馬二浩， 申巖， 王尚全， 董繼革

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京市 100102

0 引言

慢性非特異性頸痛(chronic non-specific neck pain,CNNP)是指排除因創(chuàng)傷、腫瘤、感染等原因或身體其他部位導(dǎo)致的頸肩部疼痛[1]，在影像學(xué)上可見頸椎生理曲度變直和/或頸椎小關(guān)節(jié)增生等退行性改變，常表現(xiàn)為脊柱背側(cè)區(qū)域(T1棘突假想線與上項(xiàng)線之間)頸肩部持續(xù)3 個(gè)月以上的疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等癥狀[2]，其發(fā)病機(jī)制至今未明。CNNP 是一種復(fù)雜、多因素的疾病，可能涉及身體、心理和社會(huì)因素，包括但不限于不良姿勢(shì)、情緒的波動(dòng)(如焦慮、抑郁等)、頸部扭傷、運(yùn)動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)等[3]。此外，還有一些生理因素如肌肉勞損、頸椎間盤脫出、頸椎關(guān)節(jié)炎等也會(huì)導(dǎo)致CNNP的發(fā)生。

由于工作方式和生活習(xí)慣的改變，CNNP 的發(fā)病率逐年上升，在女性群體中表現(xiàn)更為明顯[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CNNP 年患病率可達(dá)到30%～50%。頸部僵硬、疼痛、頭痛等會(huì)影響患者的情緒健康、社會(huì)功能、工作生產(chǎn)力等。CNNP 還會(huì)對(duì)醫(yī)療成本造成很大的壓力，給患者和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

治療CNNP 的方法非常多，包括藥物治療、頸椎牽引、物理治療、運(yùn)動(dòng)療法、手法治療等[5]。目前針灸、拔罐、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)療法已逐漸應(yīng)用到CNNP 的治療中。丹麥衛(wèi)生局發(fā)布的《近期發(fā)作的頸痛或頸神經(jīng)根病患者非手術(shù)治療臨床指南》[6]也推薦針灸用于CNNP的治療中。

懸吊訓(xùn)練能夠放松肌肉，提高肌肉力量和耐力，激活穩(wěn)定肌，增加感覺運(yùn)動(dòng)控制能力，已廣泛應(yīng)用于各類肌骨疾病造成的功能障礙中[7]，其治療慢性頸痛的效果已得到國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可[8]。

本研究將懸吊訓(xùn)練與針刺相結(jié)合，探討聯(lián)合治療CNNP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月至2023 年3 月望京醫(yī)院康復(fù)門診就診的單側(cè)CNNP患者81例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《非特異性頸痛的物理治療指南》[9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～50 歲；②單側(cè)頸痛；③頸部疼痛持續(xù)3 個(gè)月以上；④無頸椎手術(shù)、外傷史；⑤X 線、CT、MRI影像學(xué)檢查無異常；⑥可耐受懸吊訓(xùn)練和針刺治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 個(gè)月接受過類似治療；②孕期或哺乳期婦女；③嚴(yán)重內(nèi)臟疾病和皮膚?。虎茴i椎腫瘤或結(jié)核。

剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②影響數(shù)據(jù)真實(shí)性；③嚴(yán)重不良事件。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分成懸吊組(n= 27)、針刺組(n= 27)和聯(lián)合組(n= 27)。各組基線資料無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

表1 3組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data among three groups

本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(No.WJEC-KT-2021-043-P001)。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

針刺組進(jìn)行針刺治療，懸吊組進(jìn)行懸吊訓(xùn)練。聯(lián)合組先進(jìn)行懸吊訓(xùn)練，后進(jìn)行針刺治療。

1.2.1 針刺治療

采用一次性不帶管無菌針灸針(北京漢醫(yī)醫(yī)療器械有限公司)，直徑0.25 mm，長(zhǎng)40 mm。

選取穴位[10-11]：天柱、風(fēng)池、肩中俞、風(fēng)府、大椎、頸百勞、后溪、申脈、阿是穴。

腧穴定位：參照《經(jīng)穴名稱與定位》[12]。

操作方法：患者俯臥位，保持呼吸道通暢，穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，將一次性針灸針刺入穴位，刺入深度依穴位部位、患者體型而定。天柱：直刺或斜刺0.5～0.8 寸，不可向內(nèi)上方深刺，以免傷及延髓。風(fēng)池：針尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸。肩中俞：直刺或向外斜刺0.5～0.8寸，不宜深刺。風(fēng)府：向下領(lǐng)方向緩慢刺入0.5～1寸。大椎：向上斜刺0.5～1寸。頸白勞：直刺0.5～1 寸。后溪：直刺0.5～1 寸。申脈：直刺0.3～0.5寸。

