劉海強,王海亮,婁梅梅,徐蘭霞,卜洪鵬,劉冰,靖麗君,付敏,張瑋,謝增琨

由于我國靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)起步較晚,如何優(yōu)化流程,為患者提供安全、有效、經(jīng)濟的藥學(xué)服務(wù),成為廣大藥學(xué)工作者關(guān)心的問題[1-2]。2009年10月,濰坊市人民醫(yī)院成立了PIVAS,經(jīng)過多年摸索和磨合,已建立一套較為成熟的工作流程。

PIVAS是醫(yī)療機構(gòu)靜脈用藥集中調(diào)配部門,是藥學(xué)部門的重要組成部分。PIVAS承擔(dān)靜脈用藥醫(yī)囑審核干預(yù)、加藥混合調(diào)配、用藥咨詢、參與靜脈輸液使用評估等藥學(xué)服務(wù),為臨床提供優(yōu)質(zhì)可直接靜脈輸注的成品輸液。設(shè)有潔凈區(qū)、非潔凈控制區(qū)、輔助工作區(qū)三個功能區(qū)[3]。

處方審核作為整個PIVAS的核心部分,其工作人員必須做到嚴(yán)肅、嚴(yán)謹、認真及具有扎實、豐富的藥理知識和臨床經(jīng)驗,同時還必須具備較強的溝通理解能力;從事排藥貼簽、加藥混合調(diào)配崗位的工作人員,需經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并考核合格,同時加強無菌觀念培養(yǎng),提高藥品調(diào)配質(zhì)量,確?；颊哂盟幇踩?從事成品輸液核查包裝崗位的工作人員,須具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格,按照成品輸液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對成品輸液進行普檢,減少出門差錯;成品輸液發(fā)放運送由經(jīng)過培訓(xùn)的工勤人員擔(dān)任,確保成品輸液及時、安全的送達病區(qū)[4-5]。

1 醫(yī)院PIVAS現(xiàn)狀

該院PIVAS成立于2009年9月,隨著醫(yī)院發(fā)展,2014年11月成立PIVAS二部,配有11臺生物安全柜,15臺水平層流臺,為院內(nèi)所有病區(qū)提供靜脈用藥集中調(diào)配服務(wù),日均調(diào)配8 500袋左右。2009—2019年醫(yī)院PIVAS日均調(diào)配成品輸液袋數(shù)及日均調(diào)配藥品金額見圖1、圖2。

圖1 2009—2019年醫(yī)院PIVAS日均調(diào)配成品輸液袋數(shù)曲線圖

圖2 2009—2019年醫(yī)院PIVAS日均調(diào)配藥品金額曲線圖

2 工作流程的優(yōu)化改進

2.1 給每種藥品設(shè)定唯一的ID碼 ID碼以調(diào)配間號+潔凈臺號+藥品調(diào)配順序號組成,比如羅氏芬在抗菌藥物調(diào)配間(1艙)、4號生物安全柜、第3個調(diào)配順序,其ID碼是1-4(3)。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)貨位碼維護功能將ID碼維護到每種藥品的信息中,在醫(yī)囑簽、醫(yī)囑停止簽和排藥單中體現(xiàn)出來,從而在藥品存放、擺藥、貼簽、加藥各環(huán)節(jié)中起到重要作用。

國內(nèi)PIVAS排藥間藥品存放模式不一[6],該院將藥品二級庫和排藥間合二為一,ID碼代替貨位碼。藥品按照ID碼存放,做到同一個潔凈臺的藥品放在同一組貨架,需避光的使用避光盒。排藥單按照ID碼分組打印,一組排藥單對應(yīng)一組貨架,排藥者站在一個貨架前,就可照單把一個潔凈臺的藥品按順序擺放在排藥車的固定位置,入潔凈區(qū)到相應(yīng)潔凈臺邊即可。

因每個ID碼對應(yīng)著一種藥品,分簽時將同批次同一ID碼藥品的醫(yī)囑簽放在一起,保證同批次同一ID碼貼簽液體放在同一筐中,同一潔凈臺的貼簽液體按加藥順序固定排好,入艙到相應(yīng)潔凈臺邊,由此實現(xiàn)藥品的集中加藥混合調(diào)配。

ID碼規(guī)定了藥品所處的調(diào)配間、潔凈臺,可指示工作人員將已貼簽液體放在正確位置,加藥人員可據(jù)此進行位置核對;ID碼的第3個數(shù)字指示調(diào)配者藥品的加藥順序,該加藥順序是根據(jù)藥品穩(wěn)定性來確定的,穩(wěn)定性高(數(shù)字小)的藥品先加,形成加藥順序的同質(zhì)化管理,保證成品輸液的安全性。

