鄭圣安 鄭豐裕

膈肌麻痹是一種可引起呼吸困難的膈肌功能障礙。單側(cè)膈肌麻痹多來(lái)自同側(cè)膈神經(jīng)病變，常見原因包括：腫瘤浸潤(rùn)、頸叢麻醉、頸胸區(qū)及心臟手術(shù)、外傷、炎癥以及神經(jīng)源性損害等［1-3］。頸椎病致膈肌麻痹臨床極少見，國(guó)內(nèi)外罕見報(bào)道。我科成功診治頸椎病致急性單側(cè)膈肌麻痹病人1例，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

病人，女，63 歲，農(nóng)民。2020 年7 月23 日以“發(fā)作性胸悶、胸痛伴呼吸困難12 小時(shí)”急診就醫(yī)。首診體格檢查：意識(shí)清楚、神情緊張、言語(yǔ)對(duì)答準(zhǔn)確，無(wú)吞咽困難及構(gòu)音障礙，體溫：36.6 ℃，心率：90 次/分，呼吸頻率：24 次/分，血壓：164/93 mmHg，血氧飽和度：85%～88%（未吸氧狀態(tài)下），身體質(zhì)量指數(shù)：28.3 kg/m2；張口呼吸，大口喘氣，面色發(fā)紺，呼吸不穩(wěn)定，四肢肌力基本正常，錐體束征陰性。急查床旁心電圖提示：竇性心律，ST-T改變（圖1），床旁動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆貉醴謮海≒O2）低下，僅為57.5 mmHg，提示低氧血癥。遂以“急性冠脈綜合征”收入心血管內(nèi)科。既往史：高血壓病史20年，藥物控制，近期血壓欠穩(wěn)定。高脂血癥病史15 年，間斷服用“他汀類”降脂藥物。否認(rèn)重癥肌無(wú)力、肌營(yíng)養(yǎng)不良、脊髓灰質(zhì)炎等病史，否認(rèn)精神類疾病家族史。急診入導(dǎo)管室行冠脈造影檢查，提示：左前降支近中段輕度狹窄（50%），回旋支及右冠局部管壁不規(guī)則（圖2 a～c）；同時(shí)意外發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)消失，呈現(xiàn)吸氣時(shí)該側(cè)膈肌上升，呼氣時(shí)下降的矛盾運(yùn)動(dòng)及縱膈擺動(dòng)征象（圖2 d～g）。

圖1 心電圖示ST-T改變

圖2 術(shù)前行冠脈造影檢查 a～c：冠狀動(dòng)脈造影未見明顯狹窄；d：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌升高，兩側(cè)膈頂位置如標(biāo)記線所示；e～g：呼吸時(shí)膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)膈肌平面高度呈現(xiàn)同呼吸頻率一致的周期性變化

鑒于膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)及縱膈擺動(dòng)，初步考慮：左側(cè)膈肌功能障礙。進(jìn)一步完善顱腦CT、胸部CT及主動(dòng)脈CT血管造影（CTA），請(qǐng)呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等會(huì)診，排除膈肌功能障礙常見病因：顱腦病變、肺部腫瘤、縱膈占位、動(dòng)脈瘤壓迫等病變（圖3 a～c）。請(qǐng)骨科會(huì)診。骨科醫(yī)生追問(wèn)病史：該病人1年來(lái)時(shí)有耳顳區(qū)、雙側(cè)頸枕背區(qū)疼痛，2月前曾有頸部外傷史，因當(dāng)時(shí)無(wú)明顯脊髓及神經(jīng)功能損害癥狀，未予重視，2個(gè)月來(lái)偶發(fā)一過(guò)性踩棉花感，3日來(lái)長(zhǎng)期低頭做十字繡。?？企w檢：端坐呼吸，面罩給氧（氧流量3 L/min），左側(cè)呼吸音消失；頸椎生理曲度變直，C3～C4棘突間壓痛，左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍壓痛，Spurling 試驗(yàn)陽(yáng)性，牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，Jackson 壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，Lhermitte 征陰性，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌反射稍亢進(jìn)，肱三頭肌反射正常，雙側(cè)Hoffmann征弱陽(yáng)性，雙Babinski 征陰性。翻閱2 月前外院頸椎MRI 資料，提示：C3/4椎間盤突出，硬膜囊及脊髓受壓（圖3 d、e）。床旁頸部輕柔托舉及佩戴頸托后呼吸略感通暢。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，考慮：頸椎間盤突出（C3/4）致該水平頸脊髓部分區(qū)域壓迫，表現(xiàn)為C4 神經(jīng)根損害，膈神經(jīng)損害征象，從而導(dǎo)致膈肌麻痹，轉(zhuǎn)入骨科診治。進(jìn)一步完善頸椎CT 檢查后排除增生骨贅壓迫及左側(cè)椎間孔骨性狹窄（圖3 f、g）。因該病例入院后呼吸困難，端坐呼吸無(wú)法進(jìn)行脫氧下核磁檢查，但結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、影像資料可確定C3/4為責(zé)任節(jié)段。同病人及家屬溝通病情，多科室病例討論后，診斷：頸椎間盤突出癥（C3/4），頸椎?。ɑ旌闲停i脊髓壓迫癥（C3/4腹側(cè)）。術(shù)前麻醉科充分作好全麻評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案，于當(dāng)日急診行頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（C3/4），術(shù)中透視確定責(zé)任椎間隙，發(fā)現(xiàn)椎間不穩(wěn)，行C3/4椎間盤切除，發(fā)現(xiàn)椎間盤后方纖維環(huán)和后縱韌帶撕裂，椎間盤組織突出壓迫硬膜囊，切除后縱韌帶可見局部脆裂，增厚，發(fā)黃，組織表現(xiàn)為慢性炎癥反應(yīng)病變，充分減壓椎管并探查雙側(cè)C4 神經(jīng)根，左側(cè)C3/4神經(jīng)根管略狹窄，常規(guī)減壓處理至無(wú)明顯壓迫后，置入合適大小ROI-C雙嵌片自鎖型椎間融合器，透視位置滿意。放置引流管，逐層縫合切口。

