譚文惠 何東紅 呂 芳 何 玲 黃 婕 張曉琴

廣東省第二人醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心 (廣東 廣州 510317)

炎癥性腸病是一種非特異性的慢性腸道炎性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，患者多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便、體重減輕等癥狀，并難以徹底根治，易反復(fù)發(fā)作，存在一定的癌變風(fēng)險[1-2]。雖然炎癥性腸病通常能夠通過臨床治療對疾病的發(fā)作進(jìn)行一定控制，但徹底治愈難度較大，需實(shí)時關(guān)注病情變化，并進(jìn)行針對性護(hù)理，避免疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，最終營養(yǎng)耗竭無法承受手術(shù)治療。因此，對患者施加合理有效的護(hù)理方法，從而鞏固前期治療成果、盡可能長時間維持緩解狀態(tài)，一直是炎癥性腸病的首要護(hù)理目標(biāo)[3]。然而，目前臨床對于炎癥性腸病理想護(hù)理方案尚未達(dá)成共識，故在此領(lǐng)域進(jìn)一步深入研究，以尋求更為科學(xué)的護(hù)理模式，對增加炎癥性腸病的治愈具有重要意義。常規(guī)護(hù)理主要針對患者疾病本身制定相應(yīng)護(hù)理方案，并以患者為中心進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，是臨床常用的護(hù)理模板，但同樣雖然其具有適用性較廣的優(yōu)點(diǎn)，但這使其缺乏了更進(jìn)一步的針對性護(hù)理措施，尤其對于會反復(fù)發(fā)作的慢性疾病而言，常規(guī)護(hù)理缺乏相應(yīng)的針對性手段，質(zhì)量較差[4]。炎癥性腸病等慢性疾病均具有病程長、病因復(fù)雜、功能損害和社會危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，即使接受相關(guān)治療暫時抑制病情發(fā)展，其后續(xù)仍舊需要專業(yè)護(hù)理以維持療效[5]。慢病管理既是對這類非傳染性的慢性疾病及其風(fēng)險因素進(jìn)行定期檢測、連續(xù)監(jiān)測、評估與綜合管理，從而減輕患者癥狀，控制疾病發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用[6]。但在過往的研究中可得知，患者在臨床試驗(yàn)中處于護(hù)理人員的監(jiān)督指導(dǎo)下往往能夠取得較好的護(hù)理效果，即使出院后，堅持隨訪跟蹤同樣也能夠起到監(jiān)督作用，而一旦脫離了試驗(yàn)，也不乏由于出院后護(hù)理的缺乏或者護(hù)理不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不同的并發(fā)癥或使得病情反復(fù)，難以得到有效控制。近年來，隨著慢性病管理APP、在線醫(yī)療等互聯(lián)網(wǎng)工具和技術(shù)的興起，慢性疾病的管理也從線下發(fā)展到線上，為破解慢性病管理難題提供了全新的方法以及思路，互聯(lián)網(wǎng)科技的發(fā)展拉近了患者與護(hù)理人員的距離，不僅能夠使患者享受線上教育、問診等服務(wù)，規(guī)避了部分患者沒有充裕的時間去進(jìn)行復(fù)診、接受教育的難題，另一方面，還能夠使用APP對患者的病情進(jìn)行隨時跟蹤，預(yù)防病情突變，同時還能夠匯總多方數(shù)據(jù)，為患者提供個性化生命周期的健康管理的同時，也能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供實(shí)時診斷數(shù)據(jù)，從而為后續(xù)的治療以及護(hù)理方案的制定打下堅實(shí)基礎(chǔ)[7]。目前，在護(hù)理中應(yīng)用互利網(wǎng)技術(shù)已成為疾病護(hù)理的新興趨勢，而將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于慢病管理當(dāng)中也是護(hù)理領(lǐng)域的研究重點(diǎn)之一。本研究旨在探討炎癥性腸病緩解期患者在“互聯(lián)網(wǎng)+”的基礎(chǔ)上進(jìn)行慢病管理的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廣東省第二人醫(yī)院2020年3月至2022年1月收治的炎癥性腸病緩解期患者63例【根據(jù)試驗(yàn)的精度要求，取a值為0.05；取β值為0.1；根據(jù)病人依從性情況，假設(shè)本試驗(yàn)預(yù)計的病例退出率為10%；考慮了以上三個因素后，遂可按下列公式計算出本次試驗(yàn)的樣本量：N=ψ2(ΣSi2/k)/[Σ(-)2/(k-1)】，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(31例)與觀察組(32例)。