鄧瓊,徐朝焰,劉有添

作者單位： 365000 福建省三明市,福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是脊柱關(guān)節(jié)炎中比較常見(jiàn)的一種疾病,目前臨床中對(duì)于AS的發(fā)病病因還未明確,可能與感染、免疫、遺傳等因素有關(guān)[1]。關(guān)節(jié)部位的病變可表現(xiàn)為腰骶部的鈍痛、晨僵、外關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎等,其他部位病變可表現(xiàn)為眼痛、視物模糊、胸悶、氣促及慢性蛛網(wǎng)膜炎等[2]。由于AS起病時(shí)無(wú)任何表現(xiàn),常被忽略,隨著病情的逐漸發(fā)展,脊柱關(guān)節(jié)還會(huì)出現(xiàn)融合現(xiàn)象,最終導(dǎo)致脊柱出現(xiàn)嚴(yán)重的畸形,脊柱功能完全消失,致殘率非常高,對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響[3]。AS并無(wú)特效治療,通常采取對(duì)癥治療,早期以緩解疼痛的藥物、減輕強(qiáng)直狀態(tài)的鍛煉、抑制病情發(fā)展的治療為主,后期以矯正畸形、減少并發(fā)癥的治療為主。本研究觀察柳氮磺吡啶聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉治療AS的臨床效果,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性隨機(jī)研究方法,選擇2020年2月—2022年1月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院檢查并接受治療的AS患者127例為研究對(duì)象,根據(jù)計(jì)算機(jī)1∶1隨機(jī)數(shù)列法分為聯(lián)合組(n=63)和常規(guī)組(n=64)。2組性別、年齡、受教育程度、病程、人類白細(xì)胞抗原B27陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并征得福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),治療方法獲得患者及其家屬的知情同意。

表1 常規(guī)組與聯(lián)合組臨床資料比較 [例

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)處于活動(dòng)期;(3)腰骶部的疼痛時(shí)間>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病情發(fā)展至后期,已出現(xiàn)明顯的駝背畸形或整個(gè)脊柱完全強(qiáng)直、不能完成彎腰、轉(zhuǎn)體等動(dòng)作者;(2)HIV感染患者;(3)合并惡性腫瘤者;

(4)存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙的精神類疾病或意識(shí)障礙等疾病者;(5)在研究前2個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他治療者;(6)存在心臟、肝臟、腎臟等重要器官功能不全者;(7)對(duì)本研究中使用的藥物存在過(guò)敏反應(yīng)者。

1.3 治療方法 2組均行體格檢查及血常規(guī)、肝功、腎功等實(shí)驗(yàn)室檢查,并完善患者的腰椎及骨盆的平片、CT、核磁共振等影像學(xué)檢查。囑咐患者注意關(guān)節(jié)保暖、防止外傷、注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),并為患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育。

1.3.1 常規(guī)組:常規(guī)組給予常規(guī)藥物治療。美洛昔康片(江蘇飛馬藥業(yè)有限公司生產(chǎn))15 mg口服,每天1次,根據(jù)治療反應(yīng)可減至每天7.5 mg,每天最大劑量不超過(guò)15 mg;甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司生產(chǎn))5 mg口服,每天1次,每周1～2次,1個(gè)療程不能超過(guò)100 mg。4周為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。

