董海燕 朱紅珍 李景峰 黃桂玲 胡雅瓊 黃廖 宋玥 陳春英

椎弓根釘內固定技術廣泛應用于治療脊柱側彎 矯形、脊柱骨折、椎體腫瘤和結核及各種退變性疾病等諸多脊柱外科手術中。傳統(tǒng)開放手術切口長、手術創(chuàng)傷大，且術中對脊旁肌肉等組織的剝離易引起肌肉、神經的損傷，影響病人生活質量［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，骨科手術機器人因其精準化和微創(chuàng)化在臨床得到迅速推廣和應用［2］，對臨床管理模式和醫(yī)護人員提出了更高的要求。

加速康復外科（ERAS）是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，減少病人生理與心理上的應激反應，從而促進病人康復的一系列圍手術期的優(yōu)化方案［3］。多學科協(xié)作（MDT）是保證ERAS順利實施的有力保障［4］，能促進臨床各專科之間、臨床與醫(yī)技科室之間診療技術優(yōu)勢互補，提高診療效率，實現(xiàn)資源利用最大化［5］。目前，多學科協(xié)作加速康復外科（MDT-ERAS）在骨科機器人導航手術病人中的研究較少。2022年1月至2022年12月，我們制定適用于骨科機器人導航下椎弓根釘內固定術病人快速康復方案和質控體系并應用于臨床，以期為MDT-ERAS模式在骨科機器人導航下椎弓根釘內固定術病人中的應用提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、納入標準和排除標準

納入標準：①年齡18～65歲；②擇期行骨科機器人導航下椎弓根釘內固定術者；③病人知情同意參與本研究。

排除標準：①合并嚴重的系統(tǒng)疾??；②嚴重交流障礙者；③重度骨質疏松者；④惡性腫瘤者。

二、一般資料

選取我院脊柱與骨腫瘤科收治的擬全身麻醉行骨科機器人導航下椎弓根釘內固定術的42 例病人為研究對象，按照隨機數(shù)字法分成觀察組和對照組，每組21例。對照組病人給予常規(guī)護理，觀察組病人給予MDT-ERAS模式護理干預。觀察組男11例，女10例；年齡為（50.86±13.37）歲；腰椎間盤突出10例，腰椎管狹窄5 例，腰椎滑脫5 例，腰椎退行性病變1例；手術1 個節(jié)段6 例，2 個節(jié)段13 例，3 個節(jié)段2例。對照組男12 例，女9 例；年齡為（48.67±14.95）歲；腰椎間盤突出11例，腰椎管狹窄3例，腰椎滑脫4例，腰椎退行性病變2例；手術1個節(jié)段9例，2個節(jié)段10 例，3 個節(jié)段2 例。兩組病人基本資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過武漢大學中南醫(yī)院倫理委員會的倫理審查（2022009K）。

三、常規(guī)護理

術前告知病人術前相關注意事項，并講解手術的利弊等減輕病人顧慮，增強病人對抗疾病的信心和勇氣，主動配合治療。根據(jù)病人病情行灌腸和留置導尿，術前6～8 h禁食水；術后6 h內禁食水，補足液體量；術后6 h后進流食并逐漸過渡至正常飲食。術后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預防感染。指導病人功能鍛煉，重點預防壓力性損傷和肺部感染的發(fā)生。

四、MDT-ERAS模式護理干預

（一）成立MDT-ERAS團隊

以醫(yī)務處為核心，護士長為主導，成立多科室人員參與的ERAS 團隊。①脊柱與骨腫瘤科：主任醫(yī)師1名，負責統(tǒng)籌協(xié)調；主治醫(yī)生1名，負責病情診斷和治療方案審核；護士長1名，負責督導落實干預方案以及質量管理；責任護士2名，負責對病人進行評估、干預、記錄、監(jiān)測與反饋；課題組專職護士1 名，負責數(shù)據(jù)收集與整理，統(tǒng)計與分析。②疼痛科：負責鎮(zhèn)痛藥物的咨詢與指導，監(jiān)督藥物的安全性和有效性。③營養(yǎng)科：負責營養(yǎng)評估與管理。營養(yǎng)師全程參與評價病人飲食情況，保證營養(yǎng)、少量多餐。④神經心理科：負責提供心理支持。⑤手術室：負責術中配合與指導。⑥麻醉科：負責術前麻醉耐受度評估、術前清飲（12.5%碳水化合物溶液）飲用時間以及術后早期飲水時間的評估，改善病人舒適度。⑦康復科：負責給予功能鍛煉等康復指導。將多學科團隊協(xié)作的優(yōu)勢充分運用到ERAS 的整個實施過程，對病人進行評估并制定個性化圍手術期治療方案；同時，制定多學科、全員分層培訓計劃，以持續(xù)提高醫(yī)護人員對ERAS的認知水平和重要性為目標進行培訓。每月組織1 次MDT 分析討論會，總結存在的問題并及時調整方案。

