位艷偉 張?jiān)茝?qiáng) 田樹(shù)光 韓麗 宋昱

300450 天津,泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心衰科(位艷偉、張?jiān)茝?qiáng)、田樹(shù)光),醫(yī)務(wù)部(韓麗),CCU(宋昱)

1 病例資料

患者男性,66歲,因“間斷胸悶氣短10年,加重9 h”于2020年9月12日入院?；颊呷朐呵?0年出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短,休息后可緩解,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭”,于3年前行心臟再同步治療除顫器(CRT-D)治療。2020年1月7日開(kāi)始,患者因活動(dòng)后呼吸困難加重,活動(dòng)耐量下降,伴乏力、納差、惡心、下肢水腫,反復(fù)住院10余次。此次經(jīng)外院規(guī)范抗心力衰竭藥物治療后仍有活動(dòng)后氣短、陣發(fā)心悸伴呼吸困難,入院前9 h突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸急診來(lái)院。既往無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥病史;吸煙40年,少量飲酒40年。查體:脈搏80次/min,呼吸22次/min,血壓97/50 mmHg,體質(zhì)指數(shù)21.8 kg/m2,體表面積1.73 m2。高枕臥位,神志清楚,頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗,雙肺下野可聞及濕啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心律齊,二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝大,肋下2 cm,劍突下未及,脾肋下未及。雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查(參考范圍):N末端B型利鈉肽原5 484 pg/ml(0～125 pg/ml),D-二聚體1.40 mg/L(0～0.50 mg/L),肌酐125 μmol/L(30～106 μmol/L),總膽紅素22.8 μmol/L(1.7～20 μmol/L),直接膽紅素9.4 μmol/L(0～6.8 μmol/L),間接膽紅素13.4 μmol/L(3.4～17.1 μmol/L)。血、尿、便常規(guī),血脂、電解質(zhì)、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、甲狀腺功能等無(wú)明顯異常。超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末內(nèi)徑90 mm,左心房前后徑51 mm,右心房左右徑35 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)24%,肺動(dòng)脈收縮壓73 mmHg,下腔靜脈內(nèi)徑22 mm;室間隔、左心室壁運(yùn)動(dòng)不同程度減低,二尖瓣前葉脫垂并中-大量反流,考慮腱索斷裂;左心室舒張功能、收縮功能減低,重度肺動(dòng)脈高壓。心電圖示竇性心律,心房感知心室起搏,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,QRS時(shí)限161 ms。胸部X線片示心影增大,肺淤血(圖1A)。頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心散在腔隙灶。冠狀動(dòng)脈CT血管成像未見(jiàn)異常。頸部血管、下肢血管超聲未見(jiàn)異常。考慮患者擴(kuò)張型心肌病,終末期心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí),美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院-各機(jī)構(gòu)間機(jī)械輔助循環(huán)支持協(xié)會(huì)(INTERMACS)心力衰竭分級(jí)2級(jí),慢性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估(MAGGIC)1年死亡率26.9%,有左心室輔助裝置(left ventricular assist device,LVAD)植入治療指征,無(wú)禁忌證。經(jīng)藥物治療改善心功能后,于2020年9月22日成功行LVAD植入術(shù)(轉(zhuǎn)速:2 400 r/min,流量:3.25 L/min,功率:3.62 W)+二尖瓣成形術(shù)+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)中取心內(nèi)膜活檢(左心室心尖部)顯示,心肌細(xì)胞變性、肥大、核大、深染,間質(zhì)纖維組織增生,少量慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。術(shù)后應(yīng)用肝素橋接華法林抗凝、阿司匹林抗血小板聚集、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片適當(dāng)降壓等治療,控制平均壓70～80 mmHg、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0～2.5,術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)順利。