念金霞 陳品英 薛云琴
福建省婦幼保健院 福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院手術(shù)室,福州 350001
手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)療工作的重點(diǎn),良好的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可以真實(shí)客觀地反映護(hù)理質(zhì)量的水平。近年來(lái),應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)是醫(yī)療管理界的共識(shí)。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)可以定義為一種標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)及護(hù)理技能等各項(xiàng)程序質(zhì)量評(píng)分,能夠定量地評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)整個(gè)護(hù)理過(guò)程,反映護(hù)理水平,體現(xiàn)量化護(hù)理質(zhì)量,具有一定的實(shí)用性、敏感性和可操作性〔1-3〕。但是,隨著??苹l(fā)展的進(jìn)一步拓展,傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)漸漸開(kāi)始無(wú)法滿足??谱o(hù)理質(zhì)量管理在細(xì)化亞??浦械男枰?〕。因此針對(duì)二級(jí)亞??频淖o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立及驗(yàn)證是大勢(shì)所趨。小兒外科手術(shù)相較成人有其自身特點(diǎn),患兒手術(shù)的術(shù)野較成人的小,手術(shù)器械更加小巧精細(xì)〔5〕,操作難度也較成人大,操作時(shí)間長(zhǎng)。0~6歲的患兒生長(zhǎng)發(fā)育速度各不相同,部分器官發(fā)育不成熟〔6〕,家屬對(duì)患兒相關(guān)病情及其癥狀都表現(xiàn)出很敏感,護(hù)理過(guò)程中如果有任何的疏忽和差錯(cuò),都有可能會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛〔7〕。因此,構(gòu)建適合患兒的??剖中g(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)用于降低患兒術(shù)中手術(shù)用物清點(diǎn)缺陷率及評(píng)價(jià)其有效性顯得尤為重要〔8〕。
選取2020年7月至2021年5月福建省某三級(jí)甲等??漆t(yī)院手術(shù)室實(shí)施??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)前后進(jìn)行管理的600例患兒作為研究對(duì)象。將采用傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量控制法進(jìn)行管理的300例患兒納入對(duì)照組,將采用??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行管理的300例患兒納入實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡0~6歲;②手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>2 h;③全麻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)管理等資料不完整;②非常規(guī)手術(shù),例如外院或外省專家的會(huì)診手術(shù),直播演示手術(shù)等?;純杭覍倬楦嬷⑼鈪⑴c研究。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。
表1 兩組患兒一般資料對(duì)比
兩組護(hù)理措施均遵循相關(guān)護(hù)理常規(guī),均有完善的管理機(jī)制,針對(duì)當(dāng)事人均有明確獎(jiǎng)懲制度。對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量控制法進(jìn)行管理。實(shí)驗(yàn)組采用??剖中g(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行管理。具體如下:①建立手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)質(zhì)控小組,由護(hù)士長(zhǎng)、6名主管護(hù)師以及2名護(hù)師構(gòu)成。②明確手術(shù)物品清點(diǎn)缺陷率的判斷及依據(jù)。③??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用及控制。由護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)控護(hù)士每周對(duì)該指標(biāo)實(shí)施后的效果進(jìn)行。檢查與復(fù)核,應(yīng)用PDCA循環(huán)的質(zhì)量改進(jìn)方法針對(duì)術(shù)中用物清點(diǎn)存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估、改進(jìn)、評(píng)價(jià)、鞏固,將關(guān)鍵問(wèn)題列為重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目。
