劉少云 劉艷妮

煙臺市煙臺山醫(yī)院，煙臺 264000

慢性腎衰竭是一種不可逆的慢性腎損傷性疾病，血液透析作為目前行之有效的替代療法，可使腎衰竭患者生存期大大延長〔1-2〕。臨床上將接受血液透析治療大于3個月稱為維持性血液透析〔3〕。動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最為理想、應用最為廣泛的血管通路〔4〕。但由于血液透析自我管理意識較弱，常規(guī)動靜脈內(nèi)瘺管理易縮短其使用壽命〔5〕。因此，有效的動靜脈內(nèi)瘺護理對維持性血液透析患者具有重要意義。契約式管理是利用相對固定的、清晰的契約，約定各人員之間的職能、責任及相互關(guān)系，在提高患者自身主觀能動性上具有明顯優(yōu)勢〔6〕。本研究旨在探討契約式管理對維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自護行為、早期功能及相關(guān)并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取煙臺市煙臺山醫(yī)院2019年5月至2021年5月收治的維持性血液透析患者200例。納入標準：①進行維持性血液透析患者；②年齡≥18歲；③患者了解并同意參與此次研究。排除標準：①合并其他心血管疾病患者；②合并惡性腫瘤患者；③預計生存期1年以下。剔除標準：①干預期間意外死亡、轉(zhuǎn)院等失訪者；②干預期間不愿再參與研究者。依照區(qū)組隨機化分組法將其分為對照組和實驗組，各100例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

對照組按照傳統(tǒng)方式管理，包括健康教育內(nèi)瘺管理、透析管理、飲食管理以及院外護理指導等。實驗組按照契約式管理：(1)制定護理干預方案：①護理人員先對患者心臟、肝臟、腎臟等重要臟器進行評估，了解患者病情的嚴重程度和患者飲食、生活習慣，找出不利于維持性血液透析的生活習慣和飲食項目，限制患者飲食，改變不良生活習慣。②進行健康教育指導：系統(tǒng)性為患者講解血液透析病因、治療以及相應注意事項、動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)、作用、護理等相關(guān)知識，使患者了解到血液透析的必要性和內(nèi)瘺護理的重要性。③學習動靜脈內(nèi)瘺護理方法：在內(nèi)瘺術(shù)后可為患者制定“內(nèi)瘺操”，手握橡皮健身球3～4次，10 min/次；也可熱敷內(nèi)瘺部位2～3次，5～10 min/次，以加快內(nèi)瘺成熟。要求患者養(yǎng)成每日自我檢查動靜脈內(nèi)瘺的習慣，具體方法為將食指中指放在內(nèi)瘺上，感覺是否能觸及血管震顫，或?qū)⒃殳浱幏旁诙裕欠衲苈牭窖苷痤澮?，若有以上表現(xiàn)則說明內(nèi)瘺通暢，若無以上表現(xiàn)則應立即就醫(yī)，以免延誤血液透析正常進行。指導患者正確活動造瘺手臂，囑咐患者造瘺手臂不能持重物、睡覺時不可壓迫、不能佩戴過緊飾品以及不能行血液透析以外的檢查。嚴格遵守無菌操作、保持手臂清潔，透析過程中醫(yī)護人員需嚴格遵守無菌操作，透析完成時也需進行正確處理，做好局部清潔和患者清潔，預防感染。④在透析過程中做好并發(fā)癥防治工作，要求醫(yī)護人員正確使用內(nèi)瘺，并在內(nèi)瘺出現(xiàn)相應癥狀前，積極進行干預處理，避免其癥狀加重。(2)護患綁定、契約管理：在制定護理干預方案讓患者了解其全部內(nèi)容后，與患者共同協(xié)商相應具體措施，了解患者內(nèi)瘺護理中存在的難處，及時修改護理方案，盡可能為制定合適的護理措施?？陬^囑咐或微信文字囑咐患者遵守各項護理方案要求，早期每周對患者進行督查，檢查其護理干預方案實施情況，要求患者自行管理內(nèi)瘺，限制不良行為，對不遵守契約管理要求的患者進行批評，告知不管理內(nèi)瘺的害處，提高患者對內(nèi)瘺管理的重視心理，后期可將督查時間延長至每月。(3)個人管理和家庭協(xié)助管理：①定期舉辦病友交流會，邀請維持性血液透析患者面對面交流，訴說自我護理過程存在生理、心理的問題，護理人員在旁耐心傾聽，對出現(xiàn)的生理問題提出相應解決方案，對出現(xiàn)的心理問題進行針對性心理護理，鼓勵患者積極表達，發(fā)泄不良情緒，幫助患者建立良好的心理狀態(tài)；邀請長期維持性血液透析患者或自我護理較好的患者來現(xiàn)場進行經(jīng)驗分享，護理人員在旁指明其理論知識，讓患者樹立自我護理信心。②患者在家自護期間要求其家屬積極參與對患者的監(jiān)督和管理，限制患者日常飲食，阻止患者進行不良生活行為，幫助患者建立良好的生活習慣和飲食習慣，讓患者學會自我調(diào)節(jié)飲食，保證營養(yǎng)均衡，合理限制水鈉的攝入。(4)回院復查：要求患者每月定期回院復查，檢查內(nèi)瘺成熟情況和護理情況以及患者對契約要求的執(zhí)行情況，對執(zhí)行較好和內(nèi)瘺保護較好的患者進行鼓勵，讓執(zhí)行不良的患者進行反思，告知患者不執(zhí)行自我護理可能出現(xiàn)的不良結(jié)果，鼓勵其家屬幫助患者執(zhí)行相應要求。兩組均干預1年。

