張秀麗,徐海燕

作者單位： 438000 湖北省黃岡市婦幼保健院產(chǎn)科門(mén)診(張秀麗),產(chǎn)科(徐海燕)

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)是臨床常見(jiàn)、多發(fā)妊娠期疾病之一,具體指母體血清促甲狀腺激素(TSH)水平高于正常范圍值,但母體血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)等指標(biāo)水平處于正常值范圍的情況[1]。應(yīng)注意的是,由于TSH檢測(cè)值對(duì)臨床醫(yī)師判斷機(jī)體甲狀腺池儲(chǔ)備功能變化具有重要的參考作用,因此對(duì)盡早明確發(fā)生甲狀腺功能代償期的甲狀腺功能減退癥具有積極的臨床意義?，F(xiàn)階段有研究認(rèn)為,妊娠期SCH發(fā)病后可能對(duì)母嬰安全造成嚴(yán)重威脅,且3%～18%患者進(jìn)展為臨床甲狀腺功能減退癥,應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬注意[2]。甲狀腺激素替代療法在甲狀腺相關(guān)疾病治療中的作用已得到多方研究證實(shí),但將此法應(yīng)用于妊娠期SCH患者中的具體方法及臨床價(jià)值仍未達(dá)成共識(shí)[3]。本研究觀察個(gè)體化甲狀腺激素替代療法治療妊娠期SCH的效果及對(duì)母嬰結(jié)局的影響,以期為臨床SCH患者治療方案的選擇提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年9月—2022年4月黃岡市婦幼保健院收治的妊娠期SCH患者76例,按照信封法分為觀察組和對(duì)照組,各38例。觀察組年齡22～37(28.94±0.53)歲;孕周29～38(34.31±0.36)周;產(chǎn)次:初產(chǎn)婦27例,經(jīng)產(chǎn)婦11例;甲狀腺腫大程度:Ⅰ度23例,Ⅱ度13例,Ⅲ度2例;對(duì)照組年齡21～39(28.95±0.48)歲;孕周29～38(34.28±0.37)周;產(chǎn)次:初產(chǎn)婦28例,經(jīng)產(chǎn)婦10例;甲狀腺腫大程度:Ⅰ度24例,Ⅱ度11例,Ⅲ度3例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)開(kāi)展,患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[4]中妊娠期SCH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)超聲檢查明確為宮內(nèi)單活胎;(3)患者意識(shí)清醒,能配合完成相關(guān)檢查及治療;(4)對(duì)本研究相關(guān)藥物及治療手段耐受性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他甲狀腺疾病者;(2)合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;(3)合并惡性腫瘤者;(4)合并精神系統(tǒng)疾病者;(5)伴心、肝、腎等重要臟器功能不全(存在器質(zhì)性病變)者;(6)雙胎、多胎妊娠者;(7)既往存在甲狀腺激素使用史者;(8)其他原因(疾病、藥物等)所致機(jī)體TSH水平異常者;(9)合并免疫系統(tǒng)疾病者;(10)合并其他妊娠期并發(fā)癥者。

1.3 治療方法 2組患者均予常規(guī)干預(yù),包括根據(jù)患者實(shí)際情況為其制定科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)食物搭配;適當(dāng)增加其日常飲食中含碘量較高食物比例;避免生活中接觸可能影響機(jī)體甲狀腺功能的有害物質(zhì)(如放射性碘劑、鋰物質(zhì)等)。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組予常規(guī)甲狀腺激素替代療法:左甲狀腺素鈉片[默克制藥(江蘇)有限公司生產(chǎn)]75 μg口服,每天1次。觀察組予個(gè)體化甲狀腺激素替代療法:根據(jù)患者TSH水平?jīng)Q定左甲狀腺素片初始給藥劑量,TSH<5.0 mIU/L者每天50 μg口服、TSH 5.0～8.0 mIU/L者每天75 μg口服、TSH>8.0 mIU/L者每天100 μg口服,治療期間每2周動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1次患者機(jī)體TSH水平變化,并根據(jù)TSH水平及時(shí)調(diào)整左甲狀腺素鈉片用量,確保患者TSH水平≤2.5 mIU/L,2組均用藥至分娩。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 甲狀腺功能:治療前后(分娩前1 d)TSH水平變化。

1.4.2 分娩方式:包括自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn),計(jì)算自然分娩率。

1.4.3 妊娠期并發(fā)癥:包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病。

1.4.4 圍生期并發(fā)癥:早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血。

1.4.5 新生兒Apgar評(píng)分:包括新生兒1 min Apgar評(píng)分與5 min Apgar評(píng)分。

1.4.6 新生兒不良結(jié)局:低體質(zhì)量?jī)?、畸形、窒息?/p>

2 結(jié) 果

2.1 TSH水平比較 治療前,2組患者TSH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組TSH水平較治療前下降,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組治療前后TSH水平比較

