楊磊

作者單位： 211100 南京市,南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科

術(shù)后譫妄是臨床手術(shù)患者術(shù)后十分常見的并發(fā)癥之一,癥狀表現(xiàn)為精神狂躁、抑郁、出現(xiàn)幻視、注意力分散、失眠等,嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。臨床調(diào)查顯示,術(shù)后譫妄與手術(shù)類型、患者自身情況均存在密切聯(lián)系,通常而言,心臟手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生率為6%～45%,關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生率為5%～14%[1]。而對(duì)于老年患者,術(shù)后譫妄發(fā)生率相對(duì)升高。因此,如何正確選擇麻醉方式、麻醉藥物,減少患者術(shù)后譫妄出現(xiàn)成為臨床進(jìn)一步探討的課題。右美托咪定屬于新型短效鎮(zhèn)靜藥物,具有效果理想、安全性高等特點(diǎn)。低劑量右美托咪定用于老年骨科全麻手術(shù)麻醉相比于其他麻醉方案更具優(yōu)勢(shì)[2]。本研究觀察低劑量右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯對(duì)老年骨科全麻手術(shù)患者麻醉效果及術(shù)后譫妄的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院收治的老年骨科全麻手術(shù)患者70例,根據(jù)紅白球隨機(jī)抽簽結(jié)果分為觀察組(紅球,35例)和對(duì)照組(白球,35例)。觀察組男18例,女17例;年齡65～90(79.11±5.30)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí): Ⅱ級(jí)19例,Ⅲ級(jí)16例。對(duì)照組男17例,女18例;年齡65～90(78.58±5.23)歲;ASA分級(jí):Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)15例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡≥65歲;(2)患者于我院接受骨科全麻手術(shù)治療;(3)患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)全麻不耐受者;(2)合并惡性腫瘤疾病者;(3)存在精神障礙、認(rèn)知障礙者;(4)不配合研究者。

1.3 治療方法 2組患者以超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激方式輔助定位,實(shí)施股神經(jīng)阻滯[予濃度0.33%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))10 ml],坐骨神經(jīng)以同樣濃度羅哌卡因15 ml進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯。

觀察組患者經(jīng)靜脈穿刺通路給藥,鹽酸右美托咪定注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn))0.5 μg/kg注射泵泵注。對(duì)照組患者則采取等體積0.9%氯化鈉注射液。待負(fù)荷量泵注給藥完畢后,給予注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))、依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))、羅庫溴銨(福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司生產(chǎn))實(shí)施快速全身麻醉誘導(dǎo),氣管插管,并連接吸入式麻醉設(shè)備,開啟間歇性正壓通氣模式,潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率12 次/min。術(shù)中持續(xù)吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)),同時(shí)靜脈泵注異丙酚維持麻醉平面,并間歇性泵注瑞芬太尼、羅庫溴銨,其中異丙酚給藥速度需參考BIS,使其始終維持在40～60即可。手術(shù)結(jié)束后停止異丙酚靜脈輸注、吸入七氟烷。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)術(shù)后蘇醒時(shí)間:包括恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間。(2)疼痛評(píng)分:利用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估2組患者術(shù)前、術(shù)后1、6、12 h疼痛程度,總計(jì)10分,0分表示無痛;1～3分表示輕度疼痛,無明顯影響;4～6分表示中度疼痛,需適度忍耐;7～10分表示嚴(yán)重疼痛,難以忍耐。分?jǐn)?shù)越高,患者所感受疼痛越明顯。(3)譫妄評(píng)分:利用老年譫妄測(cè)驗(yàn)(CAM-CR)評(píng)估2組患者術(shù)前、術(shù)后1、6、12 h譫妄程度,涉及內(nèi)容包括注意力、思維、意識(shí)等11項(xiàng)內(nèi)容,共44分,其中>22分可判定出現(xiàn)譫妄,分?jǐn)?shù)越高,譫妄程度越嚴(yán)重。(4)術(shù)后譫妄發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后蘇醒時(shí)間比較 觀察組術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間及睜眼時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

2.2 疼痛評(píng)分比較 術(shù)前,2組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1、6、12 h,2組患者VAS評(píng)分均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P均<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分比較分)

2.3 譫妄評(píng)分比較 術(shù)前,2組患者CAM-CR評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1、6、12 h,2組患者CAM-CR評(píng)分均較治療前升高,但觀察組低于對(duì)照組(P均<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組術(shù)前、術(shù)后譫妄評(píng)分比較分)

2.4 術(shù)后譫妄發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率為2.86%(1/35),低于對(duì)照組的22.86%(8/35)(χ2=6.248,P=0.012)。