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《炎癥性腸病的診斷及治療炎癥性腸病的診斷共識》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；既往無酗酒或藥物成癮史者；未合并重要器官衰竭者；未合并其他慢性疾病者；能夠進(jìn)行正常交流溝通者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他消化疾病者；合并有臟器功能障礙者；合并有惡性腫瘤者；隨訪期間脫離者；伴有嚴(yán)重感染性疾病者等?；颊呒凹覍倬栽讣尤氡狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，包括飲食指導(dǎo)、健康宣教、安全指導(dǎo)、遵醫(yī)囑用藥，并在患者出院后進(jìn)行電話隨訪，了解患者近況以及用藥情況，并叮囑患者及時復(fù)診。觀察組患者則實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”理念的慢病管理，方法如下：①成立專病健康教育小組，專家組成人員包括院內(nèi)消化科領(lǐng)域醫(yī)師1名、消化內(nèi)鏡領(lǐng)域醫(yī)師2名、護(hù)師2名、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)師一名以及心理精神科醫(yī)師1名，組內(nèi)人員均具有至少5年及以上的相關(guān)領(lǐng)域的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，且均自愿參與本次咨詢，對于構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+的慢病管理模式具有興趣以及較好的積極性。②相關(guān)工作人員在組內(nèi)成員的輔助下構(gòu)建院內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)慢性疾病管理平臺，包括網(wǎng)頁以及APP版，平臺板塊包括資源庫、游戲互動以及評價等，內(nèi)含多維評測、親友共享、線上隨訪、線上簽到、互動游戲、知識教育、線上問診以及健康檔案等模塊。③組內(nèi)成員接受有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)+的慢病管理模式的知識培訓(xùn)以及技能考核，并建立一對多的患者管理模式。④診療方案由院內(nèi)治療團(tuán)隊結(jié)合患者情況及院內(nèi)醫(yī)療水平綜合制定，并由護(hù)理人員監(jiān)督執(zhí)行，同時開展相應(yīng)護(hù)理，指導(dǎo)患者或患者家屬如何使用院內(nèi)所建立的慢性疾病網(wǎng)上平臺，使其能夠獨(dú)立自主或在家屬輔助下上傳近期運(yùn)動飲食情況至健康檔案模塊。⑤依據(jù)患者的臨床資料以及出院后所上傳的健康檔案對患者的日常習(xí)慣進(jìn)行評估總結(jié)并推送，同時對其個人日常飲食的營養(yǎng)配比進(jìn)行評估，從而篩選有可能會對疾病發(fā)展造成影響的危險因素，并提供針對性健康指導(dǎo)，換著還可利用手機(jī)APP對自身心理生理進(jìn)行評估，從而對健康指導(dǎo)進(jìn)行進(jìn)一步完善。⑥利用院內(nèi)所建立的慢性疾病網(wǎng)上管理平臺上的知識教育模塊向患者定期推送炎癥性腸病的相關(guān)知識，同時以多維檢測模塊及時跟進(jìn)患者的近期診治情況，并以線上問診模塊隨時解答患者的相關(guān)疑問，并對其進(jìn)行指導(dǎo)。兩組患者均持續(xù)護(hù)理至出院，并持續(xù)隨訪6個月，并于3、6個月后回院復(fù)查，接受相應(yīng)的問卷調(diào)查以及腸道菌群檢測，一旦發(fā)生隨訪脫離，則排除出本次研究。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 于護(hù)理前及護(hù)理后6個月采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[9]評定研究對象的焦慮抑郁程度，內(nèi)含兩個分量表，每個分量表內(nèi)含7個條目，均以Likert4級評定法進(jìn)行評估，總分各21分，正常：0～7分；輕度焦慮/抑郁：8～10分；中度焦慮/抑郁：11～15分；重度焦慮/抑郁：16～21分。各分量表經(jīng)臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)得知評估一致性信度Cronbach's α各為0.82、0.89，效度系數(shù)各為0.77、0.86，信效度較好，可用于本次研究。