資料收集包括患兒性別、年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、護(hù)士工作年限、手術(shù)類型、物品清點(diǎn)缺陷例數(shù)。由2名質(zhì)控小組成員進(jìn)行資料的提取和錄入,兩人對(duì)提取后的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作滿意度調(diào)查表由質(zhì)控小組成員發(fā)放給手術(shù)醫(yī)生填寫(xiě)。
比較兩組患兒實(shí)施??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)前后術(shù)中用物清點(diǎn)缺陷率及醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意情況。手術(shù)物品清點(diǎn)缺陷率的判斷及依據(jù):①開(kāi)臺(tái)時(shí)手術(shù)器械、敷料物品清點(diǎn)與基數(shù)不符;②術(shù)中發(fā)生的各種與物品清點(diǎn)相關(guān)的意外事件(如斷針、丟針、器械螺絲、部件遺失使用各種方法進(jìn)行查找);③違反手術(shù)室護(hù)理實(shí)施指南(2019)引起的延誤手術(shù)進(jìn)程。手術(shù)用物清點(diǎn)缺陷率為同期手術(shù)物品清點(diǎn)缺陷發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期手術(shù)總數(shù)×100%。醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表,內(nèi)容包括護(hù)士工作態(tài)度、護(hù)士專業(yè)技能、護(hù)理措施落實(shí)、解決問(wèn)題能力、護(hù)士工作配合等綜合滿意度情況。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生各條目評(píng)價(jià)均在滿意及以上時(shí)認(rèn)為其對(duì)護(hù)理工作滿意。
術(shù)中用物清點(diǎn)缺陷率由實(shí)施??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)前的2.33%(7/300),下降到實(shí)施后的0.33%(1/300),兩組差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.561,P=0.038)。
比較實(shí)施??谱o(hù)理敏感指標(biāo)體系前后,醫(yī)生對(duì)護(hù)理人員的工作滿意度。實(shí)驗(yàn)組的護(hù)士工作態(tài)度、護(hù)士專業(yè)技能、護(hù)理措施落實(shí)、解決問(wèn)題能力及護(hù)士工作配合各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組護(hù)理工作滿意度情況比較(n)
術(shù)中用物清點(diǎn)缺陷率影響因素較多,為了校正混雜因素,將是否發(fā)生清點(diǎn)缺陷作為因變量,將手術(shù)室護(hù)士工作年限、患兒年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)納入Logistics回歸模型。結(jié)果顯示實(shí)施??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是術(shù)中用物清點(diǎn)缺陷的保護(hù)因素,實(shí)施??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)與未實(shí)施敏感指標(biāo)相比,術(shù)中用物清點(diǎn)缺陷危險(xiǎn)度下降0.12倍。見(jiàn)表3。
表3 術(shù)中用物清點(diǎn)缺陷多因素分析
質(zhì)控小組對(duì)實(shí)施??剖中g(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)前手術(shù)物品清點(diǎn)缺陷的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),對(duì)發(fā)生物品清點(diǎn)缺陷的原因進(jìn)行分析,原因如下:①醫(yī)生護(hù)士因素:器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足。②手術(shù)時(shí)長(zhǎng):隨著手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng),醫(yī)護(hù)人員的注意力及精神狀態(tài)會(huì)逐漸下降,可能導(dǎo)致清點(diǎn)缺陷發(fā)生率升高。③器械相關(guān)因素:器械規(guī)格結(jié)構(gòu)影響,特別是應(yīng)用于年齡更小的嬰兒手術(shù)器械極為精細(xì),易發(fā)生術(shù)中斷裂。因此患兒年齡是其可能影響因素。
通過(guò)實(shí)施??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè),對(duì)手術(shù)用物清點(diǎn)缺陷的原因進(jìn)行進(jìn)一步分析并制定整改措施。針對(duì)醫(yī)生護(hù)士因素,改進(jìn)措施如下:①加強(qiáng)手術(shù)器械相關(guān)培訓(xùn):根據(jù)兒科??魄荤R手術(shù)選擇有代表性的幾種手術(shù)器械進(jìn)行培訓(xùn),保證所有護(hù)理人員能掌握各類器械的結(jié)構(gòu)(包括螺絲、螺帽的細(xì)小構(gòu)成部分),并能正確檢查器械的完整性,關(guān)注器械的穩(wěn)定性,防止術(shù)中螺絲松動(dòng)等〔9〕。