易混淆(聽似、看似)藥品具有差別較大的ID碼,在排藥間貨架的存放、排藥、貼簽時很難同時出現(xiàn),在不同潔凈臺加藥調(diào)配,因而客觀避免了混淆情況的出現(xiàn);我院PIVAS實行的是單品種集中調(diào)配工作模式,存在剩余藥品問題,剩余藥品按照其ID碼回歸到排藥間貨架上;臨床退回藥品也根據(jù)其ID碼回歸到排藥間貨架上。可有效避免歸錯藥情況發(fā)生,特別是在易混淆藥品的歸藥問題上具有重要意義。

此舉提升了PIVAS從排藥貼簽到加藥混合調(diào)配過程中各個環(huán)節(jié)的效率,并降低錯誤率,2009—2019年貼簽、調(diào)配錯誤比率見圖3、圖4。經(jīng)統(tǒng)計,自2009—2019年,工作人員貼簽錯誤率由3.77/10 000降至0.17/10 000、調(diào)配錯誤率由1.38/10 000降至0.02/10 000。藥品ID碼作為每種藥品獨有代碼,打印在醫(yī)囑簽、醫(yī)囑停止簽和排藥單上,成為藥品存放、擺藥、貼簽、加藥各環(huán)節(jié)及易混淆藥品系統(tǒng)分類依據(jù),在各項相關(guān)操作中起指示作用。醫(yī)院PIVAS成功運行10年零5個月,ID碼的使用有6年時間。ID碼的使用,使工作流程不斷優(yōu)化和簡化,各項操作結(jié)果都能進行追溯,工作效率和工作質(zhì)量有較大提升。

圖3 2009—2019年貼簽錯誤比率變化圖

圖4 2009—2019年調(diào)配錯誤比率變化圖

2.2 按照各個科室的用藥習(xí)慣及配送距離、難易程度科室組調(diào)配、下送 該院PIVAS負責(zé)調(diào)配本院104個病區(qū)/護理單元(包括2個院外病區(qū))的靜脈輸液,臨床科室分布分散,配送距離遠近差異較大。為最大化提升配送效率,降低人力成本,確保成品輸液能及時送達病區(qū),醫(yī)院PIVAS創(chuàng)新性提出按科室組進行靜脈用藥集中調(diào)配服務(wù)。在充分調(diào)研并征求臨床科室意見后,設(shè)置3個科室組,進行錯峰調(diào)配、運送。

實行按科室組靜脈用藥集中調(diào)配后,提高了成品輸液核查包裝的準(zhǔn)確率及工勤人員運送效率,確保成品輸液可準(zhǔn)時送達病區(qū),保證成品輸液的安全、有效。

3 質(zhì)量控制

3.1 二級庫藥品的管理 按藥品品種及藥理作用合理分配各操作臺工作量,每個操作臺對應(yīng)一個藥架,標(biāo)識清晰。將新入院藥品、抗菌藥物及高警示藥品的使用注意事項標(biāo)記在藥盒上[7-8];醫(yī)用冷藏箱采用冷鏈系統(tǒng)進行監(jiān)控,確保需冷藏保存藥品的質(zhì)量;需冷藏保存的藥品,擺藥后,按批次采用不同顏色的藥筐放置在冷藏箱內(nèi),調(diào)配前30 min從冷藏箱取出,傳入調(diào)配間[9]。

易混淆藥品通過張貼標(biāo)識、區(qū)分放置、定期學(xué)習(xí)、隨時檢查等方式進行管理,保證做到不混放、不錯配[10]。新入庫藥品一個月內(nèi)按高警示藥品管理,組織職工認真學(xué)習(xí)3天,并利用交班會及微信、QQ等信息工具進行培訓(xùn),確保每位職工都培訓(xùn)到位。在使用期間需不定時抽查職工對該藥知識的掌握情況。

每月進行在庫藥品盤點、檢查藥品效期,計算藥品破損率、賬物相符率及周轉(zhuǎn)率[11-12]。采取多種形式,不斷加強藥品管理,藥品破損率逐年降低,由2009年的2.6‰降至2019年的0.51‰;去除剩余藥品后,藥品賬物相符率≥99%;85%藥品周轉(zhuǎn)率≤15 d。

我院藥品破損原因包括人員、藥品、操作及其他,具體見圖5。

圖5 藥品破損原因分析魚骨圖

PIVAS藥師總結(jié)制定的整改措施:(1)二級庫藥架藥品擺放量適宜,不要擺放太多,易碎藥品靠下擺放;(2)排藥及復(fù)核時藥品輕拿輕放,使用合適的容器盛裝;(3)排藥車放置平穩(wěn),避免藥品滑落或滾落;(4)調(diào)配安瓿類藥品時規(guī)范使用砂輪;(5)藥品拆零時在排藥筐內(nèi)進行,減小藥品離筐高度;(6)成品輸液裝箱時合理搭配擺放,盡量減少成品輸液在周轉(zhuǎn)箱內(nèi)晃動,同時規(guī)范工勤人員運送,避免運送過程中周轉(zhuǎn)箱脫落;(7)調(diào)配時使用適宜注射器,穿刺力度適中,避免同一部位反復(fù)穿刺;(8)加強工作人員藥品管理培訓(xùn),提高藥品保護意識。