但在LVAD植入術(shù)后36 d,2020年10月28日約凌晨2:00患者夢(mèng)醒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛;晨起感視物模糊,伴乏力,神志清楚,精神欠佳;6點(diǎn)測(cè)血壓96/78(84) mmHg,脈搏84次/min,體溫36.0℃,呼吸19次/min。查體左眼顳側(cè)、右眼鼻側(cè)視野缺失,急查頭顱CT示右側(cè)頂枕葉腦出血(出血量約15 ml)(圖3A)?；颊咄蚱?診斷急性右側(cè)頂枕葉腦出血,立即停用華法林和阿司匹林,強(qiáng)化降壓治療,嚴(yán)格控制平均壓65～70 mmHg,給予降顱壓、利尿等內(nèi)科保守治療,同時(shí)保證全身血液灌注,避免體位性低血壓、少尿、末梢涼情況發(fā)生。29日晨患者出現(xiàn)嗜睡,仍有頭疼、乏力不適,偏盲癥狀減輕,左眼顳側(cè)、右眼鼻側(cè)45°視野較前恢復(fù)。30日復(fù)查頭顱CT示右側(cè)頂枕葉團(tuán)塊狀及線樣高密度影較前增大,出血量約22 ml,周?chē)瑺钏[帶范圍較前增大,繼續(xù)脫水、降顱壓治療。31日頭顱CT示右側(cè)頂枕葉團(tuán)塊狀及線樣高密度影較前稍縮小,出血量約20 ml,水腫帶范圍較前稍縮小。本例患者LVAD植入術(shù)后,存在泵內(nèi)血栓及栓塞高風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)我院多學(xué)科討論后決定,于11月1日00:28即出血后第3天給予華法林1 mg口服抗凝治療,控制平均壓65～70 mmHg、INR 2.0～2.2?；颊呷砉嘧⒘己?精神好轉(zhuǎn),乏力不適逐漸好轉(zhuǎn),當(dāng)日15:00復(fù)查INR 1.61,為防止出血范圍擴(kuò)大,調(diào)整平均血壓目標(biāo)為60～65 mmHg,22:00再次給予華法林1 mg口服,同時(shí)給予肝素鈉靜脈泵入橋接治療,監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)目標(biāo)為45～50 s。2日患者頭疼、乏力、嗜睡不適同前,左側(cè)視野范圍較前好轉(zhuǎn),頭顱CT示右側(cè)頂枕葉團(tuán)塊狀及線樣高密度影較前無(wú)著變,出血量約20 ml?；颊叱鲅考八[范圍未再擴(kuò)大,上調(diào)平均壓目標(biāo)為65～75 mmHg。3日患者癥狀好轉(zhuǎn),左側(cè)視野范圍較前擴(kuò)大。9日患者已無(wú)乏力、頭疼、嗜睡等不適,左側(cè)視野較前無(wú)明顯變化,復(fù)查頭顱CT示右側(cè)頂枕葉團(tuán)塊狀高密度影較前縮小、邊緣較前模糊,出血量約9 ml,水腫帶范圍較前縮小。12月23日復(fù)查頭顱CT示右頂枕葉出血基本吸收、局部軟化灶形成(圖3B)。患者LVAD植入術(shù)后1個(gè)月還曾出現(xiàn)發(fā)熱,PET-CT檢查考慮縱隔感染,行心包、縱隔探查及引流管置入術(shù),術(shù)后抗感染、縱隔沖洗引流、胸部切口處持續(xù)負(fù)壓吸引,并定期換藥后好轉(zhuǎn);此外,術(shù)后早期偶有鼻黏膜出血,量少,局部壓迫可止血?；颊哂?020年12月17日出院,出院后規(guī)律服用華法林、螺內(nèi)酯、沙庫(kù)巴曲纈沙坦、美托洛爾,院外應(yīng)用遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù),每日監(jiān)測(cè)生命體征及LVAD機(jī)械參數(shù),維持血壓、抗凝、參數(shù)穩(wěn)定。3個(gè)月后隨訪,超聲心動(dòng)圖示左心房收縮末期內(nèi)徑41 mm,左心室舒張末期內(nèi)徑76 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)33%,NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí),體力耐量良好;術(shù)后6個(gè)月隨訪,患者視野已完全恢復(fù),神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常;術(shù)后1、2和2.5年隨訪,患者均無(wú)不適,右心房、心室大小正常,右心功能正常,左心房收縮末期內(nèi)徑波動(dòng)在41～47 mm,左心室舒張末期內(nèi)徑波動(dòng)在85～88 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)波動(dòng)在19%～27%,NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí),2023年2月24日復(fù)查胸部X線片示心影較前縮小,肺淤血較前改善(圖1B),平均壓控制在65～70 mmHg,INR控制在2.0～2.5,病情穩(wěn)定,未發(fā)生再次感染及出血、右心衰竭、泵血栓形成、泵機(jī)械故障、心律失常、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥?；颊邞?yīng)用LVAD耐受良好,生命體征穩(wěn)定,未再因心力衰竭加重住院,生活質(zhì)量明顯提高。