同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)器械知識(shí)的學(xué)習(xí)與更新,不斷學(xué)習(xí)手術(shù)器械的基礎(chǔ)知識(shí)并研究器械的使用說(shuō)明,以便更好地了解各種手術(shù)器械的性能及注意事項(xiàng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題〔10〕。定期開(kāi)展培訓(xùn)后的??票荣?,達(dá)到培訓(xùn)的目的。②增強(qiáng)正確清點(diǎn)意識(shí):不僅器械護(hù)士要時(shí)刻關(guān)注器械的清點(diǎn),巡回護(hù)士也要積極的配合,掌握正確的清點(diǎn)時(shí)機(jī),及時(shí)、準(zhǔn)確記錄器械、敷料等數(shù)目。術(shù)中增添的物品及時(shí)記錄在手術(shù)器械單上,手術(shù)過(guò)程中掉落的用物,器械護(hù)士要提醒巡回護(hù)士及時(shí)撿起并放置到相應(yīng)的位置,以免遺忘導(dǎo)致清點(diǎn)缺陷延遲關(guān)腹時(shí)間及患兒蘇醒的時(shí)間。③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合,增加互相信任感和責(zé)任感,避免醫(yī)生不配合護(hù)士。
針對(duì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)因素,改進(jìn)如下:①定期進(jìn)行心理疏導(dǎo),減輕護(hù)士因長(zhǎng)時(shí)間工作帶來(lái)的精神壓力,減少因?yàn)樾睦硪蛩貙?dǎo)致的相關(guān)差錯(cuò)〔11〕。②增加素質(zhì)培訓(xùn),包括注意力、體能等全方位素質(zhì),使手術(shù)室護(hù)理人員在注意力、體力上能跟上手術(shù)進(jìn)度,并且在巨大的工作強(qiáng)度下,能夠保持精神飽滿,減少疲勞的程度。
針對(duì)器械因素,改進(jìn)措施如下:①定期檢查并更換老舊的器械,避免劣質(zhì)器械在術(shù)中使用時(shí)出現(xiàn)斷裂、缺損,而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。②鼓勵(lì)護(hù)理人員積極上報(bào)不良事件,并組織討論,分析原因,制定整改措施。
術(shù)中用物清點(diǎn)缺陷對(duì)手術(shù)進(jìn)展及患兒安全均會(huì)造成影響。輕則加長(zhǎng)患兒手術(shù)及麻醉時(shí)長(zhǎng),重則手術(shù)用物遺留在患兒體內(nèi),危害患兒身心健康,引發(fā)糾紛〔11〕。
隨著現(xiàn)代腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,其在小兒外科的應(yīng)用也十分廣泛。小兒外科術(shù)中運(yùn)用的器械敷料、輔助用物種類及結(jié)構(gòu)更加多樣化、精細(xì)化,加上近幾年腔鏡手術(shù)器械更新迭代極快,部分腔鏡器械需要護(hù)理人員自行組裝,要求護(hù)理人員更加熟悉器械結(jié)構(gòu)和組裝順序。術(shù)中用物清點(diǎn)缺陷不僅會(huì)降低護(hù)理質(zhì)量,還會(huì)引起護(hù)患關(guān)系的進(jìn)一步加劇。因此降低術(shù)中手術(shù)用物清點(diǎn)缺陷的發(fā)生率顯得尤為重要。護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是護(hù)理管理不可避免的主體,截至目前,國(guó)內(nèi)對(duì)通用型敏感指標(biāo)研究較多,而??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的研究仍較匱乏,所以此研究具有較大意義。在實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之前出現(xiàn)術(shù)中用物清點(diǎn)缺陷,影響手術(shù)進(jìn)度延長(zhǎng)患兒復(fù)蘇時(shí)間,因此實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)這一舉措至關(guān)重要。手術(shù)室??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立,能更好地對(duì)手術(shù)室存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)測(cè),有效實(shí)施手術(shù)室護(hù)理工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)〔12〕。
3.4.1手術(shù)用物清點(diǎn)缺陷率改進(jìn)效果及評(píng)價(jià) 本研究前期構(gòu)建了適合于患兒的專科手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo),手術(shù)用物清點(diǎn)缺陷率為過(guò)程指標(biāo)中的其中一項(xiàng)。這些指標(biāo)需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步檢驗(yàn),并在臨床應(yīng)用中不斷驗(yàn)證與修訂〔13〕。為了進(jìn)一步開(kāi)展指標(biāo)的臨床應(yīng)用,針對(duì)手術(shù)用物清點(diǎn)缺陷率這一指標(biāo)進(jìn)行了研究。通過(guò)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)質(zhì)控小組建立、細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容以及標(biāo)準(zhǔn)、觀察與記錄、監(jiān)督以及質(zhì)控,不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、糾正不足。