2.2 分娩方式比較 觀察組自然分娩率為92.11%,高于對(duì)照組的71.05%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.604,P=0.018),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組分娩方式比較 [例(%)]

2.3 妊娠期并發(fā)癥比較 觀察組妊娠期并發(fā)癥總發(fā)生率為7.89%,低于對(duì)照組的36.84%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.168,P=0.002),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組妊娠期并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.4 圍生期并發(fā)癥比較 觀察組各圍生期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

2.5 新生兒Apgar評(píng)分比較 觀察組新生兒1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組與觀察組新生兒Apgar評(píng)分比較分)

2.6 新生兒不良結(jié)局比較 觀察組新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率為5.26%,低于對(duì)照組的26.32%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.333,P=0.012),見(jiàn)表6。

表6 對(duì)照組與觀察組新生兒不良結(jié)局比較 [例(%)]

3 討 論

妊娠期SCH的主要發(fā)生因素與妊娠期這一女性特殊生理時(shí)期有關(guān),處于妊娠期的女性機(jī)體對(duì)甲狀腺激素需求量上升,但機(jī)體內(nèi)分泌的甲狀腺激素量無(wú)法滿(mǎn)足,加之胎盤(pán)—甲狀腺軸的共同調(diào)控作用并最終導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂[5]。現(xiàn)階段已有相關(guān)研究證實(shí),相較于甲狀腺功能減退癥而言,SCH發(fā)病后患者僅表現(xiàn)出輕微癥狀(或無(wú)癥狀),但其對(duì)母嬰危害應(yīng)引起重視,由于妊娠早期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需甲狀腺激素的唯一來(lái)源即母體供給,若母體存在輕微甲狀腺激素缺乏即可對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育情況造成無(wú)法逆轉(zhuǎn)的損傷,此外患者出現(xiàn)妊娠期高血壓、妊娠期貧血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、產(chǎn)后出血等妊娠期/圍生期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高,新生兒呼吸窘迫綜合征、低體質(zhì)量新生兒等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[6]。因此臨床針對(duì)妊娠期SCH的主要治療原則為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,對(duì)已確診妊娠期SCH的患者應(yīng)積極選擇正確有效的干預(yù)措施,以利于確保其母嬰安全性。

孕10～12周(即妊娠早期)胎兒在母體內(nèi)經(jīng)發(fā)育后開(kāi)始形成甲狀腺,并于孕18～20周(即妊娠中期)其機(jī)體內(nèi)形成垂體、下丘腦、甲狀腺軸等組織器官,同時(shí)實(shí)現(xiàn)分泌TSH,隨著TSH水平升高機(jī)體T4水平隨之上升,而現(xiàn)階段各指南均指出對(duì)已確診妊娠期SCH的患者及時(shí)、足量補(bǔ)充甲狀腺激素十分必要[7]。甲狀腺激素替代療法即通過(guò)對(duì)妊娠期SCH患者補(bǔ)充外源性甲狀腺激素,從而改善機(jī)體甲狀腺功能及內(nèi)分泌紊亂情況,確保胎兒獲得充足的甲狀腺激素供應(yīng)[8]。但應(yīng)注意,由于個(gè)體差異客觀存在,不同妊娠期SCH患者機(jī)體內(nèi)存在不同的TSH分泌情況,若對(duì)其實(shí)施甲狀腺激素替代療法過(guò)程中統(tǒng)一應(yīng)用相同的藥量無(wú)法確保臨床治療有效性及安全性,實(shí)際工作中臨床醫(yī)師對(duì)接診妊娠期SCH患者時(shí)應(yīng)根據(jù)其機(jī)體TSH水平檢測(cè)值制定個(gè)體化甲狀腺激素替代療法方案,以利于獲得更為理想的臨床治療效果及預(yù)后[9]。本研究結(jié)果顯示,治療后,2組TSH水平均較治療前下降,且觀察組低于對(duì)照組;觀察組自然分娩率高于對(duì)照組;觀察組妊娠期并發(fā)癥總發(fā)生率及各圍生期并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組;觀察組新生兒1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組,新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率低于對(duì)照組。這與楊思光等[10]的結(jié)果相一致。羅朝陽(yáng)等[11]研究認(rèn)為SCH患者在接受甲狀腺替代療法后會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響。本研究受樣本容量、研究時(shí)間等因素限制,未能對(duì)2組SCH患者遠(yuǎn)期治療情況相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)分析,今后還需在實(shí)際工作中深入探討甲狀腺替代療法應(yīng)用于SCH患者中的具體價(jià)值。

綜上所述,個(gè)體化甲狀腺激素替代療法治療妊娠期SCH的效果肯定,對(duì)母嬰結(jié)局亦有積極影響,值得臨床進(jìn)一步研究與推廣。

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