劉麗 呂君 董蘭

海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院急診室，上海 200001

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔1〕，顱腦損傷合并多發(fā)傷患者昏迷時間可超過6 h，且多數(shù)患者可出現(xiàn)二次昏迷，患者難以描述自身感受，嚴重增加了臨床救治難度。急診救治為顱腦損傷并發(fā)多發(fā)傷患者入院后最先接受的治療過程，由于顱腦損傷合并多發(fā)傷患者病情往往涉及多個臟器、系統(tǒng)，患者病情較為復(fù)雜，在救治過程需要為患者提供多科室護理服務(wù)，這為急診護理工作提出了更高的挑戰(zhàn)〔2-3〕。傳統(tǒng)急診護理措施相對缺乏針對性，其面對顱腦損傷合并多發(fā)傷患者復(fù)雜的病情存在較多的局限性，如在患者入院后開始病情評估，并邀請會診，患者需經(jīng)歷較長的診治等待時間，可導(dǎo)致患者治療延誤。德爾菲法又稱專家調(diào)查法，通過專家咨詢方法對市場發(fā)展進行判斷〔4〕。隨著醫(yī)療模式的逐漸改革，臨床護理工作已引入德爾菲法，其在護理工作中應(yīng)用主要為在護理流程構(gòu)建前對相關(guān)專家進行咨詢，參照建議涉及護理方法，經(jīng)過多次的專家審核后確定的護理方案方可在臨床應(yīng)用〔5〕。本研究旨在探討以德爾菲法構(gòu)建的急診護理措施在顱腦損傷合并多發(fā)傷患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣的方法選取2017年1月至2022年1月海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院收治的顱腦損傷合并多發(fā)傷患者118例，經(jīng)該院倫理委員會批準后開展研究。納入標準：①臨床明確診斷為顱腦外傷合并多發(fā)傷，外傷史明確，顱腦存在損傷且其他部位或臟器損傷≥2處；②意識清醒，格拉斯昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)≥8分；③急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ≤24分；符合急診手術(shù)治療指征；④家屬或決策代理人知情同意。排除標準：①合并顱腦占位性病變、腦血管疾??；②既往有顱腦手術(shù)史；③臟器功能嚴重衰竭；④伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、心理疾??；⑤妊娠期以及哺乳期女性患者。將2017年1月至2019年7月收治的患者59例納入對照組，將2019年8月至2022年1月收治的患者59例納入干預(yù)組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1對照組 實施急診科常規(guī)護理措施。具體護理方法：入院后立即對患者病情進行評估，對患者意識、生命體征進行監(jiān)測，探查患者是否存在骨折、臟器損傷，結(jié)合患者實際損傷情況請對應(yīng)科室會診。協(xié)助患者選擇最佳體位，對呼吸道分泌物、血液、嘔吐物進行清理，必要時進行氣管插管給氧。針對發(fā)生高熱患者給予冰帽、冰毯、冰敷等物理降溫方法，無效后應(yīng)用藥物進行降溫處理。待會診完成、醫(yī)囑下達后，遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成相關(guān)檢查、術(shù)前準備等工作。同時與家屬進行溝通，明確告知病情以及相關(guān)治療方法，征得同意后協(xié)助醫(yī)生開展相關(guān)救治工作。

1.2.2干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上實施德爾菲法構(gòu)建的急診護理措施。護理方法：①小組構(gòu)建：組長由科室護士長擔任，成員為急診護理工作年限≥5年護理人員5名；咨詢專家為我院急診科、神經(jīng)外科、骨科、肝膽外科、康復(fù)科等多發(fā)傷涉及科室主任10名(各科室1名，要求工作年限≥10年，本科學歷以上，中級及以上職稱)；護理專家10名(科室，要求同上)。組長以授課的形式對成員進行德爾菲法理論以及護理應(yīng)用，顱腦損傷、多發(fā)傷護理重點、技能培訓，共進行3個課時的理論培訓，每次授課時間控制在30 min左右，考核合格后方可進入臨床實踐。②護理方法構(gòu)建：對我院既往收治的顱腦損傷合并多發(fā)傷病例進行收集，統(tǒng)計損傷高發(fā)部位，分析既往急診流程應(yīng)用局限性、可優(yōu)化處。結(jié)合本院實際情況，針對損傷高發(fā)部位在既往護理流程基礎(chǔ)上對其進行優(yōu)化、整改。以郵箱方式發(fā)送給咨詢專家審閱，邀請其針對護理不足之處給出整改意見，3 d內(nèi)返回。結(jié)合專家意見對護理方案進行修改復(fù)審，經(jīng)3輪專家審核，本研究修改護理路徑4條專家一致性均達到80%以上，在急診演練3次，無誤后實施。③實施：120患者轉(zhuǎn)運過程中初步完成止血、病情評估，重點檢查損傷高發(fā)部位是否發(fā)生損傷，保持患者呼吸道通暢、給氧。同時與院內(nèi)急診取得聯(lián)系，告知評估結(jié)果，做好相應(yīng)檢查、救治準備工作，針對不確定損傷邀請專科會診，請神經(jīng)外科會診?；颊呷朐汉蟛捎孟戎委熀髵焯栐瓌t，立即由醫(yī)生進行損傷評估，開具醫(yī)囑后立即與相關(guān)影像學科室取得聯(lián)系，要求其準備檢查室優(yōu)先為患者進行檢查以及給出影像學診斷結(jié)果。急診護理人員陪同患者完成相關(guān)檢查，結(jié)合檢查結(jié)果急診醫(yī)生與會診醫(yī)生共同討論救治方法，方案確定后護理人員分工協(xié)作在5 min內(nèi)完成家屬告知、救治準備工作。待患者準備工作完成后協(xié)助醫(yī)生開展救治工作。

