吳亮， 許秀， 羅亮

陜西省康復(fù)醫(yī)院，陜西西安市 710065

0 引言

腦癱涉及一系列神經(jīng)生理損傷，這些損傷是由皮質(zhì)下活動的整體減少引起的，損害皮質(zhì)脊髓和體感循環(huán)，導致兒童產(chǎn)生運動障礙，其嚴重程度會干擾整個生命周期的活動能力[1]。兒童由于痙攣、骨骼錯位、肌肉無力和肌肉協(xié)調(diào)受損而出現(xiàn)姿勢問題。這些姿勢問題也會影響運動發(fā)育，導致難以進行基本的功能動作，如坐、站和走[2]。

與沒有殘疾的同齡人相比，痙攣性腦癱兒童身體活動較少，身體素質(zhì)較低[3]。缺乏足夠身體活動，會出現(xiàn)致殘性繼發(fā)性疾病，如肥胖、慢性疼痛、疲勞和骨質(zhì)疏松[4-5]。在心理運動功能和動作發(fā)展關(guān)鍵期，由于缺乏適當運動，會造成兒童動作控制與動作發(fā)展障礙。研究腦癱兒童的心理運動功能和動作發(fā)展，對于設(shè)計和實施以兒童為中心的運動功能康復(fù)方案十分重要。

兒童的心理運動功能、運動功能和動作發(fā)展，從一個側(cè)面反映兒童的發(fā)展水平，并受年齡影響。在兒童早期發(fā)展中，動作和運動功能的發(fā)展呈現(xiàn)出階段性特征，這些動作發(fā)展的特征常常作為兒童動作發(fā)展的里程碑，并用于鑒定兒童的動作發(fā)展和運動功能發(fā)展水平。

腦癱兒童的運動功能障礙和活動障礙多樣，通過運動康復(fù)(包括物理治療)和適應(yīng)性身體活動等康復(fù)方法，可以最大限度改善障礙，并且改善其心理運動功能、運動功能和活動，提升他們的動作發(fā)展水平以及整體功能和生活質(zhì)量[6]。

針對運動功能和活動的干預(yù)，可以有效改善心理運動功能，提升運動功能，促進兒童動作發(fā)展，如改善本體感覺反饋，獲得足夠的姿勢控制和平衡功能表現(xiàn)。腦損傷患者在參與適應(yīng)性身體活動后會發(fā)生神經(jīng)可塑性變化，并伴有運動功能改善[7]。Bjornson 等[8]建議，應(yīng)強化腦癱兒童步行和身體活動，以改善心血管耐力、肌肉骨骼健康，進一步提高日常生活的可塑性和社會參與水平?？祻?fù)能夠激活腦癱兒童初級運動皮質(zhì)，改善步態(tài)和平衡功能[9-10]。

本研究系統(tǒng)評價運動康復(fù)和適應(yīng)性身體活動對腦癱兒童和青少年動作功能和運動功能，以及動作發(fā)展和整體功能發(fā)展的證據(jù)，重點聚焦運動康復(fù)和適應(yīng)性身體活動對腦癱兒童青少年心理運動功能、運動功能、動作發(fā)展和整體功能發(fā)展的影響。

1 資料與方法

1.1 研究架構(gòu)

本研究遵循PRISMA 指南，使用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)頒布的《國際疾病分類第十一次修訂本》(International Classification of Diseases, 11th Revision, ICD-11)[11]和《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)[12]識別腦癱兒童青少年的疾病類型和功能障礙，并進行編碼。

心理運動功能是指個體在認知和運動功能方面的成長和發(fā)展，涉及腦對運動的控制和協(xié)調(diào)，以及運動功能與認知功能的相互作用。運動功能的發(fā)展包括大運動功能(如走路、跑步)和精細運動功能(如抓握、寫字)，涉及神經(jīng)、肌肉和骨骼的發(fā)展。動作發(fā)展強調(diào)個體在特定動作模式(如抓握、行走、跳躍)方面的成長和成熟，包括從簡單的無意識動作到復(fù)雜、協(xié)調(diào)的有意識動作的轉(zhuǎn)變。

運動康復(fù)和適應(yīng)性身體活動干預(yù)是促進痙攣性腦癱兒童改善運動功能和動作發(fā)展的重要措施。本研究基于ICD-11和ICF 分類體系，構(gòu)建運動康復(fù)和適應(yīng)性身體活動對腦癱兒童青少年心理運動功能、運動功能和動作發(fā)展的效益的PICO架構(gòu)。見表1。