所有穴位采用瀉法，運(yùn)針至得氣后留針20～30 min。每周3次，干預(yù)6周。

針灸治療由經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)醫(yī)生進(jìn)行。

1.2.2 懸吊訓(xùn)練

采用懸吊運(yùn)動(dòng)裝置(挪威REDCORD 公司)進(jìn)行頸部懸吊訓(xùn)練。

方法：①患者仰臥屈膝，膝下放滾筒，雙手交叉放在肩部，做頸部后縮動(dòng)作，保持60 s，休息30 s；②患者仰臥屈膝，膝下放滾筒，雙手交叉放在肩部，頸部后縮支撐，保持穩(wěn)定，做仰頭動(dòng)作10～20 次，休息30 s；③患者仰臥屈膝，膝下放滾筒，雙手交叉放在肩部，頸部后縮支撐，保持穩(wěn)定，頸部側(cè)屈10～20次，休息30 s；④患者仰臥屈膝，膝下放滾筒，雙手交叉放在肩部，頸部后縮支撐，保持穩(wěn)定，頸部旋轉(zhuǎn)10～20次，休息30 s。

以上動(dòng)作為1 組，每次進(jìn)行4～5 組訓(xùn)練。根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)30 min，每天1 次，每周5次，共6周。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

在治療前和治療后由相同的治療師或醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，其不參與治療，不知曉分組情況，不參與結(jié)果分析。

1.3.1 視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale, VAS)[13]

評(píng)價(jià)疼痛。0 分，無疼痛；1～3 分，輕微疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，劇烈疼痛。共10分。評(píng)分越高，疼痛越重。

1.3.2 頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index,NDI)[14]

評(píng)價(jià)頸椎疼痛對(duì)生活的影響。包括10 個(gè)項(xiàng)目。NDI評(píng)分越高，殘疾程度越重。

1.3.3 肌骨超聲

采用Sonimage HS1超聲(日本KONICA MINOLTA公司)對(duì)頸長(zhǎng)肌和多裂肌的橫截面積進(jìn)行測(cè)量。

多裂?。哼x取C4水平進(jìn)行測(cè)量。受試者俯臥在檢查臺(tái)上，雙臂沿身體兩側(cè)平放，將面部放在治療床頭部的面部開口中，獲得頭部和頸部的穩(wěn)定位置。首先手動(dòng)觸診C4頸椎水平，將探頭橫向放置在C4棘突水平，緩慢向右側(cè)或左側(cè)移動(dòng)，并略微上下移動(dòng)，以便清楚地觀察到椎板的回聲，測(cè)量多裂肌的橫截面積。

頸長(zhǎng)?。哼x取C5-6之間水平進(jìn)行測(cè)量，在此位置頸長(zhǎng)肌和頭長(zhǎng)肌沒有重疊，能更好顯示頸長(zhǎng)肌的肌肉形態(tài)。受試者仰臥位，屈髖屈膝，手臂自然放于身體兩側(cè)。頸部下面墊一折疊的毛巾，使頸椎稍微前凸。將探頭中部垂直于甲狀軟骨的底部，對(duì)應(yīng)于C5水平，確保所有測(cè)量都在同一水平上進(jìn)行。將探頭移動(dòng)約1 cm，測(cè)量頸長(zhǎng)肌的橫截面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成試驗(yàn)，未出現(xiàn)脫落。治療期間未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

2.1 VAS評(píng)分

治療前，各組VAS 評(píng)分無顯著性差異(P＞ 0.05)。治療后，各組VAS 評(píng)分均顯著降低(P＜ 0.001)；聯(lián)合組低于懸吊組和針刺組(P＜ 0.05)。見表2。

表2 3組治療前后VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores among three groups

2.2 NDI評(píng)分

治療前，各組NDI 評(píng)分無顯著性差異(P＞ 0.05)。治療后，3 組NDI 評(píng)分均降低(P＜ 0.05)；聯(lián)合組低于懸吊組和針刺組(P＜ 0.05)。見表3。