（二）干預措施和質控指標

基于臨床實踐指南結合科室實際情況，梳理完善骨科機器人導航下椎弓根釘內固定術病人的ERAS管理流程和各項工作，通過系統(tǒng)評價、質量控制、證據(jù)總結及專家討論，制定從入院至出院后隨訪、延續(xù)性護理的干預措施和質控指標（表1）。

表1 骨科機器人導航手術病人MDT-ERAS干預措施及質控指標

五、觀察指標

①記錄兩組病人住院時間、病人滿意度。②記錄兩組病人圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口出血、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、深靜脈血栓（DVT）、低蛋白血癥等。③疼痛程度評估：入院時、術后第1天和第3天采用疼痛數(shù)字評估量表（NRS）對病人靜息性疼痛及活動性疼痛進行評估，總分為0～10 分，評分越高表示疼痛程度越嚴重［6］。④功能障礙評估：入院時和術后第7 天采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評估兩組病人腰椎功能情況，評分越高提示功能障礙越嚴重［7］。

六、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0（IBM 公司，美國）進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)則采用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis檢驗并顯示相應結果。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，當P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組病人入院時NRS 疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第1 天、第3 天，觀察組病人靜息性疼痛及活動性疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。兩組病人入院時ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后第7天，觀察組病人ODI指數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組病人靜息狀態(tài)、活動狀態(tài)NRS疼痛評分和ODI指數(shù)的比較（±s）

表2 兩組病人靜息狀態(tài)、活動狀態(tài)NRS疼痛評分和ODI指數(shù)的比較（±s）

注：與同組入院時比較，*P＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)21 21--靜息狀態(tài)NRS（分）入院時7.19±0.60 7.10±0.70 0.447 0.657術后第1天5.57±0.75 3.62±0.80 8.149＜0.001術后第3天2.62±0.59 1.29±0.46 8.147＜0.001活動狀態(tài)NSR（分）入院時8.71±0.46 8.81±0.40-0.752 0.457術后第1天7.10±0.70 5.33±0.70 8.194＜0.001術后第3天4.71±0.72 3.38±0.80 5.663＜0.001 ODI指數(shù)（%）入院時67.86±4.30 66.24±2.55 1.485 0.145術后第7天48.38±4.62*37.86±6.57*6.002＜0.001

觀察組病人住院時間為（8.67±1.71）d，較對照組的（13.86±2.68）d 明顯縮短，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.462，P＜0.001）。觀察組病人護理滿意度為95.24%（20/21），優(yōu)于對照組的80.95%（17/21），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

觀察組病人發(fā)生術后并發(fā)癥3 例（14.29%），傷口出血1 例，發(fā)熱1 例，惡心嘔吐1 例；對照組病人發(fā)生術后并發(fā)癥12例（57.14%)，傷口出血2例，發(fā)熱2例，惡心嘔吐3例，腹脹2例，DVT 1例，低蛋白血癥2例；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

討 論

ERAS 理念為病人早期康復及滿意度改善提供了一種新的思路［13］。ERAS 理念并不是一套固定的模式，隨著相關臨床研究的不斷改進與完善更多的研究成果可以被借鑒，從而制定出不同手術方式及不同病種的ERAS方案。而且，ERAS的有效實施是一個MDT的過程，MDT模式使康復模式更加趨向科學化及合理化。骨科機器人導航手術是新興的手術方式，對醫(yī)護人員也提出了更高的要求。本研究充分利用醫(yī)療資源制定專業(yè)領域的多學科協(xié)作的快速康復方案，建立護理質量控制體系，優(yōu)化護理質量控制及檢查標準；各學科充分履行職責，讓新技術發(fā)揮出更好的作用；定期召開多學科小組會議，提醒醫(yī)護人員關注并落實病人圍手術期重點管理要點，促進病人早期康復，較好地保證了MDT-ERAS 干預模式對骨科機器人導航下椎弓根釘內固定術病人的科學性和實用性。

