劉浩 吳明祥 鐘志林 蔣小燕

430056 武漢科技大學(xué)附屬武漢亞心總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(劉浩、吳明祥、蔣小燕),放射科(鐘志林);430065 武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系(劉浩)

1 病例資料

患者男性,67歲,因“胸悶7 d,再發(fā)加重10 h”于2023年2月9日入院?；颊哂? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶不適,主要位于胸骨左緣,持續(xù)約10 min,伴氣短,休息后癥狀稍緩解,期間發(fā)作數(shù)次。于10 h前上述癥狀再發(fā)加重,持續(xù)無(wú)緩解,遂來(lái)院就診。既往史:高血壓病史10年,最高血壓170/90 mmHg,口服培哚普利治療,血壓控制尚可;2型糖尿病病史20年,皮下注射胰島素治療,血糖控制不佳。個(gè)人史:吸煙史45年,平均6支/d,未戒煙;飲酒史10年,已戒酒。入院查體:體溫36.5℃,脈搏70次/min,呼吸19次/min,血壓119/68 mmHg,神志清楚,皮膚鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心界左大,心率70次/min,律不齊,可聞及期前收縮,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,腹部查體正常,雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查(參考值):血肌鈣蛋白T 382 ng/L(0～14 ng/L),血肌紅蛋白89.40 ng/L(28～72 ng/L),肌酸激酶MB同工酶7.07 ng/L(0～4.87 ng/L),血清總膽固醇6.25 mmol/L(0～5.18 mmol/L),低密度脂蛋白膽固醇4.72 mmol/L(0～3.37 mmol/L),高密度脂蛋白膽固醇0.68 mmol/L(1.04～1.55 mmol/L),三酰甘油2.78 mmol/L(0～1.7 mmol/L),N末端B型利鈉肽原1 243 pg/ml(0～125 pg/ml),糖化血紅蛋白10.1%(4%～6%),尿葡萄糖4+,尿蛋白1+。心電圖:竇性心律,頻發(fā)室性期前收縮并見(jiàn)連跳,ST-T改變。超聲心動(dòng)圖:左心擴(kuò)大,左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,室間隔增厚,左心室射血分?jǐn)?shù)40%。入院診斷:1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,急性非ST段抬高型心肌梗死,KillipⅠ級(jí);2、高血壓2級(jí)(極高危);3、心律失常,頻發(fā)室性期前收縮;4、2型糖尿病;5、高脂血癥。急診給予阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg口服,肝素2 000 IU靜脈推注再以10 IU/min靜脈泵入抗凝等處理后,轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)入后予以抗血小板(阿司匹林100 mg/d,替格瑞洛90 mg每日2次)、降脂、降糖、抗凝等治療,患者胸痛、胸悶癥狀緩解,評(píng)估GRACE評(píng)分159分,危險(xiǎn)分層為高危。于入院后第20小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查,術(shù)中患者出現(xiàn)胸悶、喘氣和血壓降低,考慮心肌缺血引發(fā)的心力衰竭及心原性休克,遂經(jīng)股動(dòng)脈穿刺植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)導(dǎo)管(40CC),冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈近端狹窄70%,中、遠(yuǎn)段狹窄80%,左主干狹窄90%,前降支中段狹窄90%,回旋支近段狹窄95%,回旋支遠(yuǎn)段慢性完全閉塞。心血管內(nèi)外科會(huì)診評(píng)估后考慮該患者糖尿病20余年,左主干及三支病變,心功能差,SYNTAX評(píng)分35分,EuroSCOREⅡ評(píng)分13分,行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)生存率獲益優(yōu)于冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù),但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較高,因此提出以下建議供家屬選擇:1、1周后行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);2、體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)輔助下行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)?；颊叱掷m(xù)IABP輔助循環(huán),并以肝素持續(xù)靜脈泵入抗凝治療,同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能。在患者家屬考慮下一步治療方案期間,患者出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐及臍周絞痛等消化道癥狀,疼痛較劇烈,間斷緩解。為排除胰腺炎、缺血性腸病(ischemic bowel disease,IBD)等急腹癥,查血漿D-二聚體3.38 mg/L,大血管增強(qiáng)CT示腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery,SMA)、雙側(cè)髂動(dòng)脈、雙下肢動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑塊及狹窄、腹主動(dòng)脈和雙側(cè)髂總動(dòng)脈多發(fā)穿透性潰瘍,床旁肝膽胰脾彩超、血漿淀粉酶、脂肪酶未見(jiàn)明顯異常。經(jīng)消化科及心外科會(huì)診,考慮患者腹痛可能由胃腸痙攣及腹主動(dòng)脈潰瘍引起,但不排除IBD可能,建議繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察明確病因,給予護(hù)胃、解痙、降壓、穩(wěn)定心率等治療后癥狀稍緩解。植入IABP后第3天(2月12日),患者再訴腹痛,查體:腹肌緊張,上腹深壓痛,無(wú)反跳痛,腸鳴音明顯減弱,為排除IBD復(fù)查大血管增強(qiáng)CT示肝內(nèi)、門(mén)脈系統(tǒng)、腹腔、部分腸壁、腸系膜上靜脈新增大量積氣,SMA開(kāi)口處強(qiáng)鈣化斑塊,SMA主干顯影良好,SMA遠(yuǎn)端多個(gè)分支發(fā)現(xiàn)血栓(圖1),查部分凝血活酶時(shí)間(APTT)35.9 s(參考值23.9～31.9 s),D-二聚體26.7 mg/L,血紅蛋白137 g/L,白細(xì)胞15.53×109/L,血小板77×109/L。經(jīng)普外科會(huì)診后考慮IBD,給予禁食、胃腸減壓、解痙、改善腸道循環(huán)、氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、增加肝素用量、減少I(mǎi)ABP球囊充氣量以增加腸系膜動(dòng)脈供血,但患者病情仍持續(xù)惡化,復(fù)查白細(xì)胞介素6高達(dá)24 354 pg/ml,降鈣素原2.608 ng/ml,血乳酸22.51 mmol/L,考慮存在嚴(yán)重炎癥風(fēng)暴、代謝性酸中毒、肝腎功能惡化和膿毒癥休克等情況,遂給予連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流降低炎癥因子、抗感染及血管活性藥物治療,然而炎癥風(fēng)暴、內(nèi)環(huán)境紊亂及循環(huán)不穩(wěn)仍難以改善,家屬要求放棄治療,患者于IABP術(shù)后第4天死亡。