手術(shù)用物清點(diǎn)缺陷率改進(jìn)效果如下:①能夠有效地降低術(shù)中清點(diǎn)缺陷的發(fā)生率。②護(hù)理專業(yè)意識(shí)得到加強(qiáng),實(shí)施后未發(fā)現(xiàn)器械零配件脫落、掉落器械未及時(shí)放置在固定位置的現(xiàn)象。實(shí)施該指標(biāo)后,通過(guò)定期檢查手術(shù)器械的完好性,能夠及時(shí)更換老舊器械,避免術(shù)中器械斷裂現(xiàn)象的發(fā)生;醫(yī)護(hù)配合度也相對(duì)增強(qiáng),實(shí)施后未發(fā)生醫(yī)生與器械護(hù)士未及時(shí)報(bào)告丟落的器械以及護(hù)士邊清點(diǎn)醫(yī)生邊關(guān)腹的現(xiàn)象。③能夠有效地提高手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量,降低醫(yī)療糾紛,減少患兒痛苦,降低延遲關(guān)腹的概率。④手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員主觀能動(dòng)性增強(qiáng),規(guī)范操作意識(shí)增強(qiáng)。
3.4.2醫(yī)生滿意度評(píng)價(jià) 實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)后,在滿意度方面,調(diào)查顯示醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作態(tài)度、護(hù)士專業(yè)技能、護(hù)理措施落實(shí)、解決問(wèn)題能力及護(hù)士工作配合等各方面的護(hù)理工作滿意度也均明顯提高。分析滿意度提高的原因,可能系??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的實(shí)施加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn),提升護(hù)理人員核心能力,提高護(hù)理人員的臨床應(yīng)變能力,從而提高手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體護(hù)理水平。
3.4.3??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)實(shí)施后仍存在問(wèn)題分析 持續(xù)專科手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)的實(shí)施能夠降低術(shù)中用物清點(diǎn)缺陷率,并且能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題及時(shí)糾正錯(cuò)誤。器械本身相關(guān)因素也相應(yīng)降低,但還存在個(gè)別問(wèn)題。如醫(yī)生縫皮后,將持針器拋至托盤(pán)上,導(dǎo)致縫針與持針器脫離,器械護(hù)士發(fā)現(xiàn)持針器上縫針丟失,由于縫針細(xì)小,縫線剩余短,導(dǎo)致尋找困難,延遲病人蘇醒。針對(duì)這一問(wèn)題要求醫(yī)生規(guī)范夾針并傳遞針持,要求剩余縫線的長(zhǎng)度不可小于規(guī)定范圍,以免剩余縫線過(guò)短,導(dǎo)致一旦脫落難以尋找。
護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)作為臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的基準(zhǔn),設(shè)立科學(xué)、靈敏、規(guī)范、有效的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),有助于規(guī)范護(hù)理管理,從而提高護(hù)理質(zhì)量。??剖中g(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)作為質(zhì)量管理的工具,為醫(yī)療管理者的科學(xué)管理提供了針對(duì)性的標(biāo)尺〔14〕;有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理管理中存在的缺陷,從全局出發(fā),對(duì)其進(jìn)行分析、討論,通過(guò)優(yōu)化全局,從而達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)〔15-16〕。手術(shù)室作為危險(xiǎn)系數(shù)較高且工作量大的科室,采取專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的監(jiān)控對(duì)于持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)而落實(shí)更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)具有積極的意義〔17〕。
綜上所述,對(duì)手術(shù)患兒使用專科手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)可以有效地降低患兒術(shù)中手術(shù)用物清點(diǎn)缺陷率的發(fā)生,提高醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度,進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量,減少潛在的醫(yī)患糾紛,具有可行性,值得推廣應(yīng)用。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突