黃俊琪 程佳佳 王陶 石波 張定偉 葉楠 唐詩添

髕骨是人體最大的籽骨，連接著股四頭肌和脛骨結(jié)節(jié)，有效地增加了伸膝裝置在膝關(guān)節(jié)屈伸軸點的杠桿力臂，從而增大股四頭肌力矩，在膝關(guān)節(jié)伸直機制中起著重要作用［1］。髕骨下極位于遠(yuǎn)端1/4 處，無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，周圍血供豐富，表面附著有髕韌帶。

髕骨下極骨折常發(fā)生于相對年輕人群，由股四頭肌強烈偏心性收縮或直接暴力導(dǎo)致［2］。根據(jù)AO 分型將其劃為34-A1 型，屬關(guān)節(jié)外骨折。按骨折程度分為粉碎性和非粉碎性骨折，臨床以粉碎性骨折多見［3］。早期診治目的為恢復(fù)伸膝裝置的完整性，避免肌腱收縮和瘢痕形成。目前手術(shù)治療以保留髕骨為主，維持髕股關(guān)節(jié)解剖關(guān)系［4］。但手術(shù)固定方式的選擇尚存在爭議，如錨釘、髕骨爪、鋼板、鋼絲環(huán)扎等［5-7］。

因髕骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)和功能，一方面需承擔(dān)強大的力矩，連接骨折的內(nèi)置物強度不足會導(dǎo)致固定失效；另一方面髕骨軟組織覆蓋有限，過多的內(nèi)固定可能對周圍組織產(chǎn)生激惹，甚至增加創(chuàng)面并發(fā)癥風(fēng)險。為克服上述可能存在的問題，本研究采用經(jīng)髕韌帶捆扎鋼絲張力帶聯(lián)合帶線錨釘固定髕骨下極骨折，對治療病例進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，以期為該類骨折病人臨床治療提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史、體征、影像學(xué)表現(xiàn)確診為髕骨下極粉碎性骨折；②受傷前患肢活動正常；③膝關(guān)節(jié)既往無手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕行手術(shù)治療；②存在溝通交流障礙；③無法配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)；④年齡小于16周歲。

二、一般資料

回顧性分析2019年1月至2022年1月我院收治的15例髕骨下極粉碎性骨折病人，其中男9 例，女6 例，年齡為（54.9±12.7）歲；左側(cè)髕骨7 例，右側(cè)髕骨8 例。受傷機制：車禍傷2例，高墜傷7例，同一平面摔倒6例。受傷至手術(shù)時間為（5.3±2.1）d，其中早期手術(shù)病人受傷至手術(shù)時間為（2.3±0.5）d，限期手術(shù)病人為（6.5±0.9）d。膝關(guān)節(jié)軟組織挫傷病人4 例。所有病人術(shù)前均行X 線、CT 平掃、下肢靜脈超聲檢查。術(shù)前患肢抬高，石膏或支具臨時固定。本研究經(jīng)電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（S20230362-01），患方簽署知情同意書。

三、手術(shù)方法

病人取仰臥位，采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉?；贾笸雀坷墯饽抑寡獛АＨ∠デ罢锌v行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，盡可能保護(hù)髕前腱膜組織。髕骨下極小的骨塊保留于軟組織內(nèi)，減少對軟組織的剝離。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊和碎骨塊，生理鹽水沖洗。近端骨折塊斷面置入兩枚帶線錨釘，避免釘尾外露骨折斷面。膝關(guān)節(jié)處于伸直位復(fù)位大的骨折塊和髕韌帶，可利用點式復(fù)位鉗臨時固定。采用改良Krakow縫合法將錨釘上縫線穿髕骨下極骨折處，編織縫合在髕韌帶上（圖1）。于髕骨中份偏前方骨皮質(zhì)處和脛骨結(jié)節(jié)處分別置入克氏針，“C”型臂X 線機透視下明確骨質(zhì)內(nèi)隧道空間滿足空心釘置入。測量隧道長度，選取3～4 mm 空心釘置入。經(jīng)空心釘穿鋼絲“8”字捆綁固定，鋼絲貼合于髕骨表面、髕骨下極、髕韌帶，距髕骨1 cm預(yù)鎖緊鋼絲。被動活動膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，使鋼絲處于緊張狀態(tài)。完全鎖緊鋼絲至髕骨表面。術(shù)中被動活動膝關(guān)節(jié)可達(dá)120°，檢查骨折斷端固定穩(wěn)定。松止血帶，徹底止血沖洗，修復(fù)周圍支持帶。3-0縫線盡可能修復(fù)髕前腱膜組織，使其覆蓋鋼絲。逐層縫合切口，常規(guī)不放置引流管。加壓包扎。