一、MDT-ERAS模式有助于減輕病人疼痛感，促進功能恢復，提高活動能力

術后早期運動康復可以有效促進血液循環(huán)，減少神經根組織水腫，防止神經根粘連，從而增強腰背肌肉和韌帶的力量，增強脊柱的穩(wěn)定性，提高運動能力［14］。本研究通過骨科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復治療師和藥師等多學科團隊溝通與協(xié)作，從健康指導、運動指導、藥物治療、制定日?；顒佑媱?，多方面對觀察組病人進行MDT-ERAS 模式綜合干預。結果顯示，術后第1天、第3天，觀察組病人靜息性及活動性疼痛評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示MDT-ERAS干預模式通過量化指標評價病人疼痛程度，護理人員能夠為病人提供精確的干預措施，進而減輕病人疼痛。通過NRS疼痛評分來評估病人活動時疼痛程度，有助于提高護理針對性，能夠通過降低運動時疼痛程度改善病人負性情緒，為病人術后早期恢復提供有利條件。同時，考慮到病人的個體因素，為病人制定個性化、結構化的鍛煉計劃。兩組病人術后第7天ODI指數(shù)均明顯低于入院時，且觀察組病人術后第7天ODI指數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05），提示MDT-ERAS模式可顯著改善骨科機器人導航下椎弓根釘內固定術病人的脊柱功能，在促進術后康復方面的積極意義。

二、MDT-ERAS模式有助于減少術后并發(fā)癥，提高病人舒適度

隨著微創(chuàng)技術和機器人導航技術的迅速發(fā)展，骨科機器人導航手術的優(yōu)勢不斷突顯，使得機器人導航手術成為脊柱精準手術的重要方法［15］，其術后常見并發(fā)癥的防治和護理也越來越多地受到醫(yī)護人員的重視。本研究通過術前宣教、術前康復訓練、術前準備、術中護理、術后營養(yǎng)管理、術后疼痛管理、DVT 預防、呼吸道管理、管道護理、早期康復、心理護理以及延續(xù)性護理等方面，加強病人的科學護理干預。結果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明MDT-ERAS模式可以減輕骨科機器人導航下椎弓根釘內固定術病人的應激反應，保證手術安全。

三、MDT-ERAS模式有助于改善病人結局，提高就醫(yī)體驗

常規(guī)護理模式主要關注病人的生命體征，對病人的生理、心理以及?？谱o理等方面重視程度不夠，整體結局與臨床預期存在一定差距。MDT-ERAS模式具有針對性、系統(tǒng)性和全面性等特點。本研究結果顯示，觀察組住院時間較對照組縮短（P＜0.05），而且病人滿意度優(yōu)于對照組，表明MDT-ERAS 模式可促進病人術后機體恢復，有效改善病人生理和心理狀態(tài)，有助于提高護理質量。醫(yī)護人員通過術前與病人積極溝通與了解，對病人身體狀況進行全面評估，并介紹機器人導航手術相關知識及注意事項，使病人及家屬對疾病和手術治療方式有一定的認知和了解。術中優(yōu)化麻醉方式、優(yōu)化骨科機器人導航手術中的配合流程，給予病人密切的護理照顧等，能降低病人的應激反應，促進快速康復；縮短術前禁食禁飲時間，鼓勵術后無不適情況下早期飲水等有利于人體循環(huán)中的血容量充足，保證尿量，甚至可以術中適當減少補液量，促進病人胃腸道恢復，減少禁飲禁食引起的脫水、低血壓、水電解質紊亂等發(fā)生［16］；圍手術期病人營養(yǎng)問題關系到病人術后傷口恢復和康復進程［17］，營養(yǎng)師及時篩選出存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的病人，根據(jù)營養(yǎng)狀況給予營養(yǎng)支持，護士全程參與病人營養(yǎng)管理，促進病人傷口恢復和早日康復。通過與病人溝通，對病人實施個性化心理護理，保障病人在治療后具備積極心態(tài)，全面配合術后康復過程。MDT-ERAS模式能為骨科機器人導航下椎弓根釘內固定術病人提供更加全面的護理干預，有助于獲得病人認可。

MDT-ERAS 干預模式優(yōu)化了病人管理的結構，全面落實了術前系統(tǒng)宣教，術中精細干預和術后規(guī)范指導。醫(yī)護人員通過MDT-ERAS 干預措施來動態(tài)了解病人的病情和各項措施的執(zhí)行情況，幫助病人安全快速地度過圍手術期，減少應激對術后恢復質量的負面影響，提高生活質量。將MDT-ERAS 模式應用于骨科機器人導航下椎弓根釘內固定術病人，能夠全面反映病人圍手術期的護理重點，具有可實施性。但本研究僅應用于單中心的病人且樣本量有限，今后需進行大樣本多中心隨機對照研究，進一步完善本方案，提高其適用性。