潮露露,王曉鵬

便秘是較為多見的臨床病癥,便質(zhì)干、大便難解、大便量少、排便次數(shù)減少是其臨床表現(xiàn)。便秘的發(fā)病原因有很多,如神經(jīng)源性、全身疾病等導(dǎo)致的稱為繼發(fā)性便秘。若僅有便秘癥狀但無器質(zhì)性病變的稱為功能性便秘(FC)。我國FC的發(fā)病率為 3%～11%,發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì),且女性高于男性,發(fā)病年齡向年輕化發(fā)展[1]。便秘患者瀉劑的濫用常導(dǎo)致結(jié)腸黑變病,與結(jié)腸癌密切相關(guān),因此,FC的治療備受關(guān)注。王曉鵬教授為吳門醫(yī)派第一、第二批專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研20余年,臨床診療FC時(shí)以“五臟一體觀”為基,整體求因辨證論治,運(yùn)用疏肝健脾法治療功能性便秘臨床療效可。

1 FC病因病機(jī)

便秘在中醫(yī)學(xué)中最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“后不利、不便”,常以大腸蠕動(dòng)論之,然中醫(yī)視此病,甚是繁雜?！鹅`樞·平人絕谷》云:“平人則不然,胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更滿,故氣得上下……故神者水谷之精氣也”,人體中的空腔臟腑的傳導(dǎo)功能需要?dú)鈾C(jī)調(diào)暢[2]。在《傷寒雜病論》中歸納出便秘的病因病機(jī)有津液耗損、瘀血內(nèi)結(jié)、寒濕困脾、失治誤治[3]。王曉鵬教授認(rèn)為功能性便秘的病機(jī)主要是腑氣不通,邪毒內(nèi)停,致病原因可概括為素體脾胃失調(diào)再加以后天情志不暢所致肝郁氣滯,而肝郁氣滯或情志不暢時(shí)便導(dǎo)致人體的濁陰不降而清陽不升,致使糟粕蓄于腸腑[4]。

1.1 脾胃失調(diào) 脾乃后天之本,蘇州屬南方近湖海,溫暖潮濕多雨水,根據(jù)中醫(yī)理論,濕性黏滯易阻氣機(jī),且蘇州人喜甜食易遏制脾氣,《素問·五臟別論》云:“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏”,魄門是人體的排便器官,依靠五臟的功能得以推動(dòng),然腸腑傳運(yùn)需脾胃的運(yùn)化升降得當(dāng),脾主肌肉,魄門收閉依靠肌肉來控制。脾主運(yùn)化,其氣主升;胃主受納,其氣主降。凡因飲食失節(jié),或服藥不良,或情志失調(diào),或先天不足,或過度勞累,或久病后的身體虛弱,均易傷害脾胃之氣,使其身體機(jī)能下降而造成脾胃衰弱。脾胃衰弱,納運(yùn)失司,中焦氣機(jī)升降失常,由此造成水谷之精微不能上,而糟粕之濁陰不能下,胃腸功能氣無法傳送,糟粕滯留于胃腸,日久則造成便干難解。因此導(dǎo)致大便秘的關(guān)鍵原因乃脾胃功能升降乏力。

1.2 肝氣郁滯 由于社會(huì)的飛速發(fā)展,情志障礙人群也愈來愈多,從而進(jìn)一步影響排便,而便秘患者癥狀越顯著時(shí)間越久,患者越易產(chǎn)生焦慮抑郁等情緒,此女性患者尤甚,患者常由于突發(fā)家庭事故、工作壓力大等焦慮抑郁情況而出現(xiàn)肝氣郁結(jié)于內(nèi)。肝,五行屬木,性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,肝氣不暢則一身氣機(jī)受阻,腸道傳導(dǎo)失常,水液輸布乏力,糞積于腸,則發(fā)為便秘,正如《金匱要略》中所言“氣秘者,氣內(nèi)滯,而物不行”,治療此類患者須得條暢腸腑氣機(jī),尤重疏肝順氣。

