點，在動物實驗中郜永斌等［14］通過28只大鼠的坐骨神經(jīng)模型研究發(fā)現(xiàn)實驗組使用脫細(xì)胞基質(zhì)神經(jīng)修復(fù)膜包裹大鼠的坐骨神經(jīng)，其坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度、神經(jīng)功能及“壞足強(qiáng)度”明顯優(yōu)于對照組，有效阻止周圍組織入侵神經(jīng)縫合處，促進(jìn)神經(jīng)再生。在臨床應(yīng)用中葉建勛等［2］報道65例周圍神經(jīng)斷裂病人，33例納入試驗組，予脫細(xì)胞基質(zhì)周圍神經(jīng)修復(fù)膜治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組病人肌力恢復(fù)、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于常規(guī)組，且未發(fā)現(xiàn)不良排斥反應(yīng)。說明脫細(xì)胞基質(zhì)周圍神經(jīng)修復(fù)膜治療神經(jīng)損傷具有一定的療效，且安全。該修復(fù)膜優(yōu)點：①促進(jìn)神經(jīng)纖維再生，有效預(yù)防神經(jīng)瘤形成；②術(shù)中對損傷修復(fù)的神經(jīng)行包裹，無需縫合或者膜兩端各固定一針，操作方便；③修復(fù)膜膜片的柔韌性良好，遇水或組織液后形態(tài)可持續(xù)保持完整，可隨意折疊彎曲，根據(jù)需要包繞損傷修復(fù)的神經(jīng)；④無溶血性、無熱源、無致敏性。本研究中所有病人在使用脫細(xì)胞基質(zhì)周圍神經(jīng)修復(fù)膜治療后并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。在機(jī)體上能夠起到支持、連接細(xì)胞的作用，具有良好的安全性、無免疫排斥反應(yīng)。

本研究23 例上肢神經(jīng)損傷病人，無論指神經(jīng)損傷還是腕部及前臂遠(yuǎn)端的正中神經(jīng)損傷均在顯微鏡下通過神經(jīng)外膜縫合法予吻合，取得滿意臨床療效。術(shù)中需注意問題：①吻合時注意神經(jīng)張力問題，避免張力過大，出現(xiàn)神經(jīng)再次斷裂可能；②使用脫細(xì)胞基質(zhì)周圍神經(jīng)包裹神經(jīng)時，避免“束縛”神經(jīng)，形成新的卡壓；③術(shù)中在吻合神經(jīng)時，注意傷口止血徹底，避免出血后形成新的卡壓。

綜上，脫細(xì)胞基質(zhì)周圍神經(jīng)修復(fù)膜在人體上肢神經(jīng)損傷中應(yīng)用安全、較好地改善神經(jīng)恢復(fù)情況，提高病人生活質(zhì)量水平。但本研究病人數(shù)量少，術(shù)后隨訪時間較短，在今后的臨床工作中仍需要繼續(xù)加大病例數(shù)量及隨訪。