趙倩,王嬌,張書霞,李若丹,程杰,孫杰威

河北省中醫(yī)院靜脈用藥調配中心(PIVAS)自2018年成立,嚴格按照無菌操作技術及潔凈環(huán)境進行靜脈藥物調配,該部門的成立促進了醫(yī)院現代化進程,并可節(jié)省醫(yī)院公共醫(yī)療資源。隨著社會不斷發(fā)展,藥學服務也在不斷轉型中,變得更加專業(yè)化、精細化、高質化,對藥師也提出了更高的要求。藥師對處方的審核依據主要來源于藥品說明書、相關藥物指南與共識、權威文獻及《新編藥物學》等相關書籍等。

療程是合理用藥的重要組成部分,藥物使用時間過長或過短都會影響疾病的發(fā)展,甚至誘發(fā)不良反應。因此,合理應用中藥注射劑的核心問題之一就是療程。有文獻指出,療程是指“對某些疾病所規(guī)定的一個連續(xù)治療的階段”,而用藥時長則是指整個治療的時間,其間可能包含多個療程[1]。在評價和使用時需要區(qū)分這兩者之間的不同。河北省中醫(yī)院PIVAS對中藥注射劑療程實行處方前置審核,對藥物使用時長進行自動監(jiān)管,現對實施前后療程不合理情況進行分析,以促進中藥注射劑的合理使用,提升工作效率。

1 資料與方法

1.1 資料來源 制定PIVAS中藥注射劑療程評價匯總表,于2021年1月在PIVAS超然系統(tǒng)中嵌入中藥注射劑療程信息。藥師從醫(yī)院PIVAS超然系統(tǒng)(CRPIVAS4)中分別抽取2020年6—12月和2021年1—6月中藥注射劑醫(yī)囑1 703組和1 928組,對其進行處方點評。

1.2 方法

1.2.1 制定PIVAS中藥注射劑療程評價匯總表:PIVAS現有中藥注射劑品種31種,通過查閱說明書可獲取明確療程的品種有20種,結合MCDEX系統(tǒng)、《中華人民共和國藥典:臨床用藥須知(2015年版)》《中國國家處方集》《新編藥物學(第17版)》《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》[2]以及學術指南、相關專著、臨床研究等獲取到7種中藥注射劑療程信息,未查到相關療程信息的中藥注射劑有4種。根據審方要求,整合患者病歷、檢查及檢驗結果等相關信息[3],匯總制定PIVAS中藥注射劑療程評價表,見表1。

表1 PIVAS中藥注射劑療程評價表

1.2.2 建立PIVAS中藥注射劑療程處方前置審核系統(tǒng):通過對醫(yī)院信息系統(tǒng)、超然接口升級改造,對PIVAS超然審方系統(tǒng)進行療程模塊嵌入,以超然審方系統(tǒng)為基準數據源、醫(yī)院信息系統(tǒng)為患者數據庫,實現信息交互。根據PIVAS中藥注射劑療程評價表中各藥物療程,對中藥注射劑進行信息系統(tǒng)維護,并根據系統(tǒng)反饋結果,定時向臨床傳遞療程信息,具體見圖1。

圖1 PIVAS中藥注射劑信息化超療程預警系統(tǒng)

1.2.3 統(tǒng)計處方前置審核干預前后中藥注射劑療程不適宜情況,并進行分析比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計數資料以頻數或率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后中藥注射劑不合理醫(yī)囑情況 中藥注射劑療程不合理占比居第2位,處方前置審核干預后中藥注射劑療程不合理率為0.26%,低于干預前的1.23%(χ2=12.061,P=0.001),見表2。

表2 干預前后中藥注射劑應用不合理類型分布

2.2 中藥注射劑療程不合理具體品種 中藥注射劑療程不合理使用情況集中在大株紅景天注射液、注射用血塞通(凍干)、蟾酥注射液等藥品使用中,見表3。

表3 PIVAS中藥注射劑療程不合理具體品種 (組)

2.3 中藥注射劑療程不合理使用科室分布情況 干預前,中藥注射劑療程不合理現象主要集中在骨傷三科,干預后骨傷三科療程不合理現象有明顯改善,其他科室如腦病科、重癥醫(yī)學科等有不同程度的改善,見表4。

表4 PIVAS中藥注射劑療程不合理使用科室分布 (組)

3 討 論

作為中醫(yī)醫(yī)院,中藥注射劑的使用率居高不下,其不合理情況占比達3%左右。中藥材經提取、純化后制成的供注入體內的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑被稱為中藥注射劑,其為經傳統(tǒng)醫(yī)藥理論與現代生產工藝相結合的產物。較之傳統(tǒng)中藥,中藥注射劑具有生物利用度高、療效確切等優(yōu)點,對昏迷、重癥、消化系統(tǒng)障礙或不能吞咽的患者具有很大便利性。但由于其成分相對復雜、藥品說明書表述不完整或不規(guī)范等原因,中藥注射劑超說明書用藥現象明顯,其中療程不合理問題較為嚴重,但中藥注射劑療程不合理的點評依據尚無統(tǒng)一標準,很多中藥注射劑的藥品說明書中也未涉及療程信息,醫(yī)師在開具相應處方時缺少可借鑒的標準,只能根據經驗和相關指南文獻等來制定初步診治計劃。中藥注射劑成分多而復雜,起效相對較慢,臨床使用時難以把握患者的整體用藥過程,很多患者對中藥的認識度欠缺,從而忽視中藥注射劑的使用。查閱相關指南與文獻發(fā)現,某些中藥注射劑適應證及給藥途徑等超說明書用藥存在一定的循證醫(yī)學證據,但對超療程及溶媒不符合說明書要求的用藥依據卻并未找到。因此,為保證臨床用藥的規(guī)范性,保證患者用藥安全,臨床醫(yī)師應謹慎按照藥品說明書和相關指南共識推薦用藥。