2 診療特色及組方思路

2.1 整體求因,辨證論治 人是一個(gè)以心為主宰,五臟為中心的有機(jī)整體,在臨床跟師學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn),王曉鵬教授在診治疾病均以整體觀察以求病因,切勿僅局限于局部,“有諸內(nèi),必形于外”,若患者大便難,不能一味地從腸從魄門論治,不可一見便秘,便盲目瀉下通便,應(yīng)重視整體求因,論其根本,如肝疏泄功能失常時(shí),常影響脾胃腸腑功能運(yùn)化傳導(dǎo)功能,從而出現(xiàn)腹脹便秘等癥,故而在治療任何疾病時(shí)均需整體審查,切中病機(jī)要害,辨證尋因方能論治。

2.2 疏肝健脾,抑木扶土 王曉鵬教授治療FC時(shí)十分注重肝脾失調(diào)等因,“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?！贝藶楦螝庥艚Y(jié)為主的FC患者治療時(shí)先安未受邪之地之法,且若患者脾胃腸腑功能受損時(shí),土虛木乘,進(jìn)一步加重病情,因此在臨床治療中需調(diào)和肝脾,若肝疏泄調(diào),則脾升降有度,腸腑乃通,脾運(yùn)可則肝木得以條達(dá)。選方用藥時(shí),王曉鵬教授以疏肝健脾之法治療肝郁脾虛型便秘患者,其基礎(chǔ)方為柴胡疏肝散合半夏瀉心湯,并針對(duì)患者脾虛的情況,還會(huì)加生白術(shù)、茯苓等藥味以益氣健脾。柴胡疏肝散為疏肝養(yǎng)肝之方,其能改善便秘患者肝氣郁滯、情志不暢之征;半夏瀉心湯為和解之劑,具有調(diào)和肝脾之效,寒熱合下可調(diào)和陰陽,辛苦并用可調(diào)其升降,補(bǔ)瀉兼施可顧其虛實(shí),與柴胡疏肝散加減合用既可行氣以瀉實(shí),又可調(diào)和以補(bǔ)虛。隨證加減:大便干結(jié)者,加全瓜蔞、芒硝;氣滯明顯者,去枳殼加枳實(shí)、木香、姜黃;積食不化者,加焦三仙;氣虛甚者,加黃芪、黨參;血瘀者加丹參、當(dāng)歸;陰虛水熱互結(jié)者,加豬苓湯;痰濕甚者加石菖蒲;便血者加槐花、地榆;心情煩悶者加郁金、竹茹;伴腹瀉、小便不利者,加四苓散。

2.3 條暢情志,未病先防 長(zhǎng)時(shí)間的便秘易使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒,另情志障礙會(huì)進(jìn)一步致使患者便秘癥狀加重[5];心神正常、肝氣條達(dá),人體各部分的功能協(xié)調(diào),彼此合作互用,若心神不寧、情志不暢、肝氣郁結(jié)則君令失常,腸腑失司則氣機(jī)紊亂發(fā)為便秘[6]。因此王曉鵬教授在治療FC患者時(shí),注重患者的心理問題,常以疏肝解郁之品調(diào)暢患者情志,并進(jìn)行相關(guān)心理干預(yù),防止病情進(jìn)一步加重。