A:此次入院時(shí)示心臟再同步治療除顫器植入術(shù)后,心影增大,肺淤血;B:2023年2月24日復(fù)查時(shí)示心影較前縮小,肺淤血較前改善

取材左心室心尖部,大小1.6 cm×0.8 cm×0.2 cm,剖面淺褐色,質(zhì)軟;心肌活檢病理示心肌細(xì)胞變性、肥大、核大、深染,間質(zhì)纖維組織增生,少量慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(箭頭所示)

A:2020年10月28日示右側(cè)頂枕葉腦出血,出血量約15 ml(箭頭所示);B:2020年12月23日復(fù)查時(shí)示右側(cè)頂枕葉出血基本吸收、局部軟化灶形成(箭頭所示)

2 討論

目前,LVAD植入術(shù)已從最初心臟移植前的過(guò)渡治療,逐漸成為終末期心力衰竭患者的最終治療手段。我國(guó)心室輔助裝置目前處于起步階段,本病例中患者使用的LVAD是由泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院和中國(guó)運(yùn)載火箭技術(shù)研究院聯(lián)合開(kāi)發(fā)的最新一代磁液雙懸浮離心式LVAD(HeartCon),已于2022年7月13日上市,截至2023年12月1日已完成129例患者植入。顱內(nèi)出血是LVAD植入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一項(xiàng)關(guān)于全世界LVAD植入術(shù)后顱內(nèi)出血的薈萃分析顯示,其發(fā)生率高達(dá)23%,其中58.6%為腦實(shí)質(zhì)出血,總體死亡率高達(dá)49.3%;阿司匹林聯(lián)合華法林是LVAD植入術(shù)后最常用的抗栓治療方案[1]。LVAD植入術(shù)后腦出血具有發(fā)病急、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn),需緊急治療,因此合理控制血壓、把握重啟抗栓治療時(shí)機(jī)至關(guān)重要。

2.1 LVAD植入術(shù)后腦出血的血壓管理

LVAD植入術(shù)后腦出血的血壓控制目標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)(ISHLT)指南建議,使用非搏動(dòng)式機(jī)械循環(huán)支持裝置的患者平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)目標(biāo)≤80 mmHg[2]。腦出血急性期常合并高血壓,血壓升高與血腫擴(kuò)大、腦水腫加重、死亡等不良預(yù)后密切相關(guān),早期強(qiáng)化降壓對(duì)防止出血量進(jìn)一步擴(kuò)大有益;腦出血的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高,Santos等[3]的隊(duì)列研究中其復(fù)發(fā)率為14.6%,Cho等[4]的報(bào)道中復(fù)發(fā)率高達(dá)23.5%,而降壓治療可明顯降低腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。LVAD植入術(shù)后患者與一般患者的腦出血后降壓治療方案有所不同,一項(xiàng)搏動(dòng)性LVAD模型研究報(bào)告了腦出血時(shí)患者的血壓水平,平均收縮壓范圍為92～102 mmHg,平均舒張壓范圍為59～61 mmHg[5]。本例患者LVAD植入術(shù)后控制MAP范圍在70～80 mmHg,發(fā)生腦出血后給予強(qiáng)化降壓治療,早期嚴(yán)格控制MAP在60～65 mmHg,同時(shí)保證重要臟器血液灌注,有效減少了出血量,縮小了血腫擴(kuò)大范圍?；颊吣X出血吸收后,遠(yuǎn)期MAP控制目標(biāo)為65～70 mmHg。經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)強(qiáng)化降壓治療,本例患者的腦出血控制,預(yù)后良好,未遺留后遺癥且未再?gòu)?fù)發(fā)腦出血。