圖1 虛線為錨釘置入水平，尾部連接的縫線以髕韌帶中線為界，分別編織縫合對應(yīng)部分（繪圖作者：黃俊琪）

四、術(shù)后處理

術(shù)后放置可屈伸活動的膝關(guān)節(jié)支具、抬高患肢、冰敷膝關(guān)節(jié)、消腫止疼、預(yù)防下肢深靜脈血栓等對癥處理。術(shù)后第3天復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片并逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后1個月內(nèi)患肢部分負(fù)重，1個月后完全負(fù)重。術(shù)后每個月復(fù)查X線片至骨折愈合。

五、觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間，術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動度，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分，Bostman髕骨骨折功能評分，術(shù)后并發(fā)癥（切口愈合不良、切口感染、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈等）。因髕骨下極較少累及關(guān)節(jié)面，并未以解剖復(fù)位（移位＜1 mm）作為標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)查X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂形成且髕骨無壓痛作為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)描述使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，如年齡、手術(shù)時間、出血量、功能評分。計數(shù)數(shù)據(jù)（如并發(fā)癥情況），使用百分比形式表示。多重線性回歸分析骨折愈合時間相關(guān)影響因素。將Bostman 評分按優(yōu)良程度作為有序分類變量，Logistic回歸分析其相關(guān)因素。

結(jié) 果

病人手術(shù)時間為（85.3±9.2）min，出血量為（113.3±35.2）mL，隨訪時間為（18.6±9.7）個月，骨折愈合時間為（3.0±0.8）個月。術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)活動度為109.3°±13.9°，VAS 評分為（1.9±1.4）分。Bostman髕骨骨折功能評分為（26.1±2.9）分，其中優(yōu)7例，良7例，差1例，優(yōu)良率為93.3%。所有病人術(shù)后切口均一期愈合，骨折愈合后均行鋼絲取出術(shù)。其中5例在內(nèi)置物取出前出現(xiàn)鋼絲斷裂，僅1例斷裂鋼絲導(dǎo)致膝前軟組織激惹，急診下行取出術(shù)。5例鋼絲斷裂病人骨折愈合未受影響（圖2）。

圖2 病人，男，54歲，摔倒后致右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，右髕骨下極粉碎性骨折 a：術(shù)前CT示髕骨下極多個骨折塊；b、c：采用鋼絲張力帶聯(lián)合帶線錨釘固定；d：術(shù)后6個月復(fù)查出現(xiàn)鋼絲斷裂，但不影響膝關(guān)節(jié)活動（箭頭示鋼絲斷裂處）；e：骨折愈合后取出鋼絲張力帶及空心釘

多重線性回歸分析骨折愈合時間的相關(guān)影響因素，將性別、年齡、術(shù)前天數(shù)、手術(shù)時間、出血量納入自變量。殘差圖顯示殘差在-2～2 范圍內(nèi)無序波動，滿足多重線性回歸應(yīng)用前提（圖3）。模型決定系數(shù)R2為0.435，5項自變量解釋骨折愈合變異程度有限。多因素方差分析F=1.387，P=0.315，模型無統(tǒng)計學(xué)意義。Logistic回歸分析功能評分等級相關(guān)因素，模型中僅有常數(shù)項，僅納入年齡因素時差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。Bostman 評分包含3 個有序分類，則產(chǎn)生2 個函數(shù)組，顯著性概率P值分別為0.036、0.015，均小于0.05。