2.4 程度不同,因人而異 在醫(yī)學(xué)中對(duì)便秘的分度并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),王曉鵬教授根據(jù)臨床診療經(jīng)驗(yàn)將就診患者分為輕中重度,以進(jìn)一步規(guī)范診療。輕度便秘患者一般癥狀較輕,有便意但排除不暢,或因飲水量少所致大便干結(jié),但并不影響患者正常生活;中度便秘者癥狀較為嚴(yán)重,3～5 d排便1次或每天大便量少,且腹部時(shí)有脹滿不適等癥,已經(jīng)影響正常生活;重度便秘患者癥狀嚴(yán)重,嚴(yán)重影響到正常生活,大便難解,甚則一旬未解。余臨床跟診中發(fā)現(xiàn),輕度便秘?zé)o需藥物治療,只需調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),多食蔬菜瓜果,多飲溫水,配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)便可消失;中度及以上的便秘患者則需配合藥物治療,再佐以飲食及生活習(xí)慣的調(diào)整,若效不預(yù)期,則需配合其他便秘相關(guān)治療方案。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 病案1 女,38歲,2023 年2月3日初次來門診就診。該患者排便困難4年余,主因4年前家庭突發(fā)事故后導(dǎo)致心情抑郁,出現(xiàn)排便困難,大便每周1次,質(zhì)干結(jié),便量如常,無肛門疼痛,便時(shí)有出血,伴腹痛腹脹,7個(gè)月前有肛裂手術(shù)史,現(xiàn)恢復(fù)可,既往便秘相關(guān)治療效果差,遂來醫(yī)院門診就醫(yī)?，F(xiàn)癥:每周排便1次,便質(zhì)先干后為正常,排便不暢,平素易生悶氣,腹痛腹脹時(shí)作,飲食后甚,噯氣、矢氣后覺舒,自覺口苦口干,納寐尚可,小便尚調(diào),舌尖紅,舌苔薄黃、邊有齒痕,脈弦細(xì)。?？茩z查:肛周未見明顯異常,肛門指檢:未及明顯腫物及硬結(jié),肛管無狹窄。西醫(yī)診斷:功能性便秘;中醫(yī)診斷:便秘—肝郁脾虛證。治法:疏肝健脾,行氣通便;擬柴胡疏肝散合半夏瀉心湯加減方:春柴胡10 g,酒黃芩10 g,姜半夏10 g,干姜6 g,生白術(shù)15 g,茯苓15 g,生香附15 g,郁金10 g,炒青皮10 g,石菖蒲10 g,麩炒枳實(shí)10 g,生木香10 g,片姜黃10 g,苦杏仁10 g,炙甘草6 g。水煎服,每天1劑,分早晚兩次餐后溫服。共7劑。2023年2月10日二診,就診后服用藥物便秘癥狀稍有緩解,稍有口干口苦,畏寒較前好轉(zhuǎn),偶伴下腹部隱痛不適,舌尖紅,舌苔薄黃、邊有齒痕,脈弦細(xì)。處方:上方去干姜加瓜蔞仁10 g,繼服7劑。2023年2月17日三診,患者情志狀況有所改善,就診時(shí)自訴現(xiàn)排便基本正常,大便每2天1次,便質(zhì)軟量可,余癥悉減,舌尖稍紅,舌苔薄白、邊有齒痕,脈弦細(xì),遂暫不更方,遵前方14劑繼續(xù)鞏固加強(qiáng)療效。并告囑患者避風(fēng)寒,暢情志,適當(dāng)調(diào)整飲食及生活習(xí)慣,餐后30 min可于外散步,平時(shí)可做提肛運(yùn)動(dòng)。后于1周后隨訪患者,患者訴排便通暢,諸癥不顯,囑患者藥量減半,每2天1劑,晨餐后服。現(xiàn)每月隨訪1次,患者病情已基本痊愈,情志尚佳,未反復(fù)。