圖3 影像學(xué)檢查 a～c：CTA/肺部CT均顯示左膈肌異常升高；d、e：頸椎MRI示C3/4椎間盤突出，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓；f、g：頸椎CT示C3/4椎間盤突出，左側(cè)椎間孔無(wú)骨性狹窄；h、i：術(shù)后1日、1周肺部影像示兩側(cè)膈肌相對(duì)位置未見明顯改變；j：術(shù)后1個(gè)月胸部X線示左膈肌略降低，兩側(cè)膈肌相關(guān)位置縮??；k：術(shù)后3個(gè)月胸部X線示左側(cè)膈肌恢復(fù)正常；l、m：術(shù)后3年胸部影像示左膈頂平T11椎體上緣，兩側(cè)膈肌位置正常

術(shù)后保留氣管插管，轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)病房，予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)藥物治療，未使用類固醇激素藥物，術(shù)后36 h脫機(jī)拔管后轉(zhuǎn)回骨科。術(shù)后48 h拔除引流管及尿管，四肢肌力、肌張力正常同術(shù)前，二便正常。病人自感胸悶、呼吸困難癥狀明顯緩解，術(shù)后72 h停止鼻導(dǎo)管吸氧，1周后步行出院，術(shù)后佩戴頸托3 個(gè)月，定期復(fù)查肺部影像，發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌高度逐漸回落，術(shù)后3個(gè)月時(shí)完全恢復(fù)至正常位置（圖3 h～k）。后因“COVID-19 疫情”，未按時(shí)到院復(fù)診，按時(shí)電話隨訪：頸肩背痛、胸悶、呼吸困難等癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后3年到院復(fù)查，肺部影像提示：雙側(cè)膈肌位置正常（圖3 l～m）。末次隨訪時(shí)頸椎（C3/4）椎間融合良好，內(nèi)植物無(wú)移位及斷裂（圖4）。

圖4 隨訪資料 a、b：術(shù)后1周頸椎X線片示椎間融合器位置良好；c、d：術(shù)后3年頸椎X線片示頸椎曲度良好，融入器無(wú)松動(dòng)、斷裂，C3/4椎間骨性融合

討 論

胸悶伴呼吸困難是臨床常見急癥。引起該類癥狀的致病因素包括：心源性因素（心肌梗塞、主動(dòng)脈瘤、心包壓塞、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、心功能衰竭等），肺源性因素（肺炎、肺膿腫、肺水腫、胸腔積液、氣胸等），中毒性因素（糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷中毒、CO中毒等），神經(jīng)、精神性因素（顱腦疾病、癔癥等），還可見于甲亢危象、呼吸道梗阻、急性喉頭水腫等急癥［4］。準(zhǔn)確判斷病情、識(shí)別病因并及時(shí)解除致病因素是疾病救治的關(guān)鍵。