1.3 觀察指標

①比較干預前、干預1年后兩組患者動靜脈內(nèi)瘺自護行為，使用中文版血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為量表(ASBHD-AVF-16)〔7〕進行評估：包括體征和癥狀管理(6項)和預防并發(fā)癥(10項)兩大維度，每項均采用1～5級評分，量表內(nèi)容效度指數(shù)0.979，分數(shù)越高說明患者自我護理行為越好。②對比干預期間兩組患者自我管理情況和內(nèi)瘺早期功能障礙情況，管理情況于干預后3個月使用血液透析患者自我管理量表進行問卷調(diào)查評估〔8〕，量表包含20項評分題，每項均采用1～4級評分，量表內(nèi)容效度指數(shù)0.862，分數(shù)越高說明患者自我管理情況越好。其中術(shù)后內(nèi)瘺成熟不良或開始透析后3個月內(nèi)透析血流量不足以維持透析評定為早期內(nèi)瘺失功。③觀察干預前、干預1年后兩組患者生活質(zhì)量，使用透析患者生活質(zhì)量量表(KDQ)進行評估〔9〕，量表包括身體情況(13項)、心理狀態(tài)(13項)兩大維度，每項均采用1～7級評分，量表內(nèi)容效度指數(shù)0.706，分數(shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。④統(tǒng)計干預1年內(nèi)兩組內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、出血、血栓、血管瘤樣擴張等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺自護行為

干預同期實驗組脫組15例，對照組脫組27例。干預1年后，兩組ASBHD-AVF-16量表評分較干預前均有顯著升高(P<0.05)，且實驗組明顯高于同期對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺自護行為(分，

2.2 兩組患者內(nèi)瘺早期功能和管理情況

干預期間，實驗組血液透析患者自我管理量表評分明顯高于對照組(P<0.05)，實驗組內(nèi)瘺早期功能障礙率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者內(nèi)瘺早期功能和管理情況(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分

干預1年后，兩組KDQ量表評分較干預前均有顯著升高(P<0.05)，且實驗組明顯高于同期對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分(分，