按:患者主因“排便困難4年余”前來就診,年齡38歲,女子五七,陽明脈衰,故胃腸功能開始下降,并于4年前家庭突發(fā)事故導(dǎo)致心情抑郁后出現(xiàn)排便困難,平素易疲,易生悶氣,腹痛腹脹時(shí)作,餐后加重,自覺噯氣、矢氣后緩,伴有口苦口干,舌尖紅,舌苔薄黃、邊有齒痕,脈弦細(xì),中醫(yī)辨證屬“肝郁脾虛證”。予疏肝健脾方加減疏肝健脾,潤腸通便。肝為剛臟,五行中屬木喜條達(dá)而惡抑郁,朱震亨指出“司疏泄者,肝也”,患者平素情緒不佳,易生悶氣,腹痛腹脹時(shí)作,飲食后甚,噯氣、矢氣后覺舒,口苦口干,此為少陽樞機(jī)不利、肝氣郁結(jié)之表現(xiàn),故用疏肝理氣之藥順其性,柴胡辛行苦泄,可清疏表里、內(nèi)外兼治,為君藥;香附為治療氣郁諸痛之要藥,善于疏肝氣,并通調(diào)三焦氣滯;枳實(shí)、青皮疏肝柔肝并舉,加強(qiáng)柴胡疏肝理氣之用;患者時(shí)有心情煩悶,加用郁金以行氣開郁,清心除煩;用半夏散結(jié)除痞,又能降逆止嘔,改善患者腹脹癥狀,為臣藥,輔以茯苓健脾利濕,先安未受邪之地;佐干姜的辛熱之性味溫中散寒,黃連的苦寒之性味可泄熱開痞;患者肝失條達(dá),橫逆犯脾胃,致使腑氣不通,且患者五七,胃腸功能開始下降,故以補(bǔ)氣健脾,白術(shù)甘溫苦燥,入脾胃經(jīng),為脾臟補(bǔ)氣健要藥,《本草同玄》云:“白術(shù)補(bǔ)脾胃之藥,土旺則能健運(yùn)……濁氣善降,而糟粕下輸”,便秘日久,腸腑氣機(jī)推動(dòng)乏力,因而白術(shù)與黃芪相伍,補(bǔ)氣健脾,促進(jìn)腸腑運(yùn)動(dòng),但因?yàn)榘仔g(shù)乃守而不走之藥,故本方中加少量枳實(shí)、木香行氣導(dǎo)滯,枳實(shí),苦、辛、酸、微寒,入脾胃經(jīng),加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯之功,使氣行則大腸得以運(yùn)化。姜黃與柴胡香附同用為要對(duì),為疏肝解郁之佳品;方中苦杏仁歸肺、大腸經(jīng),能降泄肺氣,肺氣通則腸腑暢,此藥亦可潤腸通便,調(diào)便質(zhì)干之癥;此方中還有石菖蒲一藥,遵“怪病多由痰作祟”之理,以化痰開竅,醒神益智;并炙甘草為“國老”之藥,補(bǔ)脾和中而調(diào)和諸藥。諸藥配合,既可疏肝健脾以治其本,又能行氣通便以治其標(biāo),而成標(biāo)本兼顧之劑,此法不僅遵循了中醫(yī)學(xué)的配伍原則,且符合《金匱要略》“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾……”之理念。二診患者諸癥好轉(zhuǎn),去干姜減其溫燥之性,加用瓜蔞仁,上能化痰寬胸,下能潤腸通便,配合苦杏仁以潤燥濡腸,且本病案中患者無明顯氣虛之癥,遂去人參(黨參)之味。

3.2 病案2 男,75歲,2023 年3月17日初次來門診就診。該患者大便難解10余年,訴10余年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便難解,伴腹脹不適,每天解少量大便,質(zhì)較干,外院就診服用舒泰清后出現(xiàn)腹瀉癥狀,遂來醫(yī)院門診就醫(yī)。現(xiàn)癥:每天解少量稀便,自覺腹部脹滿不適,時(shí)有腸鳴,口干口苦,偶感頭暈,常有畏寒,納可,夜眠一般,小便短少,舌淡紅,舌苔薄黃、邊有齒痕,脈弦。?？茩z查:肛周皮膚欠平整,肛門指檢:未及明顯腫物及硬結(jié),囑排便時(shí)恥骨直腸肌稍痙攣。個(gè)人史無殊,平素急躁易怒,既往史:有食管癌、胃惡性腫瘤病史,已行手術(shù)及放化療(目前控制尚可)。西醫(yī)診斷:功能性便秘;中醫(yī)診斷:便秘—肝郁脾虛濕盛證。治法:疏肝健脾,利水滲濕;自擬柴胡疏肝散合半夏瀉心湯合四苓散加減:春柴胡10 g,酒黃芩10 g,姜半夏10 g,生白術(shù)15 g,茯苓15 g,麩炒澤瀉10 g,黨參15 g,麩炒枳實(shí)10 g,姜厚樸10 g,生木香10 g,桔梗6 g,郁金10 g,片姜黃10 g,石菖蒲10 g,檳榔10 g,豬苓10 g,陳皮6 g。水煎服,每天1劑,分早晚兩次餐后溫服。共7劑。囑患者保持情緒愉悅,平素晨起后多散步,多食易消化食物。2023年3月24日二診,口服中藥后大便自解,量較前稍增多,腹部脹滿稍緩,仍稍覺口干口苦,晨起明顯,頭暈不顯,偶有畏寒,無發(fā)熱,納可,夜眠一般,小便清,頻次正常,余觀舌脈如前。處方:繼投原方連續(xù)服7劑,用法同前。2023年3月31日三診,患者此次就診大便量質(zhì)基本正常,余癥悉減,舌淡紅,舌苔薄白、邊有齒痕,脈弦,仍以原方進(jìn)退,用法稍變,遵前方7劑水煎服,每2天1劑,晨起餐后服1次。直至2023年5月19日(療程共3個(gè)月余),患者諸癥皆緩,遂以原方再投7劑,以鞏固療效而收工,后每月定期隨訪,患者癥狀基本無反復(fù)。