表1 系統(tǒng)評價的PICO架構(gòu)Table 1 PICO framework

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞檢索方式，數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、Web of Science 和中國知網(wǎng)，檢索時限為2010年1月至2023年6月。

英文檢索式：children AND cerebral palsy AND(exercise rehabilitation OR adaptive physical activity)AND (psychomotor skill OR motor skill OR motor development OR well-being)

中文檢索式：兒童 AND 腦癱 AND (運動康復(fù)OR 適應(yīng)性身體活動) AND (心理運動功能 OR 動作功能 OR 動作發(fā)展 OR 福祉)

1.3 納入與排除標準

納入標準：①研究對象為腦癱兒童青少年，年齡6～18歲；②干預(yù)方法為適應(yīng)性身體活動、運動康復(fù)或相關(guān)物理治療；③研究結(jié)局包括心理運動功能、運動功能、動作發(fā)展或整體功能發(fā)展；④研究設(shè)計為隨機對照試驗、臨床對照試驗；⑤英文或中文文獻。

排除標準：①干預(yù)方案不明確；②重復(fù)文獻；③未正式出版的論文，如碩博論文、會議論文、廣告等；④不能獲取論文全文。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

3 名研究人員閱讀論文題目、摘要和全文，根據(jù)納入和排除標準對文獻進行篩選與整理，有分歧時通過討論解決。

1.5 文獻質(zhì)量評價

采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database, PEDro)量表評估研究質(zhì)量[13]。2 名研究人員獨立評分，存在分歧時，咨詢第3名研究人員。

2 結(jié)果

最終納入9篇文獻[14-22]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature screening

2.1 文獻質(zhì)量評價

9 篇納入文獻[14-22]的PEDro 量表評分6～9 分，其中6～7分7篇，8～9分2篇，總體質(zhì)量較好。見表2。

表2 納入文獻的PEDro量表評分Table 2 Scores of PEDro scale of included literatures

2.2 納入文獻基本特征

9 篇文獻共涉及363 例研究對象，來自丹麥、韓國、澳大利亞、沙特阿拉伯、加納、印度和日本，發(fā)表于神經(jīng)學、物理治療學、發(fā)育醫(yī)學與兒童神經(jīng)病學、神經(jīng)康復(fù)等雜志。其中6 項研究[14-19]單獨采用運動康復(fù)，1 項研究[21]單獨采用適應(yīng)性身體活動訓練，2項研究[20,22]采用綜合干預(yù)。發(fā)表時間2015 年至2022年。見表3。

表3 納入文獻基本特征Table 3 Characteristics of included literatures

2.3 健康及功能狀態(tài)

納入的兒童青少年被診斷為痙攣性腦癱，年齡6～18 歲，包括痙攣性腦癱(8D20)、痙攣性單側(cè)腦癱(8D20.0)、痙攣性雙側(cè)腦癱(8D20.1)。腦癱兒童在心理運動發(fā)展、運動功能發(fā)展和動作發(fā)展方面面臨的挑戰(zhàn)通常涉及認知功能、運動功能、平衡與協(xié)調(diào)、肌力、姿勢控制等多個層面。粗大運動功能分級系統(tǒng)分級為Ⅰ～Ⅲ級。

2.4 運動康復(fù)和適應(yīng)性身體活動方案

Lorentzen 等[14]的研究采用一套旨在訓練認知、視覺、粗大運動和精細運動功能的運動康復(fù)方案，包括3 個模塊：上肢訓練、下肢訓練和平衡訓練，每天30 min，每周5 d，共20周。

Mitchell 等[15]將訓練計劃中的活動以個性化的順序組合，形成一個持續(xù)30 min 的每日計劃，每周6 d，共20周；運動處方包括下肢力量訓練和平衡訓練。運動處方由職業(yè)物理治療師通過電子郵件、電話或視頻會議方式對參與者及其家屬等提供遠程支持和遠程調(diào)整。

Cho 等[16]采用漸進性抗阻運動，每次30 min，每周3次，共6周；強度為低～中，根據(jù)受試者的表現(xiàn)加以調(diào)整。

Elnaggar 等[17]的活動方式為個性化定制的，包括靈活性訓練、漸進式力量訓練、姿勢訓練、高級平衡訓練和步態(tài)訓練，每次45 min，每周2 次，共12 周；強度為低～中。