3.2 特殊使用藥品的管理 特殊使用的藥品(高警示藥品、抗腫瘤藥品、非整支使用的藥品)建立目錄,在輸液標(biāo)簽上醒目標(biāo)記。如高警示藥品標(biāo)記▲、抗腫瘤藥品標(biāo)記★、非整支藥品標(biāo)記下劃線(＿＿)?？鼓[瘤藥品在調(diào)配間內(nèi)打包后附專用標(biāo)簽,記錄科室、數(shù)量、調(diào)配時間等信息。

3.3 采用的消毒法 PIVAS采用噴霧型消毒劑與復(fù)合碘棉簽搭配的方法進行消毒[13]。噴霧型消毒劑具有快速、省力的優(yōu)點,也有待干時間長(3～8 min)的缺點,適用于消毒用量較大的西林瓶藥物;復(fù)合碘棉簽具有待干迅速的優(yōu)點,也有消毒費力、緩慢的缺點,適用于消毒輸液瓶口及用量小的西林瓶。兩者合用,取長補短,提高工作效率。

3.4 清潔用抹布 PIVAS采用不同顏色的抹布清潔不同區(qū)域?？鼓[瘤藥物選用一次性白色抹布、操作臺外表面選用藍色抹布、治療車選用紫色抹布、傳遞門窗選用褐色抹布、操作臺內(nèi)表面選用白色中單。

3.5 難溶性藥品的管理 對PIVAS調(diào)配的難溶性藥物建立目錄,主要為谷胱甘肽類、青霉素類、環(huán)磷酰胺粉針等。將此類藥物盡量分散在不同調(diào)配臺,并采取相應(yīng)輔助措施使藥物充分溶解,以此提高工作效率、保證輸液質(zhì)量[14]。

現(xiàn)總結(jié)幾種難溶性藥品的集中調(diào)配模式,以供參考。(1)美洛西林舒巴坦粉針1.25 g/2.5 g,用量≥30支,每支用5～10 ml溶媒溶解,采用振蕩器助溶;(2)美洛西林粉針1.0 g/2.0 g,用量≥10支,每支用5～10 ml溶媒溶解,采用振蕩器助溶;(3)哌拉西林他唑巴坦粉針2.25 g/4.5 g,用量≥10支,每支用5～10 ml溶媒溶解,采用振蕩器助溶;(4)哌拉西林他唑巴坦粉針0.562 5 g,采用增加預(yù)溶解溶媒體積(≥5 ml)方式預(yù)溶解;(5)谷胱甘肽粉針0.9 g/1.2 g,用量≥30支,每支用5 ml溶媒溶解,采用振蕩器助溶;(6)多索茶堿粉針0.3 g,用量≥50支,每支用10 ml溶媒溶解,采用振蕩器助溶;(7)紫杉醇脂質(zhì)體(力撲素)30 mg,每支用10 ml 5%葡萄糖溶液溶解,采用專用振蕩器助溶。

4 處方審核

4.1 藥師處方審核的相關(guān)內(nèi)容 藥師審核處方需依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),依法執(zhí)業(yè)[15]。處方審核是PIVAS運行的核心部分,是體現(xiàn)藥師價值的重要平臺[16]。處方審核要以國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件、臨床診療規(guī)范及指南、臨床路徑、藥品說明書、國家處方集等為依據(jù)。

負責(zé)處方審核的藥師逐一審核患者靜脈輸液醫(yī)囑,確認其合法性、規(guī)范性與適宜性。對不適宜醫(yī)囑,應(yīng)當(dāng)及時與臨床醫(yī)師溝通調(diào)整。因病情需要的超劑量等特殊用藥情況,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名確認。對用藥錯誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的醫(yī)囑,藥師有權(quán)拒絕調(diào)配,并做記錄與簽名。

4.2 常見的不合格處方 藥師審核處方過程中常見不合格處方有:配伍禁忌;重復(fù)用藥;溶媒選取錯誤;給藥頻次錯誤;給藥途徑錯誤;給藥劑量錯誤;誤操作。2019年不合格處方原因分布見表1。

表1 2019年不合格處方原因分布情況

原因分析:不合格處方主要集中在溶媒選取錯誤、誤操作、給藥劑量錯誤。其中溶媒選取錯誤主要有溶媒類型錯誤和溶媒劑量選取錯誤兩種,誤操作主要有父子醫(yī)囑未關(guān)聯(lián)、取藥支數(shù)錯誤、藥品計量單位選取錯誤、藥品用量筆誤、自備藥等。

