臧小彪 趙智晗 陳珂 宋衛(wèi)鋒 馬繼芳 周游 梁二鵬 付海霞 趙永輝 王現(xiàn)青

作者單位：450066 鄭州,阜外華中心血管病醫(yī)院心律失常二病區(qū)

冠心病是心血管內(nèi)科常見(jiàn)的疾病。冠心病同時(shí)合并的傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征在冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)再灌注之后并不能完全糾正,有一部分患者仍需要起搏器治療[1]。這類患者往往雙聯(lián)抗血小板(簡(jiǎn)稱雙抗)治療不能間斷,在行起搏器植入術(shù)后容易發(fā)生囊袋血腫[2-3]。對(duì)于術(shù)后囊袋血腫的處理往往是加壓包扎,在術(shù)中減少囊袋滲血無(wú)疑會(huì)降低囊袋血腫的發(fā)生。我們?cè)谶@類特殊患者術(shù)中評(píng)估一種較為實(shí)用的方法,即術(shù)中囊袋應(yīng)用凝血酶粉,以期為臨床術(shù)者提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:納入2019年1月～2022年9月于我病醫(yī)院行雙腔起搏器植入術(shù)且均因冠心病需要服用雙抗(阿司匹林及氯吡格雷/替格瑞洛)治療的患者101例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《植入性心臟起搏器治療——目前認(rèn)識(shí)和建議(2010年修訂版)》[4]需要植入雙腔起搏器的Ⅰ類及Ⅱa類適應(yīng)證(如乏力、胸悶、頭暈、黑曚、暈厥等);(2)起搏器植入術(shù)圍手術(shù)期行經(jīng)皮冠脈支架植入(PCI)術(shù)或藥物球囊擴(kuò)張術(shù)后無(wú)法中斷雙抗治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)雙腔起搏器植入未成功;(2)術(shù)中出現(xiàn)心包填塞、心包引流影響術(shù)后抗栓;(3)術(shù)后出現(xiàn)電極脫位而需要復(fù)位;(4)術(shù)后不能配合管理而不行囊袋壓迫或出現(xiàn)囊袋破潰需要再次清創(chuàng)縫合;(5)術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)血小板降低;(6)術(shù)后增加抗凝藥物或抗栓治療方案變化。根據(jù)術(shù)中囊袋是否應(yīng)用凝血酶將所有患者分為凝血酶組(57例)和對(duì)照組(44例)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2.方法

(1)資料收集:收集所有患者的臨床資料,包括年齡、性別、BMI、凝血指標(biāo)[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)]、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、糖尿病、高血壓、心功能不全、ALT、AST、血肌酐、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后囊袋血腫情況、術(shù)后囊袋感染情況及術(shù)后住院時(shí)間。

(2)手術(shù)方法:術(shù)前0.5 h開(kāi)始應(yīng)用抗生素。術(shù)中常規(guī)穿刺左腋靜脈,并于穿刺點(diǎn)下方制作大小約4 cm×5 cm囊袋,之后凝血酶組應(yīng)用10 ml生理鹽水溶解500單位凝血酶粉并注射入囊袋內(nèi),用紗布?jí)K填塞止血。依次放置心室、心房電極,固定電極后取出紗布?jí)K。放置起搏器脈沖發(fā)生器至囊袋,將其懸吊并逐層縫合。術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎,并用鹽袋壓迫囊袋至術(shù)后10 h。術(shù)后2 h應(yīng)用一次抗生素,持續(xù)3天。術(shù)后24 h患者平躺,第二天換藥。術(shù)后每日觀察患者囊袋處有無(wú)血腫,至術(shù)后1周行皮膚縫合線拆除。

結(jié) 果

1.兩組患者的臨床資料比較:凝血酶組術(shù)后短期發(fā)生囊袋血腫與術(shù)后住院超7天患者比例均低于對(duì)照組(P<0.05)。凝血酶組和對(duì)照組患者術(shù)后均未出現(xiàn)囊袋感染,兩組間其余資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.影響冠心病雙抗治療患者起搏器植入術(shù)后短期囊袋血腫發(fā)生的相關(guān)因素分析:以是否應(yīng)用凝血酶、年齡、女性、BMI、凝血指標(biāo)、AVB、糖尿病、高血壓、心功能不全、手術(shù)時(shí)間為自變量,術(shù)后囊袋血腫發(fā)生為因變量,進(jìn)行二元logistic回歸分析,結(jié)果顯示僅應(yīng)用凝血酶與術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān)(β=-1.360,P=0.031),其余因素均未顯示相關(guān)性(P>0.05)。

3.患者術(shù)后住院時(shí)間比較:所有患者術(shù)后短期發(fā)生囊袋血腫14例,未發(fā)生囊袋血腫87例,發(fā)生囊袋血腫患者較未發(fā)生囊袋血腫組患者住院時(shí)間明顯增加[(8.6±1.6)天比(7.0±0.2)天,P<0.001]。凝血酶組囊袋血腫患者與對(duì)照組囊袋血腫患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[(8.0±0.8)天比(8.8±1.8)天,P=0.406]。