Owusu 等[18]采用社區(qū)功能性有氧運動，包括跑步和改變身體的方向、踢腿、踏步、走路、彎腰和蹲伏；每次50 min，每周4 次，共8 周；活動強度為中～高。

Elnaggar 等[19]活動方式涉及下肢力量訓練、肌肉放松技術(shù)、姿勢和靈活性訓練、高級平衡訓練和步態(tài)訓練；每次45 min，每周2次，共8周。

Jha 等[20]研究虛擬現(xiàn)實游戲和物理治療的效果，每天60 min，每周4 d，共6周。

Tupimai 等[22]評估被動肌肉拉伸和全身振動聯(lián)合應(yīng)用的即時和短期影響，每次40 min，每周5 次，共6 周；其中被動肌肉拉伸30 min，全身振動10 min；被動肌肉拉伸為低強度，全身振動強度＞ 20 Hz以上。

2.5 健康和功能結(jié)局

2.5.1 心理運動功能Elnaggar 等[17]研究顯示，12 周的運動康復(fù)能增強腦癱兒童青少年平衡反應(yīng)能力。Gibson 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，腦癱兒童青少年掌握了跑步功能和知識。

2.5.2 運動功能

Lorentzen 等[14]發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)提供的個性化和有監(jiān)督的交互式家庭培訓能有效增加腦癱兒童的肌力和肌肉耐力。Mitchell 等[15]發(fā)現(xiàn)，下肢力量訓練和平衡訓練能夠改善步態(tài)，增強肌力，提高肌肉耐力和行走耐力。Cho 等[16]發(fā)現(xiàn)，漸進性抗阻運動能改善痙攣性腦癱兒童的肌張力、動態(tài)平衡、肌力和平衡功能。Elnaggar 等[17]發(fā)現(xiàn)，強化訓練使股四頭肌和腘繩肌的運動單位產(chǎn)生更大激活，姿勢控制能力改善；8 周拉伸-縮短周期運動能顯著增強腦癱兒童的平衡控制功能和步態(tài)對稱性[19]。Owusu 等[18]發(fā)現(xiàn)，8 周社區(qū)功能性有氧運動能改善腦癱兒童青少年站立、行走、跑步和跳躍等粗大運動功能。

Jha等[20]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)6周的物理治療和虛擬游戲改善站立姿勢控制和平衡功能，增強下肢肌力。Gibson等[21]的研究表明，跑步訓練能促進腦癱兒童掌握跑步功能。Tupimai 等[22]證實，被動肌肉拉伸和全身振動能提高腦癱兒童的平衡功能，恢復(fù)肌張力。

2.5.3 動作發(fā)展

Lorentzen 等[14]發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，腦癱兒童青少年日常生活活動能力提高，學校以及閑暇時間的休閑活動參與水平提高。Elnaggar 等[17]發(fā)現(xiàn)，多重身體活動訓練增強腦癱兒童的平衡反應(yīng)能力。Gibson 等[21]發(fā)現(xiàn)，為期12周的適應(yīng)性跑步訓練能提高腦癱兒童學校身體活動參與水平。Tupimai等[22]發(fā)現(xiàn)，腦癱兒童參與6周被動肌肉拉伸和全身振動后，能夠增加運動范圍。

2.5.4 生活質(zhì)量與福祉

Lorentzen 等[14]的研究顯示，腦癱兒童青少年的自信心和自尊心增強。Owusu 等[18]證實，有氧運動能使腦癱兒童青少年的疼痛得到顯著緩解，社會幸福感和接受度提升。Tupimai 等[22]發(fā)現(xiàn)，被動肌肉拉伸和全身振動能夠減少肌肉痙攣疼痛。

3 討論

痙攣性腦癱影響兒童的心理運動功能和運動功能的發(fā)展，造成動作發(fā)展水平的降低。與健康同齡人相比，痙攣性腦癱兒童所經(jīng)歷的痙攣和力量喪失導致步態(tài)障礙發(fā)生率增加，能量消耗增加。3 歲和6 歲的身體活動水平顯著預(yù)測青春期和成年后的身體活動[23]，而粗大運動功能和運動功能與習慣性身體活動和久坐時間有關(guān)[24]。幼兒期(0～6歲)是促進活躍生活方式的關(guān)鍵時期[25]。這些復(fù)雜的挑戰(zhàn)要求多學科干預(yù)，其中運動康復(fù)和適應(yīng)性身體活動是關(guān)鍵組成部分。這些干預(yù)不僅著眼于運動功能提升，還關(guān)注整體功能發(fā)展和社交參與的促進[26]。