藥品說明書是藥師進行醫(yī)囑審核與判定用藥合理性的法定依據。但有些說明書內容不明確,如出現“遵醫(yī)囑”等非具體性指示,在判斷用藥合理性時缺乏依據。通過設定PIVAS中藥注射劑療程評價表,利用信息化建立維護界面,通過系統(tǒng)對各種中藥注射劑品種的單次使用療程設定至最大范圍值,并根據最新指南、文獻、共識等進行實時更新,在預超范圍的前一天系統(tǒng)會對審方藥師及臨床醫(yī)師作出提示,審方藥師根據系統(tǒng)提示,對療程做出前置審核,判斷患者是否存在繼續(xù)使用的用藥指征,利用系統(tǒng)將最終結果反饋至臨床醫(yī)師界面。通過對療程實施前置審核后,療程不合理情況明顯改善,目前的療程不合理情況主要集中在信息系統(tǒng)將超療程信息反饋至臨床醫(yī)師系統(tǒng)界面時,醫(yī)師未能及時對醫(yī)囑進行處理。在軟件系統(tǒng)和信息系統(tǒng)平臺的支持下,利用預警機制對臨床做出合理提示,保障臨床合理用藥,同時也能及時有效的實現臨床科室和藥學部等多方信息同步。

中藥注射劑長期使用可使藥物在體內蓄積引起中毒或產生耐藥性,目前存在的管控難點除了說明書相關信息的缺失、醫(yī)囑整合的忽視之外,還涉及中成藥上市前期臨床試驗在療程設定和療程研究方面的不足,以及傳統(tǒng)中藥“隨癥停藥”的藥后調護理念所帶來的療程不確定性。經過統(tǒng)計分析,醫(yī)院中藥注射劑療程不合理使用情況集中在大株紅景天注射液、注射用血塞通(凍干)、蟾酥注射液等藥品使用中,在療程實施處方前置審核前,大株紅景天注射液、注射用血塞通多連續(xù)使用20 d。針對療程不合理的3個主要品種進行分析:(1)大株紅景天主要化學成分有黃酮苷類、酪醇及其苷類等,具有明顯的抗炎、抗血小板、抗衰老、抗缺氧、抗輻射、抗腫瘤及調節(jié)神經系統(tǒng)等作用。目前臨床使用頻率逐漸增多,不合理使用的現象也逐漸凸顯,藥品說明書中明確規(guī)定藥物療程為10 d,且其毒性反應與療程存在一定相關性,超療程用藥會引起藥物蓄積,可能增加不良反應發(fā)生風險。審方藥師應加強處方審核,根據患者病情建議個體化療程。(2)注射用血塞通(凍干)主要成分為三七總皂苷,具有活血祛瘀、通脈活絡的功效,臨床多用于腦血管疾病后遺癥、胸痹心痛、中風偏癱等瘀血阻滯證患者,藥品說明書中明確規(guī)定藥物療程15 d,停藥1～3 d后可進行第二療程的治療,醫(yī)師在判斷患者需要多療程使用時,往往會忽略停藥時間,直接連續(xù)使用30 d,使用療程過長會導致藥物過量蓄積,增加毒性反應發(fā)生率。(3)蟾酥注射液主要用于感染性疾病及腫瘤的治療,效果較好。但在應用于不同疾病時說明書中要求的療程是不同的,治療腫瘤疾病時其療程為30 d,作為抗感染用藥而無相關腫瘤疾病時療程為7 d,在臨床使用時醫(yī)師常常忽略這一點。蟾酥是一種毒性較大的中藥品種,過量可能誘發(fā)惡心嘔吐、心律不齊伴抽搐等癥狀,且使用不當還可引起急性腎衰、休克等嚴重后果。因此,在臨床使用時應引起醫(yī)師高度重視。

根據科室中藥注射劑不合理使用的具體情況及品種,對相關科室開展用藥教育、療程不合理通報等措施,加大臨床藥師干預力度,相關科室的中藥注射劑療程不合理情況均有不同程度的改善,如骨傷三科的中藥注射劑療程不合理情況得到了很大改善,其他如脾胃病一科、外科等科室的中藥注射劑療程仍存在一定的不合理現象。對此,我們下一步將深入臨床開展調研,對中藥注射劑不合理現象進行現場評估,通過收集典型案例及患者實際使用情況,查閱相關文獻,結合專家指導意見,以及指南、共識、權威著作等,與醫(yī)師共同合作,為患者制定個性化的療程方案。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局組織制定的《中藥新藥臨床研究一般原則》中對療程做出了明確的指示,將進一步促進我國中藥注射劑療程的規(guī)范化使用,醫(yī)院緊跟政策步伐,大力加強中藥注射劑管控。療程預警機制干預前中藥注射劑處方點評主要采用事后點評的方式,無法及時匯總反饋于臨床,實施療程預警機制干預后,能實時對中藥注射劑療程進行監(jiān)管,同時實施質控績效掛鉤,成果顯著,極大促進醫(yī)院中藥注射劑的合理使用。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突