1.3.2 聯(lián)合組:聯(lián)合組給予柳氮磺吡啶聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉的治療方法。柳氮磺吡啶腸溶片(山西同達(dá)藥業(yè)有限公司生產(chǎn))初始劑量0.25 g口服,每天3次,4周后每周遞增0.25 g,逐漸增加直至1.0 g,每天2次。針對(duì)不同的肌群采取不同的運(yùn)動(dòng)鍛煉,主要包括:(1)胸肌訓(xùn)練:雙手合十抬至胸前,面對(duì)墻壁站立后,將雙手張開(kāi)與肩同寬,手肘靠近墻體,雙腿成弓形一前一后打開(kāi),身體逐漸地向墻面靠近,直至肩膀有緊繃感,維持此動(dòng)作30 s后再休息。(2)腹直肌訓(xùn)練:首先跪坐于一軟墊上,在將身體向下緊貼與墊子上,再用手肘撐起身體,當(dāng)腹部有緊繃感時(shí)保持動(dòng)作不邊,維持動(dòng)作不變30s后再跪起休息。(3)腰側(cè)肌訓(xùn)練:首先跪坐于一軟墊上,在一側(cè)放置一個(gè)枕頭或被子,身體側(cè)躺在物品上,雙手抬高并垂下,當(dāng)腰側(cè)有緊繃感后,維持動(dòng)作不變30 s再休息換另一側(cè)。(4)背部訓(xùn)練:首先保持全身放松趴在床上,肩膀和頭一起抬高,離開(kāi)床面后維持動(dòng)作不變5 s再放下。(5)頸部訓(xùn)練:雙腿自然垂下坐在床邊,頭部向左轉(zhuǎn)動(dòng)的同時(shí)目光注視著側(cè)肩部,維持動(dòng)作不變15 s以后再緩慢回正,以同樣的方式進(jìn)行右側(cè)的訓(xùn)練。(6)姿態(tài)矯正:首先將雙腿彎曲、自然垂下坐在凳子上,保持雙腳踩實(shí)于地面上。收緊小腹,使身體輕微向前推、腰椎向后推,讓胸廓慢慢地挺起,保持肩部與地面平齊、眼睛先前看的動(dòng)作,維持動(dòng)作不變30 s后再休息。站姿矯正:將雙腳并攏站直,兩膝夾緊、提臀收腹、挺起胸部、兩肩放平向前看,保持站立動(dòng)作不變30 s后再休息。每個(gè)動(dòng)作至少重復(fù)10次,每天上午、下午各1次,每天訓(xùn)練總時(shí)長(zhǎng)不宜超過(guò)80 min。在日常中可以在家屬的陪同下進(jìn)行慢跑、打太極、游泳等有氧運(yùn)動(dòng),避免長(zhǎng)時(shí)間坐位置較低且柔軟的座椅及沙發(fā),盡可能的選擇仰臥位,避免脊柱屈曲畸形,選擇牢固不下陷且軟硬適中的床,枕頭盡可能地選用低枕頭,有助于防止頸椎的長(zhǎng)時(shí)間的屈曲。若病變上行侵犯至胸椎和頸椎時(shí)要停止使用枕頭,并在站立時(shí)佩戴支具,定期測(cè)量身高,有助于檢測(cè)脊椎是否發(fā)生后突。4周為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)血清炎性因子:治療前后使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒檢測(cè)IL-1、TNF-α水平。(2)疾病活動(dòng)度:治療前后使用強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)和強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評(píng)分(ASDAS)評(píng)估患者的疾病活動(dòng)度。BASDAI包含6個(gè)條目,每個(gè)條目0～10分,<4分為疾病緩解期,≥4分為疾病活動(dòng)期;ASDAS評(píng)分包含5個(gè)條目,每個(gè)條目0～10分,<1.3分為不活躍的疾病狀態(tài)(疾病緩解),1.3～2.1分為低疾病活動(dòng)度,2.2～3.4分為高疾病活動(dòng)度,≥3.5時(shí)為極高疾病活動(dòng)度。分?jǐn)?shù)越高,說(shuō)明疾病活動(dòng)度越高,病情越嚴(yán)重。(3)胸廓活動(dòng)度:治療前后為患者進(jìn)行胸廓活動(dòng)度試驗(yàn),判斷患者脊柱功能的狀態(tài)及肺部情況。測(cè)試時(shí)囑患者取直立位,并保持雙手自然下垂,分別在患者深吸氣和深呼氣時(shí),使用軟尺在第4肋間隙進(jìn)行水平測(cè)量,共測(cè)量3次,取平均值再進(jìn)行計(jì)算差值。(4)不良反應(yīng):包括胃腸道反應(yīng)、皮疹、心悸等。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:背部疼痛感、晨僵等癥狀明顯減輕,血清炎性因子明顯降低且BASDAI、ASDAS評(píng)分降低20%以上;有效:背部疼痛感、晨僵等癥狀有所減輕,血清炎性因子有所降低,BASDAI、ASDAS評(píng)分降低10%～20%;無(wú)效:臨床癥狀及生化檢查基本無(wú)改善,且BASDAI、ASDAS評(píng)分無(wú)改變。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率(95.24%)高于常規(guī)組(84.38%)(χ2=4.077,P=0.043),見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)組與聯(lián)合組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 血清炎性因子比較 2組治療前血清IL-1及TNF-α水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05);2組治療2個(gè)療程后血清IL-1及TNF-α水平均降低,與常規(guī)組比較,聯(lián)合組明顯更低(P<0.01),見(jiàn)表3。