表3 3組治療前后NDI評(píng)分比較Table 3 Comparison of NDI scores among three groups

2.3 頸長(zhǎng)肌橫截面積

治療前，各組頸長(zhǎng)肌橫截面積無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組頸長(zhǎng)肌橫截面積均顯著增加(P＜0.001)；聯(lián)合組大于懸吊組和針刺組(P＜ 0.05)。見表4。

表4 3組治療前后頸長(zhǎng)肌橫截面積比較Table 4 Comparison of cross-sectional area of longus colli among three groups 單位：cm2

2.4 多裂肌橫截面積

治療前，各組多裂肌橫截面積無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組多裂肌橫截面積均顯著增加(P＜0.001)；聯(lián)合組大于懸吊組和針刺組(P＜ 0.05)。見表5。

表5 治療前后多裂肌橫截面積比較Table 5 Comparison of cross-sectional area of multifidus among three groups 單位：cm2

3 討論

慢性頸痛患者常表現(xiàn)為非特異性(單純)頸部疼痛。頸部疼痛不僅限制頸部活動(dòng)度，還影響頸部肌肉正常運(yùn)動(dòng)模式，降低頸椎的本體感覺和穩(wěn)定性；而長(zhǎng)期異常姿勢(shì)導(dǎo)致的頸部肌肉運(yùn)動(dòng)模式的改變，不僅使頸深肌群的激活受到抑制，導(dǎo)致頸部力量和耐力的減弱，甚至?xí)乖敬嬖诘臋C(jī)械性疼痛發(fā)展為炎癥性疼痛。

CNNP 的終生患病率為67%～71%[15]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，各種原因所致的疼痛與異常神經(jīng)肌肉控制有著互為因果的關(guān)系[16]，發(fā)作時(shí)通常伴有頸部肌肉以及軟組織的疼痛、頸部活動(dòng)度下降，長(zhǎng)期以往導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性降低以及頸部功能障礙。

CNNP 的主要癥狀為頸部疼痛、多個(gè)方向活動(dòng)度下降、頸部肌群功能障礙和本體感覺異常[17]等，病情不斷遷延，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

3.1 針刺治療

針刺鎮(zhèn)痛與神經(jīng)-體液因素有關(guān)[18]，通過促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放和上調(diào)局部?jī)?nèi)啡肽和周圍阿片受體，抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[19]。

針刺與CNNP 相關(guān)的穴位可以改善循環(huán)、調(diào)節(jié)反射通路，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境代謝，從而消腫、止痛，祛風(fēng)散寒除濕，對(duì)治療慢性頸痛具有十分明顯優(yōu)勢(shì)[20]。

中醫(yī)沒有專門描述CNNP 的術(shù)語，但項(xiàng)痹、項(xiàng)強(qiáng)等也能反映出其臨床病癥。其病位在頸項(xiàng)部，涉及督脈、足太陽膀胱經(jīng)、手太陽和手陽明經(jīng)?；静C(jī)是頸部寒濕痹阻，氣滯血瘀或肝腎不足，筋骨肌肉失養(yǎng)。因此，本研究在選穴上主要以督脈、足太陽膀胱經(jīng)、手太陽膀胱經(jīng)為主，配以足少陽膽經(jīng)中的風(fēng)池穴、經(jīng)外穴的頸百勞。

風(fēng)池穴是足少陽經(jīng)和陽維脈的交會(huì)穴，可調(diào)理少陽經(jīng)氣，疏利頸項(xiàng)關(guān)節(jié)；頸百勞屬經(jīng)外奇穴，有養(yǎng)肺止咳、舒經(jīng)活絡(luò)的功效，能有效緩解頸部的不適癥狀。

別凡等[21]對(duì)內(nèi)熱針治療CNNP 患者后的頸部肌肉進(jìn)行超聲彈性成像研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針能夠降低頸部各肌肉的應(yīng)變率比值，提高患者頸部肌肉彈性，緩解疼痛，改善頸椎功能。肖小鵬等[22]認(rèn)為，針刺聯(lián)合走罐可以使CNNP患者頸部肌肉放松，肌肉硬度減低。

劉宏光等[23]發(fā)現(xiàn)，針刺能夠明顯改善疼痛和頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度。國外的一項(xiàng)研究也表明，針刺治療能明顯減輕CNNP患者的疼痛[24]。