A:部分腸壁新增積氣(箭頭所示);B:腸系膜上動(dòng)脈(SMA)開(kāi)口處強(qiáng)鈣化斑塊(箭頭所示);C:SMA主干顯影良好(箭頭所示);D:SMA遠(yuǎn)端多個(gè)分支發(fā)現(xiàn)血栓(箭頭所示)

2 討論

雖然IABP-SHOCKⅡ研究結(jié)果認(rèn)為,IABP對(duì)急性心肌梗死合并心原性休克患者30 d全因死亡率無(wú)明顯影響,且在隨后的國(guó)外指南中也降低了IABP的推薦等級(jí),但該研究存在一定的局限性:(1)患者病情嚴(yán)重程度變異性較大;(2)患者使用IABP的時(shí)機(jī)較晚[1-2],再加上國(guó)內(nèi)目前Impella和ECMO等機(jī)械循環(huán)支持裝置尚未全面普及且費(fèi)用較高,而IABP費(fèi)用相對(duì)較低,早期應(yīng)用IABP能更有效地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),減少手術(shù)并發(fā)癥,所以國(guó)內(nèi)仍然將IABP作為一線治療手段。

IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為2.6%,主要有肢體缺血、穿刺部位出血及血腫、感染、球囊破裂、血小板減少、主動(dòng)脈夾層、血栓栓塞等[3-4]。其中SMA栓塞引起的IBD是一種罕見(jiàn)而又嚴(yán)重的IABP并發(fā)癥,可引起全身的膿毒血癥及嚴(yán)重的代謝性酸中毒,致死和致殘率很高。高齡、既往糖尿病及周圍血管疾病病史、低心排血量、心原性休克、吸煙、肥胖、全身血管阻力增加及長(zhǎng)時(shí)間的IABP循環(huán)支持等因素是IBD發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5-6]。本例患者為老年男性,吸煙、糖尿病病史多年,長(zhǎng)期血糖控制不佳,全身血管多發(fā)的鈣化狹窄,且入院后出現(xiàn)了急性心功能不全,存在著較多的血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于IBD目前尚無(wú)特異性的早期實(shí)驗(yàn)室診斷方法,但血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、乳酸脫氫酶和D-二聚體升高、代謝性酸中毒,并伴有與體征不相符的嚴(yán)重腹痛可提示IBD[7]。本例患者植入IABP后即感腹痛不適,血漿D-二聚體進(jìn)行性升高,需考慮動(dòng)脈夾層和SMA血栓栓塞可能。增強(qiáng)CT在診斷IBD方面有著快速、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì),并且還有助于發(fā)現(xiàn)缺血的病因。劉文徽等[8]的研究顯示,腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化減低、腸管擴(kuò)張、腹腔積液、腸系膜水腫、門(mén)脈系膜積氣、腸壁積氣、腹腔游離氣體、腸梗阻等是IBD患者常見(jiàn)的CT表現(xiàn),而出現(xiàn)腹腔積液、腸壁積氣、門(mén)脈系膜積氣以及腹腔游離氣體征象是患者死亡的預(yù)測(cè)因素。