4.2.1 配伍禁忌常見類型為中西藥配伍使用[17]。PIVAS建立需單獨使用藥品的目錄,下發(fā)到臨床科室,并組織科室職工學(xué)習(xí)。避免配伍禁忌發(fā)生的方法:嚴(yán)格按照說明書進行醫(yī)囑審核;抗菌藥物、批準(zhǔn)文號帶Z的藥物、抗腫瘤藥物單獨使用;如無明確可配伍的信息,盡量單用;輸液前后進行沖管,特別是中西藥之間;醫(yī)囑審核要慎重,特別是多藥聯(lián)用的醫(yī)囑,如有疑問及時與臨床醫(yī)師進行溝通。

4.2.2 重復(fù)用藥類型主要有:相同藥物重復(fù)使用、不同商品名藥品重復(fù)使用、藥理作用相近藥物重復(fù)使用。

4.2.3 許多藥品說明書中對藥物載體種類有明確規(guī)定,應(yīng)嚴(yán)格按藥品說明書選擇正確溶媒[18]。靜脈藥物配伍中要特別注意選擇正確的溶媒,保證靜脈輸液的安全性、有效性。部分藥物由于自身穩(wěn)定性差、半衰期很短、體內(nèi)清除率大等原因需短時間輸注(如注射用環(huán)磷酰胺、酒石酸長春瑞濱等),不宜選取大劑量溶媒。部分藥物穩(wěn)定性較差,調(diào)配后應(yīng)在短時間內(nèi)使用,不宜選取大劑量溶媒(如泮托拉唑、蘭索拉唑、吉西他濱類)。建立PIVAS藥品配伍溶媒表,并不斷更新、學(xué)習(xí)、考查。

4.2.4 藥物給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物消除速率、病情需要而定。對半衰期短的藥物,給藥數(shù)相應(yīng)增加;對消除慢性毒性大的藥物,應(yīng)規(guī)定每日用量和療程?；颊吒文I功能減低時,應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù),以防止蓄積中毒[19]。青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、克林霉素屬時間依賴型抗菌藥,抗菌活性與有效藥物濃度維持時間有關(guān),濃度增高,活性變化不大。用藥原則:縮短給藥間隔,一般每日劑量分3或4次給藥;氨基糖苷類、氟喹諾酮類、部分大環(huán)內(nèi)酯類等屬濃度依賴型抗菌藥,藥物濃度越高,抗菌作用越強,與時間關(guān)系不密切。用藥原則:日劑量不變情況下有較寬的給藥間隔,一般每天1～2次。

4.2.5 給藥途徑不同,藥物吸收速率、程度、血藥濃度不同,藥物分布、消除也不同,甚至改變作用的性質(zhì)。吸收速度的快慢及吸收數(shù)量直接影響藥物起效時間及強度。給藥途徑是決定藥物起效時間及強度的重要因素之一。在臨床用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書推薦給藥方式給藥[20]。

4.2.6 給藥劑量會對藥物作用產(chǎn)生影響,劑量不同,機體對藥物反應(yīng)程度也不同,應(yīng)根據(jù)藥品說明書給量,不應(yīng)過大或過小。(1)對藥物不良反應(yīng)的影響:在

一定范圍內(nèi),隨著給藥劑量增加,藥物作用逐漸加強;超過一定范圍,隨著給藥劑量增加可產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)或中毒;(2)對藥物作用強度影響:同一藥物在不同劑量時,作用強度不同,用途可能也不同;(3)個體化給藥:不同個體對藥物的反應(yīng)性存在差異,需注意用藥劑量。

5 小 結(jié)

PIVAS的發(fā)展就是不間斷創(chuàng)新。通過頭腦風(fēng)暴、流程再造、精細化管理、分析總結(jié),找到適合醫(yī)院、科室特色的最優(yōu)工作流程。PIVAS工作人員要不斷學(xué)習(xí)深造,汲取最新鮮的管理模式、操作規(guī)程、無菌技術(shù)。在實際調(diào)配過程中無菌技術(shù)比無菌環(huán)境更重要。

處方審核是靜脈藥物調(diào)配中心運行的核心部分,是體現(xiàn)藥師價值的重要平臺。負責(zé)審核處方的藥師應(yīng)依法執(zhí)業(yè),不斷地學(xué)習(xí)與總結(jié),提升處方審核效率與準(zhǔn)確率;遇到不適宜醫(yī)囑時應(yīng)及時耐心地與臨床醫(yī)師溝通,明確說明原因;不斷學(xué)習(xí)總結(jié),充實自己的理論知識與實踐技能。

醫(yī)院在發(fā)展,醫(yī)學(xué)在進步,先進的知識不斷更新。只有不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)、溝通,才能為患者提供安全、有效、經(jīng)濟、適宜的藥學(xué)服務(wù)。

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