討 論

冠心病雙抗治療患者行起搏器植入術(shù)中囊袋易出血、術(shù)后囊袋易出現(xiàn)血腫,致其住院時(shí)間延長(zhǎng)[2]。在臨床治療中,醫(yī)師往往面臨著囊袋血腫的擔(dān)憂而對(duì)植入起搏器有所顧忌。起搏器圍手術(shù)期規(guī)范的管理及術(shù)中規(guī)范的操作雖然可以減少出血風(fēng)險(xiǎn),但囊袋血腫發(fā)生率仍相對(duì)較高。我中心通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性地探索發(fā)現(xiàn),術(shù)中囊袋應(yīng)用凝血酶會(huì)明顯減少術(shù)后短期發(fā)生囊袋血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究表明,年齡與起搏器植入術(shù)后囊袋血腫明顯相關(guān)[5]。但本研究中經(jīng)過(guò)二元logistic回歸分析評(píng)估,并未發(fā)現(xiàn)年齡與術(shù)后短期囊袋血腫的相關(guān)性。這可能與規(guī)范的手術(shù)操作流程和圍手術(shù)期管理有關(guān)。此外,與消瘦、糖尿病、手術(shù)時(shí)間相關(guān)的血腫、感染等并發(fā)癥[6-7]的發(fā)生率在本研究中也明顯降低,且未出現(xiàn)術(shù)后囊袋感染患者,經(jīng)過(guò)校正后未發(fā)現(xiàn)術(shù)后短期囊袋血腫與這些臨床因素的相關(guān)性。圍手術(shù)期規(guī)范的管理和手術(shù)規(guī)范操作會(huì)減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究入組的患者術(shù)前經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的適應(yīng)證篩選,并且病情穩(wěn)定后再行起搏器治療。再者,行起搏器植入前、后均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。此外,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的無(wú)菌手術(shù)操作,并及時(shí)對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血。這些嚴(yán)格的管理和操作可能是我們對(duì)照組患者囊袋血腫發(fā)生率相對(duì)較低的原因。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)囊袋血腫發(fā)生的時(shí)間并不全是術(shù)后立即出現(xiàn),部分為手術(shù)2天后才出現(xiàn),這提示術(shù)后囊袋內(nèi)可能存在慢性滲血。因此,術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間間斷的鹽袋壓迫是有必要的。

凝血酶為止血藥,臨床上主要適用于結(jié)扎止血困難的小血管止血、消化道出血及外傷出血等。其直接作用于血液凝固過(guò)程的最后一步,促使血漿中的可溶性FIB轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白,使血液凝固而止血。同時(shí)其還能促進(jìn)上皮細(xì)胞的有絲分裂,加速創(chuàng)傷愈合。但凝血酶誤入血管可導(dǎo)致血栓形成、局部壞死甚至危及生命。因此在術(shù)中應(yīng)用凝血酶時(shí)一定要避免進(jìn)入鎖骨下靜脈或腋靜脈。我們采用凝血酶粉稀釋后沖進(jìn)囊袋隨即應(yīng)用紗布填塞,可很好地避免其外滲,所有患者均未出現(xiàn)靜脈相關(guān)的急性血栓。

本研究中14例患者出現(xiàn)了囊袋血腫,術(shù)后每日查房及時(shí)發(fā)現(xiàn)后立即采取再次加壓包扎并鹽袋壓迫的措施,很好避免了其繼續(xù)發(fā)展及可能的囊袋感染。這14例囊袋血腫的發(fā)生與是否應(yīng)用凝血酶密切相關(guān)。凝血酶組術(shù)后短期發(fā)生囊袋血腫患者比例低于對(duì)照(P<0.05)。發(fā)生囊袋血腫患者較未發(fā)生囊袋血腫組患者住院時(shí)間明顯增加。凝血酶組囊袋血腫患者與對(duì)照組囊袋血腫患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此囊袋血腫一旦出現(xiàn),術(shù)中凝血酶干預(yù)措施并不能減少患者住院時(shí)間。

本研究也存在一定的局限性。入選的患者有限,囊袋血腫發(fā)生人數(shù)并不多,術(shù)后無(wú)患者出現(xiàn)囊袋感染,因此即使進(jìn)行遠(yuǎn)期的隨訪觀察再住院率、感染率等會(huì)因例數(shù)少降低統(tǒng)計(jì)效能,我們也希望后期進(jìn)行更大規(guī)模、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

總之,本研究發(fā)現(xiàn)冠心病雙抗患者起搏器植入術(shù)中囊袋應(yīng)用凝血酶可以很好地避免術(shù)后短期發(fā)生囊袋血腫。這一結(jié)論可以為起搏器植入術(shù)患者提供一定的參考。