周萍等[25]發(fā)現(xiàn)CNNP 患者內(nèi)熱針干預(yù)治療后NDI評(píng)分明顯改善。顏顯揚(yáng)[26]認(rèn)為，針刺療法能夠減輕疼痛感，重建頸椎穩(wěn)定，使CNNP 患者的頸部功能明顯改善，具有良好的短期和長(zhǎng)期療效。

3.2 懸吊訓(xùn)練

懸吊訓(xùn)練是一種基于神經(jīng)肌肉激活原理的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)練習(xí)方法，在不穩(wěn)定的平面內(nèi)進(jìn)行“薄弱環(huán)節(jié)”的訓(xùn)練，從而達(dá)到放松肌肉，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力和肌肉耐力，增加本體感覺控制能力的目的。懸吊訓(xùn)練的核心在于通過激活“休眠”或失活的肌肉來改善肌肉功能。通過神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，肌肉從損傷后的休眠狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧せ顮顟B(tài)，恢復(fù)其正常功能[27]。

趙玉果等[28]認(rèn)為，懸吊訓(xùn)練可以放松肌肉，減少頸部肌肉張力，有效減輕CNNP 患者的功能障礙和頸痛程度。Yun 等[29]認(rèn)為，懸吊訓(xùn)練可以增加頸部肌肉激活程度，改善頸部本體感覺，從而改善慢性頸痛患者的疼痛、功能、平衡能力、疲勞和生活質(zhì)量。

懸吊訓(xùn)練在激活頸部深層肌群方面具有一定優(yōu)勢(shì)[30]。Kashfi 等[31]利用超聲成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，頸部深層部肌群的穩(wěn)定性訓(xùn)練可以增加頸后部肌肉、頸前部肌肉的橫截面積，改善CNNP 患者的病情。Javanshir等[32]的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。

3.3 頸長(zhǎng)肌和多裂肌

頸椎被復(fù)雜的肌肉排列包圍，這些肌肉有助于靜態(tài)和動(dòng)態(tài)下控制頭部和頸部。然而，由于肌肉層之間的形態(tài)差異，它們對(duì)脊柱的機(jī)械作用不同。某些肌肉具有特殊的穩(wěn)定功能，這些肌肉被稱為“局部肌肉”，被認(rèn)為負(fù)責(zé)節(jié)段的穩(wěn)定，而“全局”肌肉則負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)[33]。

頸部肌肉性能下降會(huì)導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性降低[34]，進(jìn)而影響頸部的功能，肌肉形態(tài)的改變?cè)谝欢ǔ潭壬戏从吵黾∪庑阅堋?/p>

頸椎的穩(wěn)定肌有頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌、多裂肌和頸半棘肌。有研究表明，長(zhǎng)期頸痛患者頭長(zhǎng)肌橫截面積與健康人無顯著差異，而頸長(zhǎng)肌卻有明顯的肌肉形態(tài)改變，且其解剖位置更靠近頸椎[35]。多裂肌是頸椎的“穩(wěn)定器”，已被證明在提供頸部穩(wěn)定性和防止頸部結(jié)構(gòu)拉傷方面發(fā)揮重要作用[36]。

本研究采用肌骨超聲測(cè)量頸部相關(guān)肌肉的橫截面積，觀察治療前后肌肉形態(tài)的改變，可反映出頸部功能的改善。研究中采用C4水平進(jìn)行多裂肌橫截面積測(cè)量，是由于在C3-6頸椎水平中，C4水平的多裂肌面積比C3時(shí)大，而于C5、C6的橫截面積相差不多。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6 周治療，各組疼痛癥狀改善，頸長(zhǎng)肌和多裂肌橫截面積增加，且聯(lián)合組效果最佳。

聯(lián)合組效果更好的原因可能是：在針灸鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，懸吊訓(xùn)練可以促進(jìn)頸部肌肉血液循環(huán)，緩解疼痛；還可以加強(qiáng)深部頸部“穩(wěn)定肌”的功能，增加頸椎穩(wěn)定性，改善頸椎的本體感覺功能。兩者聯(lián)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，從而加強(qiáng)治療效果。

本研究的局限性在于樣本量較小，選擇的目標(biāo)肌肉也較少。

4 結(jié)論

懸吊訓(xùn)練和針刺均可以改善CNNP 患者的疼痛癥狀和功能，增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用效果更好。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。