因病因諸多、涉及機(jī)體多系統(tǒng)、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，仍有部分胸悶合并呼吸困難病人無(wú)法得到準(zhǔn)確分診及確診。此類病人就診時(shí)多因心肺癥狀首診于內(nèi)科系統(tǒng)。本病例收治在心血管內(nèi)科，于急診冠脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)縱膈擺動(dòng)、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，左膈肌升高等征象，請(qǐng)骨科會(huì)診，方確診為頸椎病致單側(cè)膈肌麻痹這一極少見病因［5］。Elizabeth 等［6］報(bào)道1例脊髓型頸椎病致呼吸困難病人，最終通過(guò)頸后路椎板切除減壓固定融合手術(shù)獲得臨床治愈。

膈肌是一種圓頂狀的薄肌，位于胸、腹腔之間，從外周插入下肋骨和腰椎的內(nèi)表面。膈肌是最主要也是最有力的呼吸肌，大多數(shù)人橫膈位于中肺野第5或第6前肋間水平，90%的正常人右膈高于左膈，高度一般相差15 mm，膈肌位置和形狀的變異主要與體重、年齡和胸廓尺寸相關(guān)［7］。正常人平靜呼吸時(shí)，膈肌上下移動(dòng)1.0～2.5 cm，用力呼吸時(shí)，膈肌上下移動(dòng)可達(dá)6～8 cm，每下降1 cm，可增加胸廓容積250～270 mL。

膈肌的每側(cè)（半膈?。┓謩e由同側(cè)膈神經(jīng)支配，膈神經(jīng)源自C3～C5 神經(jīng)根前支，主要由C4 神經(jīng)根分出。膈神經(jīng)支配膈肌作不自主的節(jié)律運(yùn)動(dòng)和自主運(yùn)動(dòng)，使之成為參與呼吸的主要肌肉，也是形成胸腔低壓系統(tǒng)和腹腔高壓系統(tǒng)間的界限。每個(gè)膈神經(jīng)向后進(jìn)入胸腔，然后向前移動(dòng)到心包。右膈神經(jīng)于腔靜脈裂孔的外側(cè)進(jìn)入膈肌，左膈神經(jīng)在左心邊界附近相交。單側(cè)膈肌麻痹常繼發(fā)于鄰近胸膜、肺或膈下疾病以及膈神經(jīng)麻痹。原因包括：腫瘤浸潤(rùn)、頸/胸部外科手術(shù)、外傷、炎癥以及神經(jīng)源性損害等，其中最常繼發(fā)于支氣管肺癌侵犯膈神經(jīng)。少部分膈肌麻痹病人病因不明，特發(fā)性膈肌麻痹以右側(cè)更常見［8］。

本例表現(xiàn)為急性胸悶伴呼吸困難，急診多考慮顱腦病變、急性心肺相關(guān)疾病、癔癥等相關(guān)疾患，容易忽視膈神經(jīng)麻痹所致膈肌功能障礙這一因素，而膈神經(jīng)麻痹的病因中，頸椎病導(dǎo)致C4脊神經(jīng)根壓迫亦非常見原因［9］，故該病例診治確有困難。冠脈造影術(shù)中縱膈擺動(dòng)、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、左膈肌異常升高是最終確診的關(guān)鍵提示。搜集頸椎歷史資料發(fā)現(xiàn)：該病人2 個(gè)月前有頸部外傷史，頸椎核磁提示頸椎退行性改變，C3/4椎間盤突出,中央略偏右，硬膜囊及脊髓受壓，2 個(gè)月來(lái)偶發(fā)一過(guò)性踩棉花感，快步行走時(shí)易誘發(fā)，加之3 日來(lái)長(zhǎng)期低頭勞作史導(dǎo)致頸椎負(fù)荷過(guò)大，結(jié)合既往耳顳區(qū)、頸枕背區(qū)疼痛病史，臨床診斷為頸椎?。ɑ旌闲停?，脊髓壓迫癥。令人困惑的一點(diǎn)是該病人左側(cè)膈肌麻痹，似乎同核磁影像顯示椎間盤突出更偏右側(cè)不一致，分析病情后作出以下推斷：①2個(gè)月前頸部外傷后未佩戴頸托，不可避免頸部活動(dòng)，頸椎不穩(wěn)定加重導(dǎo)致病情進(jìn)展；②C3/4頸椎不穩(wěn)定，包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定；③核磁影像雖未明顯提示左側(cè)C4 神經(jīng)根機(jī)械性壓迫，但不排除慢性炎癥因子等化學(xué)性介質(zhì)刺激因素；④C4神經(jīng)根損害激惹或來(lái)自C4神經(jīng)根自脊髓組織分出之前部分區(qū)域。因該病例入院后呼吸困難，端坐呼吸無(wú)法進(jìn)行脫氧下核磁、頸椎屈伸位X 線片、肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)（NCS）等檢查，但結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、影像資料可確定C3/4為責(zé)任節(jié)段，術(shù)后呼吸困難癥狀即刻緩解、最終膈肌功能和解剖位置恢復(fù)亦佐證了此點(diǎn)。