血栓栓塞是大部分患者發(fā)生IBD的主要原因之一。Karalis等[9]在10例有主動(dòng)脈粥樣硬化碎片的患者和12例無(wú)粥樣硬化的對(duì)照組患者中使用了IABP,發(fā)現(xiàn)在存在主動(dòng)脈粥樣硬化碎片的患者中有一半發(fā)生了血栓栓塞事件,而對(duì)照組患者中無(wú)血栓栓塞事件發(fā)生。本例患者D-二聚體明顯升高,增強(qiáng)CT顯示肝內(nèi)、門(mén)脈系統(tǒng)、腹腔、部分腸壁、腸系膜上靜脈新增大量積氣,SMA遠(yuǎn)端多個(gè)分支可見(jiàn)血栓栓塞,根據(jù)上述證據(jù)基本可明確IBD診斷,但血栓來(lái)源不明確。

患者IABP植入后第2天血小板出現(xiàn)明顯降低,不排除肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)繼發(fā)的血小板減少和SMA血栓形成,但HIT抗體檢查結(jié)果陰性,故不考慮HIT,可能與IABP不斷反搏有關(guān)。而從SMA開(kāi)口處強(qiáng)鈣化斑塊來(lái)看,SMA開(kāi)口處血栓脫落是本例患者SMA遠(yuǎn)端分支血栓栓塞較為可能的原因之一。

植入IABP后以肝素10 IU/min持續(xù)靜脈泵入抗凝治療,患者出現(xiàn)腹痛當(dāng)天(植入IABP后第2天)查APTT僅為35.9 s,考慮短期內(nèi)并未達(dá)到抗凝目標(biāo),雖然后期加大了肝素泵的速度,但為時(shí)較晚,患者病情仍進(jìn)行性加重。綜上認(rèn)為,本例患者早期抗凝不達(dá)標(biāo)也有可能是其發(fā)生IBD的原因之一。

也有研究發(fā)現(xiàn),IABP球囊型號(hào)與患者不匹配也可能是部分患者發(fā)生IBD的原因。雖然標(biāo)準(zhǔn)的IABP導(dǎo)管位置強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)心端應(yīng)在腎動(dòng)脈以上,但并未要求在SMA以上,所以有許多患者IABP球囊遠(yuǎn)心端處于SMA以下,在臨床工作中也并未發(fā)現(xiàn)這些患者發(fā)生過(guò)IBD。但倘若使用的球囊型號(hào)與患者不匹配,過(guò)大的球囊有可能會(huì)引起SMA開(kāi)口的堵塞,Claes等[10]就曾報(bào)道過(guò)一例類似的IABP球囊阻塞SMA開(kāi)口處的病例。而結(jié)合本病例,雖然IABP球囊貼近了SMA開(kāi)口,但從SMA主干部的顯影劑充盈良好的情況來(lái)看,患者并未發(fā)生SMA開(kāi)口的堵塞,因此可以排除球囊型號(hào)過(guò)大導(dǎo)致的SMA堵塞。

針對(duì)IABP引起的IBD預(yù)防大于治療,主要預(yù)防措施:(1)建議球囊完全擴(kuò)張時(shí)的直徑不超過(guò)降主動(dòng)脈直徑的80%～90%,如果患者在植入IABP后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、血便等消化道癥狀,應(yīng)及時(shí)停用IABP輔助治療,并完善增強(qiáng)CT檢查,但假如患者病情較重不得不繼續(xù)使用IABP輔助循環(huán)時(shí),可減少球囊充氣量以增加腸系膜上動(dòng)脈血供[10];(2)IABP治療時(shí)間應(yīng)盡量縮短,當(dāng)病情穩(wěn)定后及時(shí)拔管;(3)植入IABP后應(yīng)積極抗凝治療預(yù)防血栓,并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能,對(duì)于有較高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)盡早達(dá)到抗凝目標(biāo),如有必要加強(qiáng)抗凝;(4)建議反搏停止時(shí)間不應(yīng)超過(guò)30 min。

IBD是一種罕見(jiàn)但致死、致殘率極高的IABP相關(guān)并發(fā)癥,血栓脫落、HIT、抗凝不達(dá)標(biāo)、球囊堵塞SMA以及夾層等是其可能的病因,在今后的臨床工作中當(dāng)患者植入IABP后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛癥狀時(shí),應(yīng)注意早期識(shí)別并及時(shí)干預(yù),早期的干預(yù)可大大改善患者的預(yù)后。

利益沖突：無(wú)