2.4 兩組患者內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

干預1年內(nèi)實驗組內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者賴以生存的“生命線”，保護內(nèi)瘺及最大限度延長內(nèi)瘺使用壽命，是保證透析效果的重要基礎(chǔ)〔10〕。然而由于維持性血液透析患者自我護理意識較弱，且經(jīng)過長時間的血液透析，患者易忽略對動靜脈內(nèi)瘺的保護〔11〕。因此，正確指導患者進行動靜脈內(nèi)瘺的自我保護顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，干預1年后兩組ASBHD-AVF-16量表評分較干預前均有顯著升高，且實驗組明顯高于同期對照組。其原因可能是在契約式管理模式中通過健康教育指導系統(tǒng)性學習血液透析、動靜脈內(nèi)瘺等相關(guān)知識，使患者了解到內(nèi)瘺護理以及自我保護的重要性，學習并掌握動靜脈內(nèi)瘺護理方法；同時囑咐患者服從各項護理安排，自行管理內(nèi)瘺，限制不良行為，提醒患者進行日常內(nèi)瘺檢查，充分調(diào)動患者主觀能動性，改變不良生活習慣，從而有效增強患者動靜脈內(nèi)瘺自護行為〔12-13〕。

契約式管理通過各種職責、制度、規(guī)程等來規(guī)定和約束各種關(guān)系，限定人員自身行為，其思想的本質(zhì)是管理的有序性和有限性，可提高患者配合護理干預的積極性和有效性〔14〕。本研究干預期間，實驗組血液透析患者自我管理量表評分明顯高于對照組，實驗組內(nèi)瘺早期功能障礙率明顯低于對照組。分析其原因：契約式管理中與患者共同協(xié)商動靜脈內(nèi)瘺護理、日常行為管理等具體措施，提前了解患者內(nèi)瘺護理中存在的難處，盡可能為制定合適的護理方案，提高患者對內(nèi)瘺的保護，加強患者自我管理；同時為患者制定“內(nèi)瘺操”、熱敷等方法，加快內(nèi)瘺成熟，減少術(shù)后內(nèi)瘺成熟不良情況的發(fā)生；還要求患者定期回院復查，檢查內(nèi)瘺成熟以及護理情況，對內(nèi)瘺保護較好的患者進行鼓勵，提高患者自我護理意識；并要求患者家屬進行管理，限定患者飲食，幫助患者學會自我調(diào)節(jié)飲食，合理限制水鈉攝入，盡可能延長內(nèi)瘺使用壽命，進而有效提高患者自我管理情況，以保持內(nèi)瘺早期功能〔15-16〕。

維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺常見的并發(fā)癥包括感染、出血、血栓、血管瘤樣擴張、動脈竊血綜合征等，并發(fā)癥的發(fā)生不僅會影響患者透析質(zhì)量，甚至還可能危及患者生命安全〔17-18〕。本研究中干預1年內(nèi)，實驗組內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，且干預1年后，實驗組KDQ量表評分明顯高于對照組。其原因可能是契約式管理模式中要求患者保護自身內(nèi)瘺、保持手臂清潔，學習判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢，避免發(fā)生內(nèi)瘺阻塞等情況；同時透析過程中做好并發(fā)癥防治工作，要求醫(yī)護人員正確使用內(nèi)瘺，并在內(nèi)瘺出現(xiàn)相應癥狀前，積極進行干預處理，避免其癥狀加重，有效預防內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證血液透析的正常進行；并且在干預期間定期舉辦病友交流會，提供針對性心理護理，鼓勵患者積極表達、發(fā)泄不良情緒，幫助建立良好的心理狀態(tài)，減少患者對血液透析的恐懼，進而有效改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對維持性血液透析患者實施契約式管理，能有效增強患者動靜脈內(nèi)瘺自護行為，改善內(nèi)瘺早期功能，并能減少內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，對其治療及預后有利。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突