1.3 觀察指標

1.3.1急診救治等待時間 對兩組患者病情評估、會診等待、檢查等待、治療等待時間進行統(tǒng)計。

1.3.2功能評分 于患者入院時、出科時采用神經(jīng)功能缺損程度量表(Degree of nerve function defect scale，NDF)、重癥顱腦外傷殘疾評分量表(Disability Rating Scale，DRS)對患者神經(jīng)、殘疾程度進行評分。NDF量表評分0～45分，分值越高說明患者神經(jīng)功能損傷程度越嚴重，量表Cronbach α系數(shù)為0.815〔6〕。DRS量表評分滿分為29分，分值越高說明患者殘疾程度越高，量表Cronbach α系數(shù)為0.836〔7〕。

1.3.3康復(fù)情況比較 患者出科時應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)對患者康復(fù)情況進行評定，量表評分5分表示患者恢復(fù)良好；4分為中度殘疾，生活自理，但須在保護前提下進行工作；3分為嚴重殘疾，患者生活無法自理；2分植物狀態(tài)，患者無意識，偶爾存在哈欠、睜眼反應(yīng)；1分為死亡，康復(fù)率=(恢復(fù)良好+中度殘疾)/總病例數(shù)×100%，量表Cronbach α系數(shù)為0.910〔8〕。

1.4 質(zhì)量控制

邀請急診工作經(jīng)驗≥3年且未參與此次研究護理人員一名收集研究數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)收集前對其進行相關(guān)流程、量表培訓，要求其熟練掌握急診護理流程、量表評分條目以及評分方法。該護理人員在收集數(shù)據(jù)過程中對患者分組情況未知。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急診救治等待時間

干預(yù)組急診救治等待時間少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者急診救治等待時間

2.2 兩組患者功能評分

入院時NDF、DRS組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出科時干預(yù)組均低于對照組(P<0.05)，組內(nèi)比較出科時均低于入院時(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者功能評分(分，

2.3 兩組患者康復(fù)情況

干預(yù)組康復(fù)率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者康復(fù)情況〔n(%)〕

3 討論

顱腦損傷合并多發(fā)傷患者病情復(fù)雜程度遠高于單純顱腦損傷患者，如無法精準、合理、及時地給予患者救治則會導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，病情嚴重者將出現(xiàn)死亡〔9〕。就診于急診的患者相對較多，導(dǎo)致護理工作繁雜，針對顱腦損傷合并多發(fā)傷患者難以給予針對性的護理干預(yù)〔10〕。隨著醫(yī)療模式的不斷改革，各種理論在臨床治療、護理工作中均得到一定的應(yīng)用，其中德爾菲法在臨床中的應(yīng)用得到越來越多的重視。

德爾菲法具有信息反饋、統(tǒng)計推斷等特點，在各種評價指標的確定中得到廣泛的應(yīng)用〔11〕。本研究以該法為基礎(chǔ)，構(gòu)建針對顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的急診護理措施，對既往病例進行收集，利用信息反饋機制對護理方案進行整改；統(tǒng)計顱腦損傷合并多發(fā)傷患者損傷高發(fā)部位，利用統(tǒng)計推斷機制對患者損傷部位進行推斷，在后續(xù)患者病情評估過程中進行重點檢查，使得護理措施的針對性、前瞻性得到顯著提升，在實際應(yīng)用過程中可起到縮短急診救治等待時間的作用〔12-13〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組急診就診等待時間少于對照組，與蘇燕清等〔14〕以德爾菲法構(gòu)建的急診護理措施可降低心肌梗死患者急診溶栓等待時間具有較高的一致性。

由于顱腦損傷合并多發(fā)傷損傷涉及神經(jīng)外科、骨科等多個科室，本研究在進行專家咨詢過程中選擇了包括急診科在內(nèi)的10個科室主任進行護理方案審核，雖然專家咨詢?nèi)藬?shù)略低于推薦人數(shù)(德爾菲法推薦專家人數(shù)10～30名)，但本研究專家團隊涵蓋顱腦損傷合并多發(fā)傷損傷患者涉及的眾多科室，主任級別醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗，可提供科學、合理的護理建議，使護理措施含有多學科協(xié)助的特點〔15〕。本研究在患者120轉(zhuǎn)運過程中即進行病情相關(guān)評估，同時與內(nèi)院取得聯(lián)系，邀請包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科以及結(jié)合患者損傷情況邀請相關(guān)科室會診，在患者入院后可立即得到全面、專業(yè)的專科病情評估，顯著縮短了患者等待會診的時間。針對患者顱腦損傷而言，其可有效保證患者診治的時效性，進而對患者神經(jīng)功能具有較為理想的保護效果。本研究結(jié)果顯示，出科時干預(yù)組患者NDF、DRS評分低于對照組，康復(fù)率高于對照組。

綜上所述，以德爾菲法構(gòu)建的急診護理措施可顯著縮短顱腦損傷合并多發(fā)傷患者急診救治等待時間，對于保護患者神經(jīng)功能、降低殘障程度以及提高患者預(yù)后水平具有理想效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突