圖3 通過對標(biāo)準(zhǔn)化殘差和標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)測值繪制的散點圖可以看出，標(biāo)準(zhǔn)化殘差的散點波動范圍基本保持穩(wěn)定，認(rèn)為基本滿足方差齊性

討 論

一、手術(shù)時機選擇

髕骨周圍分布豐富血管網(wǎng)，髕骨下極以松質(zhì)骨為主。常見骨折機制為膝關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)，髕骨位置相對固定，髕骨下極受到足夠大的直接暴力、反作用力、股四頭肌收縮力導(dǎo)致骨折［8］。因此骨折常出現(xiàn)冠狀面分層、骨折塊小且粉碎，同時伴有嚴(yán)重的周圍軟組織撕裂和挫傷［9］。髕骨下極骨折早期則會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、出血。術(shù)中剝離、牽拉等操作給局部軟組織帶來二次打擊。文獻(xiàn)報道原發(fā)創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)傷的聯(lián)合作用增加術(shù)后軟組織并發(fā)癥風(fēng)險，如傷口張力過高、延遲愈合、軟組織壞死等，影響術(shù)后患肢功能恢復(fù)，甚至導(dǎo)致手術(shù)失?。?0］。本組病人分為早期手術(shù)和限期手術(shù)。早期手術(shù)時間為傷后第2日，局部軟組織尚未明顯腫脹。限期手術(shù)時間為傷后膝關(guān)節(jié)腫脹消退，局部組織可見皮褶形成，常需7～10天。對于高墜傷病人，常合并其他損傷，需生命體征平穩(wěn)后再評估骨折情況，等待時間可能延長。根據(jù)多元回歸分析，術(shù)前天數(shù)與骨折愈合、功能恢復(fù)無相關(guān)性。手術(shù)時機的選擇應(yīng)更多考慮局部軟組織條件，減少術(shù)后軟組織風(fēng)險。術(shù)前如無禁忌可考慮給予甘露醇等縮短腫脹周期、減輕腫脹程度。如消腫不佳，受傷2 周后局部逐漸形成瘢痕、肌腱回縮，對術(shù)后功能恢復(fù)造成不良影響。

二、手術(shù)適應(yīng)證及操作事項

本組病人均為髕骨下極粉碎性骨折，空心釘或克氏針難以穿過骨折塊進(jìn)行固定。Huang 等［11］通過帶線錨釘將移位的骨折塊重新復(fù)位固定，修復(fù)撕裂損傷的髕韌帶。Sun等［12］則利用鋼絲在髕骨前方打“8”字結(jié)，起張力帶作用。將骨折斷面前側(cè)張力轉(zhuǎn)變?yōu)榭v向壓力，傳導(dǎo)至脛骨。本研究將兩者固定方式相結(jié)合，Bostman髕骨骨折功能評分為（26.1±2.9）分，其中優(yōu)7例，良7例，優(yōu)良率為93.3%。手術(shù)操作時清理髕骨近端斷面和關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊，盡可能減少髕骨下極粉碎骨折塊周圍組織的剝離。空心釘于骨折斷面縱向置入，矢狀面與髕韌帶方向平行?？p合時將分離骨塊復(fù)位，保持一定整體形態(tài)。改良Krakow 編織縫合法能有效將髕骨、骨折塊與伸膝裝置遠(yuǎn)端緊密連接。修復(fù)髕腱后可加強縫合周圍支持帶。經(jīng)髕骨中份、脛骨結(jié)節(jié)橫向穿入空心釘建立隧道。髕骨空心釘偏前方骨皮質(zhì)置入，一方面可避免與錨釘位置重疊，另一方面可使張力帶方向更趨于與伸膝裝置一致。選取空心釘長度短于骨質(zhì)寬度，避免金屬的切割導(dǎo)致鋼絲早期斷裂。鋼絲“8”字捆綁時，位于髕骨下極骨折處交叉，產(chǎn)生張力帶效應(yīng)。為避免鋼絲過長或過短不能達(dá)到減張效果，以術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲90°，鋼絲處于緊張狀態(tài)為準(zhǔn)。術(shù)后每月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片至骨折愈合。術(shù)后1年可經(jīng)皮微創(chuàng)切口取出鋼絲張力帶，避免鋼絲斷裂后斷端引發(fā)皮膚危象。