3 討 論

譫妄屬于骨科疾病手術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是影響整體預(yù)后效果的重要獨(dú)立性危險(xiǎn)因素之一,且患者自身年齡越大,譫妄的發(fā)生率和程度也越高。根據(jù)大數(shù)據(jù)臨床研究顯示,≥65歲的老年群體骨科外科手術(shù)后譫妄發(fā)生率相對(duì)較高,可達(dá)到65%左右[3]。相比于此,中青年群體骨科外科手術(shù)后譫妄發(fā)生率通常為35%～50%[4]。原因與老年群體身體機(jī)能下降有關(guān),該類群體不僅肝腎功能快速降低,且神經(jīng)功能也會(huì)嚴(yán)重下降,加之其常合并各類慢性病變,尤其是阿爾茨海默癥等對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響更為嚴(yán)重,術(shù)后譫妄發(fā)生率也會(huì)有所提升[5]。手術(shù)過程中麻醉藥物也會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)形成不良刺激,早期恢復(fù)階段,神經(jīng)功能仍處于不良狀態(tài),因而產(chǎn)生各類異常行為。從病理角度分析,譫妄的產(chǎn)生與人體內(nèi)去甲腎上腺素分泌量增加、乙酰膽堿合成量減少有密切關(guān)聯(lián),且通常在外科手術(shù)后的72 h內(nèi)產(chǎn)生,癥狀可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,根據(jù)臨床癥狀不同可分為3種類型。其中高活動(dòng)型患者的語言和肢體動(dòng)作明顯增多,且更易怒,嚴(yán)重者也更易產(chǎn)生攻擊性行為;低活動(dòng)型患者則表現(xiàn)為情緒低落、反應(yīng)遲鈍,且日常行為動(dòng)作相對(duì)緩慢。還有一類特殊群體會(huì)出現(xiàn)混合型病癥,導(dǎo)致情緒不夠穩(wěn)定[6]。

右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,其自身具有高選擇性優(yōu)勢(shì),不僅可有效降低去甲腎上腺素的合成和分泌,且僅表現(xiàn)出微弱的膽堿能效應(yīng),因此不會(huì)對(duì)乙酰膽堿的合成與釋放構(gòu)成明顯影響,可有效降低因去甲腎上腺素分泌過多引起的神經(jīng)異常興奮,控制術(shù)后譫妄的發(fā)生率。右美托咪定屬于短效鎮(zhèn)靜藥物,其人體內(nèi)半衰期相對(duì)較短,患者術(shù)后的清醒周期也相對(duì)較短,而腎上腺素α2受體在大腦內(nèi)分布較為豐富,其所在的藍(lán)斑核區(qū)域負(fù)責(zé)控制人體清醒和睡眠的調(diào)節(jié),因此右美托咪定可起到良好的鎮(zhèn)靜、麻醉效果[7-8]。同時(shí),臨床使用右美托咪定后,可有效降低異丙酚的使用劑量,而異丙酚在進(jìn)入人體后可提升γ氨基丁酸的抑制效果,而該物質(zhì)則是神經(jīng)系統(tǒng)中的重要遞質(zhì),具有抑制神經(jīng)部分功能的作用,也是譫妄產(chǎn)生的重要誘因之一。當(dāng)異丙酚使用量增加后,會(huì)導(dǎo)致γ氨基丁酸的生理抑制作用增強(qiáng),使譫妄發(fā)生率增加[9-10]。另外右美托咪定在圍術(shù)期應(yīng)用過程中還可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮等多種功效,對(duì)老年患者機(jī)體的呼吸功能影響較輕,臨床不良反應(yīng)率普遍較低,因而更加適宜應(yīng)用于老年群體。但需要注意的是,由于老年群體的心臟功能衰退,增加右美托咪定劑量會(huì)對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)造成明顯影響,在手術(shù)過程中出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓等多種情況,其中心動(dòng)過緩發(fā)生率通常<14%,而低血壓發(fā)生率可達(dá)到50%左右,因此更好控制右美托咪定的給藥量成為老年患者骨科手術(shù)麻醉的關(guān)鍵[11-12]。本文所選擇的麻醉方式為神經(jīng)阻滯,其可直接對(duì)神經(jīng)周圍注射麻醉藥物,使有效成分能快速到達(dá)目標(biāo)神經(jīng),減少經(jīng)血液循環(huán)對(duì)藥物有效成分的消耗,也可避免對(duì)非目標(biāo)神經(jīng)的影響,從側(cè)面減少早期麻醉誘導(dǎo)時(shí)的藥物使用劑量,更好控制術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩的發(fā)生率[13-14]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,該結(jié)果與蔡海東等[15]結(jié)果相一致。

綜上所述,老年骨科全麻手術(shù)患者采取低劑量右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯可在保障麻醉質(zhì)量的基礎(chǔ)上,降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率,安全性高,值得推廣。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突