2.2 LVAD植入術(shù)后腦出血恢復(fù)抗凝和抗血小板治療方案

國(guó)內(nèi)外關(guān)于LVAD植入術(shù)后腦出血抗栓治療的恢復(fù)時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),多項(xiàng)研究關(guān)于恢復(fù)抗凝和抗血小板治療方案的報(bào)道也不一致。有研究指出恢復(fù)抗凝的平均時(shí)間由6.8至10.5 d不等[1],也有研究提出腦出血后恢復(fù)抗凝時(shí)間為6 d和14 d[3-4]?；謴?fù)抗凝治療后INR目標(biāo)也有所不同,Lai等[6]和Cho等[4]將INR目標(biāo)定為2.0～3.0,而Ramey等[7]則根據(jù)情況使用1.5～2.5或2.0～3.0,Santos等[3]使用了1.9～2.5。本例患者LVAD植入術(shù)后,持續(xù)機(jī)械循環(huán)支持,存在栓塞高風(fēng)險(xiǎn),于腦出血后第3天開(kāi)始低劑量華法林抗凝治療,控制INR范圍在2.0～2.2。

抗血小板治療恢復(fù)需要充分權(quán)衡藥物引起的再出血風(fēng)險(xiǎn)及未用藥時(shí)的栓塞風(fēng)險(xiǎn)。Wilson等[8]提出抗血小板藥物恢復(fù)的平均時(shí)間為6 d,Santos等[3]認(rèn)為抗血小板藥物恢復(fù)的平均時(shí)間從6 d到7.2 d不等,這可能是因?yàn)獒t(yī)生在恢復(fù)引起腦出血范圍擴(kuò)大的抗凝藥物之前更愿意恢復(fù)抗血小板藥物。盡管在腦出血后14 d內(nèi)恢復(fù)抗血小板藥物后再使用抗凝藥物是安全有效的,但并未提出具體恢復(fù)時(shí)間。Cho等[9]指出30 d可能是一個(gè)更合理的恢復(fù)的窗口期,因?yàn)榭寡“逅幬锛翱鼓幬锘謴?fù)后腦出血復(fù)發(fā)時(shí)間為7 d,而恢復(fù)后發(fā)生缺血性事件的時(shí)間為373 d。這表明腦出血復(fù)發(fā)導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)在短期內(nèi)較高,應(yīng)接受血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn),以盡量減少再出血。LVAD植入術(shù)后患者使用抗血小板藥物的必要性尚需要進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)確定。本例患者恢復(fù)華法林抗凝治療后,未再啟用抗血小板藥物治療。

本例患者LVAD植入術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗凝藥物,出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥后應(yīng)立即停用抗凝藥物,因此治療方面存在明顯沖突;且患者存在高齡等危險(xiǎn)因素,臨床處理上尚無(wú)相關(guān)指南及專家共識(shí)可提供指導(dǎo);通過(guò)內(nèi)科保守治療,腦出血急性期大膽強(qiáng)化降壓治療,MAP控制目標(biāo)達(dá)60～65 mmHg,于術(shù)后第3天積極重啟華法林抗凝治療,INR控制標(biāo)準(zhǔn)低限2.0～2.2,在多學(xué)科協(xié)作下,患者逐漸痊愈且隨診2.5年未再?gòu)?fù)發(fā)腦出血及出現(xiàn)其他并發(fā)癥,為臨床上此類患者的處理提供了一定的參考。

利益沖突：無(wú)