三、手術(shù)技術(shù)對比及優(yōu)勢

髕骨下極骨折手術(shù)指征包括骨折塊移位大于3 mm、粉碎性骨折、伸膝裝置破壞等［13］。手術(shù)目的主要為重建伸膝裝置的連續(xù)性。第一類方法主張切除髕骨下極并上移髕韌帶止點進(jìn)行重塑［14］。但髕骨高度的改變使原有解剖關(guān)系、生物力學(xué)發(fā)生變化，術(shù)后易發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛不適、髕股關(guān)節(jié)炎等。在對比研究中也證實切除髕骨病人關(guān)節(jié)功能不及內(nèi)固定病人［15］。

空心釘或克氏針聯(lián)合鋼絲張力帶技術(shù)是目前臨床治療髕骨骨折常用的方法［16］?？招尼敾蚩耸厢樋v向穿過髕骨骨質(zhì)，一方面固定骨折塊，另一方面鋼絲通過空心釘隧道或繞克氏針進(jìn)行加壓固定，轉(zhuǎn)移髕骨前方張力。張力帶本身對骨折斷端的壓配力有限，如果空心釘能穿過骨折塊，則早期可提供堅強固定［17］。但髕骨下極骨折常涉及冠狀面和矢狀面，骨折塊多為粉碎性，實現(xiàn)難度大［18］。而光滑的克氏針固定存在錨定強度不足和滑移的問題。髕骨爪、鋼板內(nèi)固定可進(jìn)行多方位把持，尤其適用于髕骨下極的粉碎性骨折［19-20］。但膝關(guān)節(jié)前方軟組織覆蓋有限，屈伸活動時，髕骨表面內(nèi)置物與周圍組織產(chǎn)生激惹，術(shù)后病人局部可能出現(xiàn)疼痛不適，影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)［21］。再加之創(chuàng)傷后軟組織撕裂、剝脫，圍手術(shù)期軟組織腫脹等因素，骨表面過多的內(nèi)固定裝置勢必增加創(chuàng)面風(fēng)險。一旦發(fā)生壞死、感染，加之易侵及關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將是災(zāi)難性后果。帶線錨釘?shù)膬?yōu)勢在于腱性組織的修復(fù)，包括重建伸膝裝置完整性，分散應(yīng)力和抗旋轉(zhuǎn)扭力［22］。其縫線可保持長期的拉力，固定韌帶與骨接觸面。帶線錨釘單獨應(yīng)用的固定強度不能滿足治療需求，常需結(jié)合其他固定方式進(jìn)行加強。本組病人應(yīng)用兩枚帶線錨釘，應(yīng)用Krakow 縫合法將髕骨下極粉碎的骨折塊和髕韌帶緊密縫接。經(jīng)髕韌帶橋架鋼絲張力帶抗前方張力，加強初始穩(wěn)定性，利于病人早期康復(fù)鍛煉。兩種方法的結(jié)合抵消了單一固定方式的不足，如單一髕骨-脛骨結(jié)節(jié)張力帶固定時骨折塊游走、髕韌帶撕裂后對合不良等。該方法僅部分鋼絲置于髕骨表面，不會對軟組織產(chǎn)生過多激惹，術(shù)后創(chuàng)面均一期愈合。

綜上所述，經(jīng)髕韌帶鋼絲張力帶結(jié)合帶線錨釘聯(lián)合固定初始強度可靠。同時外露于骨表面的內(nèi)置物有限，減少對軟組織激惹和創(chuàng)面風(fēng)險。治療髕骨下極粉碎性骨折療效滿意，臨床應(yīng)用價值顯著。本研究存在不足之處：沒有設(shè)立同期對照，缺少橫向比較。另外病例數(shù)有限，仍有待多中心大樣本量的進(jìn)一步研究證實。