多數(shù)研究顯示，力量訓練可以改善痙攣性腦癱兒童的肌力，對痙攣沒有積極的作用[27-29]。肌力訓練可以納入運動康復(fù)方案[30]。Owusu 等[18]建議，臨床醫(yī)生和運動康復(fù)師應(yīng)該將基于社區(qū)的功能性有氧運動納入一般腦癱和痙攣性腦癱兒童的管理中，以改善活動能力和功能表現(xiàn)。Jha 等[20]發(fā)現(xiàn)，單純物理治療比虛擬游戲更能夠改善腦癱兒童的平衡能力。Menéndez-Pardi?as等[31]認為，有許多非藥物方法或療法可用于改善個體姿勢功能發(fā)育和自動姿勢控制，如Vojta療法。

干預(yù)內(nèi)容的綜合性也會顯著影響腦癱兒童的運動結(jié)局。Lorentzen 等[14]發(fā)現(xiàn)，與只涉及身體活動的單一模式干預(yù)相比，多模式干預(yù)更適用于痙攣性腦癱兒童，運動功能的訓練結(jié)合注意力和工作記憶等執(zhí)行和認知功能訓練，可以提升康復(fù)效果。Elnaggar 等[19]發(fā)現(xiàn)，在優(yōu)化痙攣性單側(cè)腦癱兒童步態(tài)對稱性和平衡功能方面，綜合鍛煉更有效。

4 結(jié)論

本研究基于PRISMA 指南，系統(tǒng)評價運動康復(fù)和適應(yīng)性身體活動對腦癱兒童和青少年心理運動功能、運動功能和動作發(fā)展效益的循證證據(jù)。

腦癱兒童的心理運動、運動功能和動作發(fā)展對于其整體功能和發(fā)展十分重要。由于存在運動功能障礙或者缺乏身體活動，會影響到他們的功能和健康。

針對痙攣性腦癱兒童的運動康復(fù)(包括物理治療)主要有上肢力量訓練、下肢力量訓練、平衡和協(xié)調(diào)訓練、步態(tài)訓練、功能性有氧運動、伸展和柔韌性練習、靈活性訓練、肌肉放松技術(shù)；活動頻率為每次30～50 min，每周2～6 次，活動強度為低～高，持續(xù)6～20 周。運動康復(fù)中有一類全身振動治療，每周5 次，每次10 min，頻率＞ 20 Hz，持續(xù)6周。

適應(yīng)性身體活動訓練主要涉及適應(yīng)性跑步訓練、虛擬游戲，運動活動頻率為每次60 min，每周2～4次，強度為中～高，持續(xù)6～12周。

運動康復(fù)(包括物理治療)和適應(yīng)性身體活動結(jié)合認知和心理運動功能訓練可以提升干預(yù)的效果。

實施運動康復(fù)和適應(yīng)性身體活動的場所主要包括醫(yī)療和康復(fù)機構(gòu)、學校、家庭社區(qū)，干預(yù)人員主要包括運動康復(fù)師、職業(yè)物理治療師、大學研究人員、社區(qū)衛(wèi)生人員和適應(yīng)性體育教師。

運動康復(fù)和適應(yīng)性身體活動對腦癱兒童的健康相關(guān)結(jié)局主要體現(xiàn)在4 個方面：心理運動功能、運動功能、動作發(fā)展、生活質(zhì)量與福祉。在心理運動功能方面，腦癱兒童青少年能掌握跑步功能和知識，增強平衡反應(yīng)能力。在運動功能方面，腦癱兒童青少年肌力增加，肌肉耐力增強，肌張力擴大；步態(tài)、步行、步態(tài)對稱性改善；行走耐力提高；站立功能改善；動態(tài)平衡改善；姿勢控制能力改善。在動作發(fā)展方面，日常生活活動能力提高，學校和閑暇時間的休閑活動參與水平提高，運動范圍擴大。在生活質(zhì)量與福祉方面，腦癱兒童青少年自信心和自尊心增強，(痙攣)疼痛緩解，社會幸福感和接受度提升。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。