按:患者此次因“大便難解10余年”前來就診,中醫(yī)診斷為“便秘”。丈夫八八,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極,故該患者臟腑功能均減退,并患者每天解少量稀便,自覺腹部脹滿不適,時(shí)有腸鳴,口干口苦,偶感頭暈,平素急躁易怒,脈弦,此為肝氣郁結(jié)不得暢脾氣虧虛之象;患者偶感頭暈,常有畏寒,小便不利,大便稀,舌邊有齒痕,此為脾虛濕阻,水濕內(nèi)停之征,遂中醫(yī)辨證屬“肝郁脾虛濕盛證”。予自擬柴胡疏肝散合半夏瀉心湯合四苓散加減以疏肝健脾,利水滲濕?；颊吣暧夤畔?天癸竭,臟腑俱虛,且平素急躁易怒,肝氣郁結(jié),臟腑氣機(jī)不利,腑氣不通,腹?jié)M而大便量少且難。方中常規(guī)選用柴胡疏肝散合半夏瀉心湯,因該患者有水濕內(nèi)盛,膀胱氣化不利之征,遂加用四苓散以健脾化濕,四苓散出自《丹溪心法》卷二,為《傷寒論》中五苓散去桂枝,由茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉組成。方中白術(shù)燥而淡,燥能健脾,淡能利濕;茯苓甘而淡甘能補(bǔ)中,而淡亦能滲濕;豬苓苦而淡,澤瀉咸而淡,苦者有滲利而無補(bǔ)益,咸者能潤下而兼滲利,四藥合用補(bǔ)瀉兼施,配合柴胡疏肝散及半夏瀉心湯能有效改善該患者肝郁氣滯、脾虛濕盛所致便秘;除此之外,對(duì)于其他兼夾癥也能有所緩解,方中還加用具消谷之才的檳榔,苦泄乃下降之要,加舟楫之藥桔梗,取載藥上行之功,加強(qiáng)升清降濁之用。本病案中患者年邁且便秘日久,難以耐受大黃、芒硝、番瀉葉等峻猛攻下之味,遂王曉鵬教授治療此類患者時(shí)選用行氣、消積、補(bǔ)氣、利水的藥味符合因人制宜、辨證論治、治病必求于本之法,縱觀全方補(bǔ)瀉兼施,使得氣機(jī)暢達(dá),則清氣上乘而濁陰自將,糟粕乃出。

4 小 結(jié)

目前,隨著各地人民生活水平的提高、工作壓力的增加、飲食習(xí)慣的不科學(xué)、運(yùn)動(dòng)量的缺乏,導(dǎo)致功能性便秘發(fā)生率升高。該病癥雖然不甚嚴(yán)重,但影響患者生活質(zhì)量,且西藥易產(chǎn)生藥物依賴性和嚴(yán)重的不良反應(yīng),甚至引起腎功能衰竭、結(jié)腸黑變病、胰腺炎等,非藥物療法如生物反饋雖然相對(duì)安全且不良反應(yīng)較小,但起效慢且治療費(fèi)用高[7]。王曉鵬教授認(rèn)為治療FC患者,尤其伴有情緒障礙時(shí),可從肝脾同治入手,以疏肝健脾、行氣通便為治則治法。然便秘非一日之疾,乃情志不暢、飲食不節(jié)日久者為多,故難速愈,須知已傷其根本,需引導(dǎo)患者保持良好的心態(tài),更加關(guān)注便秘患者的心理情況,對(duì)其進(jìn)行心理評(píng)估及干預(yù)手段,從而共同達(dá)到身心同治。

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