2.3 疾病活動(dòng)度比較 2組治療前BASDAI及ASDAS評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05);2組治療2個(gè)療程后BASDAI及ASDAS評(píng)分均降低,與常規(guī)組比較,聯(lián)合組明顯更低(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 常規(guī)組與聯(lián)合組治療前后疾病活動(dòng)度比較分)

2.4 胸廓活動(dòng)度比較 2組治療前胸廓活動(dòng)度比較無(wú)明顯差異(P>0.05);2組治療2個(gè)療程后胸廓活動(dòng)度均升高,與常規(guī)組比較,聯(lián)合組明顯更高(P<0.01),見(jiàn)表5。

表5 常規(guī)組與聯(lián)合組治療前后胸廓活動(dòng)度比較

2.5 不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組發(fā)生不良反應(yīng)3例(4.76%),包括胃腸道反應(yīng)2例和心悸1例;常規(guī)組發(fā)生不良反應(yīng)7例(10.94%),包括胃腸道反應(yīng)4例、皮疹 2例和心悸1例。2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.669,P=0.926)。

3 討 論

AS是由于未知原因出現(xiàn)的以中軸關(guān)節(jié)慢性炎性反應(yīng)為主的全身性疾病,其特征性的病理改變是肌腱、韌帶和附著點(diǎn)的病變。AS多發(fā)生于10～40歲的人群,男性多于女性,男女比例為(5～10)∶1,且AS具有一定的遺傳傾向,多與人類白細(xì)胞抗原B27存在相關(guān)性[5-6]。AS的典型癥狀是腰背部的疼痛或不適,疼痛部位主要位于骶髂關(guān)節(jié)處或臀部,隨著病情的逐漸加重會(huì)嚴(yán)重影響腰部的正?；顒?dòng)能力,并伴明顯的僵直感。同時(shí)由于AS是一種免疫功能障礙性的疾病,治愈可能性低,治療時(shí)僅口服藥物治療減輕炎性反應(yīng)、改善癥狀[7]。治療時(shí)可口服非甾體抗炎藥,除口服藥物外,還需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,減緩脊柱功能的退化、提高免疫功能。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于常規(guī)組,血清IL-1、TNF-α水平及BASDAI、ASDAS評(píng)分低于常規(guī)組,胸廓活動(dòng)度高于常規(guī)組,且2組不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。柳氮磺吡啶是一種口服不易吸收的磺胺類抗菌藥物,主要用于治療炎性反應(yīng)性腸胃病[8]。李萍等[9]研究顯示,柳氨磺吡啶能有效控制AS的病情,緩解關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)僵等癥狀,尤其是對(duì)于AS患者的外周關(guān)節(jié)炎、腰背疼痛等癥狀的改善。對(duì)于AS患者而言,功能鍛煉非常重要,在臨床中常將AS的功能鍛煉和藥物治療放在同等重要的位置[10]。許多AS患者雖經(jīng)過(guò)正規(guī)的藥物治療后,疼痛可得到明顯緩解,但由于不注重功能鍛煉,易出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直、肌肉僵硬等體態(tài)改變,嚴(yán)重影響患者的日常生活。因此,需要早期進(jìn)行健康教育,提高患者的鍛煉依從性,盡早為患者提供適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挿绞?。功能鍛煉可通過(guò)增加脊柱旁的肌肉力量,達(dá)到減少脊椎向后凸出導(dǎo)致出現(xiàn)駝背的畸形情況[11-12]。在日常生活中,經(jīng)常進(jìn)行功能鍛煉可保證頸椎、胸椎、腰椎等椎體的靈活性及韌帶的柔韌性,避免或者延緩出現(xiàn)脊柱的僵硬、活動(dòng)受限。

綜上所述,柳氮磺吡啶聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉治療AS的效果較好,可改善疾病活動(dòng)度及血清炎性因子的水平,改善臨床癥狀,且不增加不良反應(yīng),值得臨床推廣使用。

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