1.3.2 于護(hù)理前以及護(hù)理后3、6個月以Morisky用藥依從性量表(MMAS)[10]對患者的用藥依從性進(jìn)行評估，該量表共8條，其中1～4條與6～7條回答“否”計1分，回答“是”計0分，第5題反向計分，第8題以Likert5級評定法進(jìn)行評估，總是=0分，經(jīng)常=0.25分，有時=0.5分，偶爾=0.75分，從不=1分，得分越高則用藥依從性越好。

1.3.3 于護(hù)理前及護(hù)理后6個月采用炎癥性腸病生活質(zhì)量問卷(IBDQ)[11]評估不同護(hù)理方式對于患者生活質(zhì)量的影響，該量表由加拿大學(xué)者Irvine等于1989年編制而成，經(jīng)多次修訂翻譯后，其信效度均得到了證實(shí)，能夠?qū)ρ装Y性腸病患者的生活質(zhì)量作出有效評估，本次所用量表內(nèi)包含全身癥狀(總分35分)、腸道癥狀(總分70分)、情感功能(總分84分)、社會功能(總分35分)以及總分(總分224分)，患者得分越高，則其生活質(zhì)量越好。

1.3.4 于護(hù)理前及護(hù)理后6個月使用細(xì)菌基因組DNA提取試劑盒提取糞便中的乳酸桿菌及雙歧桿菌[12]并以熒光定量法檢測初步定量結(jié)果，然后以lumina MiSeq平臺進(jìn)行高通量測定，以Quanti FluorTM-ST藍(lán)色熒光定量系統(tǒng)獲取測定后數(shù)據(jù)以log拷貝數(shù)/濕便重(g)計算菌群數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 焦慮抑郁程度護(hù)理前，兩組患者焦慮抑郁程度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后6個月，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1.

表1 兩組患者不同時間點(diǎn)焦慮程度對比[例(%)]

2.2 用藥依從性與護(hù)理前比，護(hù)理后兩組患者用藥依從性得分呈逐漸上升趨勢，且觀察組護(hù)理后3、6個月用藥依從性高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)用藥依從性對比(分)

2.3 IBDQ評分與護(hù)理前比較，護(hù)理后6個月兩組IBDQ各項評分均升高，觀察組均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后IBDQ評分比較(分)

2.4 腸道菌群指標(biāo)與護(hù)理前比較，護(hù)理后6個月兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量均增加，觀察組均多于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后腸道菌群指標(biāo)比較(LogN/g濕便)

3 討 論

炎癥性腸病便是極為典型的慢性疾病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與遺傳環(huán)境、感染、腸道菌群和免疫功能等多種因素均具有一定關(guān)聯(lián)，其中腸道菌群的改變在炎癥性腸病的發(fā)病過程中具有重要作用，且由于其無法治愈的特點(diǎn)導(dǎo)致患者會有長期反復(fù)腹瀉、腹痛等癥狀，由疾病所造成的不適以及長期治療費(fèi)用導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力均可對患者造成嚴(yán)重的心理壓力從而引發(fā)焦慮、抑郁等癥狀，從而導(dǎo)致患者治療依從性下降，治療信心的缺失，且過重的心理壓力會模糊患者對于疾病的認(rèn)識，嚴(yán)重影響治療效果的維持[13-14]。常規(guī)護(hù)理包括電話隨訪等線下隨訪形式，但存在患者對醫(yī)學(xué)名詞的了解及具體癥狀解釋不清、隨訪時機(jī)不確定、電話接聽有局限性等問題，在患者出院后無法形成較好的護(hù)理質(zhì)量[15-16]。

慢病管理旨在通過數(shù)據(jù)、軀體癥狀、生活方式等方面對疾病進(jìn)行監(jiān)測、評估、干預(yù)與指導(dǎo)，從而抑制疾病發(fā)展，減輕患者癥狀，樹立患者治療信心。但以往的慢病管理多依靠線下隨訪、電話等手段進(jìn)行，隨著時間的推移，患者往往會逐漸脫落，導(dǎo)致無法提供較為持久的健康管理服務(wù)，從而導(dǎo)致護(hù)理效果逐漸減退[17-18]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后6個月，觀察組患者疾病不確定感評分低于對照組；自我效能感評分高于對照組；與護(hù)理前比，護(hù)理后兩組患者用藥依從性得分呈逐漸上升趨勢，且觀察組護(hù)理后3、6個月用藥依從性高于對照組，表明炎癥性腸病緩解期患者在“互聯(lián)網(wǎng)+”的基礎(chǔ)上進(jìn)行慢病管理能夠有效降低自身對于疾病的不確定感，增強(qiáng)自我效能感，加強(qiáng)用藥依從性。

無論是活動期還是在靜止期，炎癥性腸病常會導(dǎo)致患者發(fā)生腹痛癥狀，而疼痛的反復(fù)發(fā)作會加重患者的焦慮抑郁程度，以致于腸道蠕動異常，腹痛加劇，陷入惡性循環(huán)，且疾病的促炎細(xì)胞因子及激活的免疫系統(tǒng)介導(dǎo)會加重患者的疲勞感，再加上生活方式的改變以及生活節(jié)奏的加快，使得患者即使處于疾病的緩解期，其疲勞程度也會隨著時間的推移而不斷蓄積，焦慮感、疼痛感以及疲勞感多方作用下，會使得患者的生活質(zhì)量不斷下降，嚴(yán)重影響其日常工作生活[19-21]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后6個月，觀察組患者焦慮抑郁程度優(yōu)于對照組；IBDQ各項評分均均高于對照組；乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量多于對照組，表明炎癥性腸病緩解期患者在“互聯(lián)網(wǎng)+”的基礎(chǔ)上進(jìn)行慢病管理能夠改善患者焦慮抑郁程度，提高生活質(zhì)量并改善腸道菌群。