該病人C3/4水平脊髓平面受壓，主要表現(xiàn)為C4神經(jīng)根損害征象，當(dāng)左側(cè)膈神經(jīng)麻痹，吸氣時(shí)因右側(cè)橫膈下降使腹腔內(nèi)壓力增加，而使麻痹的左側(cè)橫膈被動(dòng)抬升；呼氣時(shí)左側(cè)橫膈下降，因健側(cè)橫膈之上升使腹腔內(nèi)壓力減低，從而麻痹的橫膈隨之下降。Manabe等［10］報(bào)道1例C4神經(jīng)根病導(dǎo)致右側(cè)膈肌麻痹經(jīng)頸椎后路減壓手術(shù)后獲得康復(fù)。本病例明確病因后于急診行頸椎前路C3/4椎間盤切除融合術(shù)，術(shù)后予呼吸支持、呼吸康復(fù)、膈肌訓(xùn)練等一系列措施，胸悶伴呼吸困難癥狀逐漸改善，術(shù)后12 周復(fù)查，左膈肌位置恢復(fù)正常。胸悶、呼吸困難及頸肩背痛癥狀完全消失，最終病情痊愈。同Park等［11］報(bào)道的1 例頸椎病致右半膈肌麻痹病人恢復(fù)時(shí)間基本一致。本病例與以往研究和報(bào)道區(qū)別之處在于：①本病例首診科室非脊柱外科，增加了診治難度；②本病例臨床表現(xiàn)同影像資料不甚一致，此點(diǎn)也從側(cè)面反映出頸椎病病因、病機(jī)的復(fù)雜性和臨床特征的多樣性。提示臨床醫(yī)生需加強(qiáng)病史、體格檢查等基礎(chǔ)資料的收集并進(jìn)行綜合判斷，而不能單純依靠影像進(jìn)行診治和決策。該病例診治啟發(fā)及反思：①加強(qiáng)科學(xué)全面臨床思維培養(yǎng)，重視常見癥狀的常見疾病鑒別及少見病種認(rèn)識(shí)，避免漏診及誤診；②重視體格檢查及基礎(chǔ)檢查方法的運(yùn)用，包括心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿呐K超聲、肺功能等，特別是不可忽略普通胸部X 線這一廉價(jià)、快速篩檢方法，本病例如能在急診冠脈造影前進(jìn)行胸片拍攝，或有助于早期確診，縮短病程，并可避免不必要檢查；③加強(qiáng)對(duì)頸椎病的全面認(rèn)識(shí)，尤其是可引起內(nèi)科相關(guān)癥狀類型的頸椎病，需加強(qiáng)診治及鑒別能力訓(xùn)練，本病例為頸椎病致單側(cè)膈肌麻痹，臨床極少見，通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)及影像資料，綜合研判，作出準(zhǔn)確判斷，并經(jīng)急診手術(shù)解除脊髓壓迫，輔助術(shù)后呼吸康復(fù)及膈肌訓(xùn)練等措施，最終膈肌功能完全恢復(fù)；④需重視病例資料收集。本病人如能在術(shù)前采集頸椎動(dòng)力位X 線片、MRI、EMG等資料，術(shù)后收集膈肌運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)視頻數(shù)據(jù)，將更利于診斷并增強(qiáng)說(shuō)服力；⑤如具備相關(guān)醫(yī)療條件及技術(shù)，對(duì)于懷疑膈肌麻痹病人可采用膈肌超聲、膈肌EMG、跨膈壓檢測(cè)等手段評(píng)估膈肌功能［12］。因鑒于本院醫(yī)療條件所限，未能收集該部分臨床資料，也是本病例不足之處。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外關(guān)于頸椎病同膈肌麻痹的解剖、病理生理、臨床特征等深入的系統(tǒng)研究極少，本文通過(guò)個(gè)案報(bào)道的方式初步淺顯地闡述了頸椎病同膈肌麻痹的臨床相關(guān)性，希望對(duì)大家在此類疾病的認(rèn)識(shí)和診治方面有所啟示。