龔翔， 王夢寰， 吳存書， 陳珺雯， 肖悅,2， 楊云,2， 孫婉婷， 魯俊,2， 許光旭,2

1.南京醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，江蘇南京市 210029；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學中心，江蘇南京市 210029

0 引言

腦卒中已成為中國人殘疾和死亡的主要原因，每年有超2 萬新發(fā)病例[1-2]。腦卒中側傾是腦卒中患者的一種與重力感知相關的主動軀體姿勢定向障礙，主要表現(xiàn)為身體的主動側向傾斜。腦干后側受損通常向損傷同側傾斜，腦干前側和半球受損通常向對側傾斜，相關癥狀嚴重者具有Pusher 行為[3]。小腦幕上卒中者側傾行為發(fā)生率為41%，小腦幕下卒中者側傾發(fā)生率達83.2%[4]。在時間進程中，腦卒中側傾的發(fā)生率從急性期的52.8%逐漸下降到亞急性期早期的37%和亞急性期晚期的22.8%[4]。側傾會對患者平衡和步行產(chǎn)生負面影響，通常意味著較差的預后[5]，極有可能帶來諸如跌倒等安全隱患[6]。腦卒中側傾的發(fā)病機制尚不明確，主觀垂直感知障礙可能扮演著重要角色[3,7-8]。臨床干預目前多以增加外周感覺刺激、強調軀干控制訓練為主[9]。

前庭電刺激(galvanic vestibular stimulation, GVS)是一種非侵入式腦調控方法，將低強度電流(≤ 3 mA)施加到耳后乳突，以改變前庭傳入神經(jīng)的放電速率，調節(jié)前庭系統(tǒng)活動，進而對運動感知、平衡和空間定向等功能產(chǎn)生影響[10]。其療效已在帕金森病[11]和腦卒中[12-14]中得到一定程度驗證，能改善姿勢對稱性。本研究探討GVS對腦卒中患者側傾的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年2月至10月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學中心老年康復科就診的腦卒中患者30例，均符合腦卒中診斷標準[15]，并經(jīng)CT或MRI確診。

納入標準：①年齡18～80 歲；②單側偏癱；③側傾行為評估量表(Scale for Contraversive Pushing, SCP)評分＞ 0.5 分[3-5,7]；④愛丁堡利手問卷[16]確認為右利手；⑤腦卒中病程＜ 1年。

排除標準：①癲癇病史、腫瘤病史、顱內放置支架等植入物；②腦卒中發(fā)病前，存在良性陣發(fā)性位置性眩暈、暈動癥，前庭功能障礙或前庭神經(jīng)相關疾?。虎凼дZ癥，無法溝通、配合完成試驗；④視力或矯正視力＜ 4.6，聽力存在明顯障礙。

隨機數(shù)表法將患者分為對照組和試驗組，各15例。兩組基線資料無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(No.2023-SR-283)，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

兩組均接受臨床常規(guī)康復訓練，包括坐位、站立位平衡訓練，軀干控制訓練，上下肢肌力及功能任務訓練，鏡像療法。每次40 min，每天2 次，每周5 d，共2周。

試驗組采用MBM-IV 經(jīng)顱直流電刺激儀(江西華恒京興醫(yī)療科技有限公司)。圓形刺激電極片生理鹽水充分浸泡，擺放在患者耳后乳突部位。直流電刺激，基礎強度1.5 mA，±0.1 mA 調整至患者感覺閾值。每次20 min，每天1次，每周5 d，共2周。

對照組施加偽刺激，電流在15 s 內從0 上升到1.5 mA后，關閉儀器。

1.3 評估方法

1.3.1 視空間認知

參考Pandian 等[17]和Luvizutto 等[18]關于視空間評估方法，以近空間忽略考察為主?；颊咦?，以紙筆作答的形式完成評估，眼與紙之間距離50 cm 左右[18]，不設置任務完成時間，待評估者與患者確認所有項目均完成后結束評估。包含以下項目。①線段劃消測試(Line Cancelation Test, LCT)：在A4 紙上，排布7 列線段，左右3列每列有從上而下排列的6條線段；中間1列4 條線段為評估者示范，不計入最后結果。記錄遺漏的線段數(shù)，計算遺漏百分比。②星型劃消測試(Star Cancellation Test, SCT)：在A4 紙上，排布52 顆大星星，穿插52 顆小星星、10 個短字和13 個字母；要求患者劃掉或圈出所有小星星。記錄遺漏的目標數(shù)，計算遺漏百分比[19]。

1.3.2 主觀視覺垂直感知(subjective visual vertical,SVV)

采用Piscicelli 等[20]標準化方案?？紤]測試過程中周圍環(huán)境的潛在干擾，采用“桶測試”的方法[21]。線段初始位置位于+10°或-10°，受試者使用健側手控制鍵盤，將線段調整至主觀認為的垂直位置，共6 次，順時針和逆時針各3 次。測量值與正確位置差值的平均值為SVV 方向性，標準差為SVV 穩(wěn)定性，兩者均用來描述患者的垂直感知能力，前者被認為相對更可靠[20,22]。考慮到幕上卒中與幕下卒中的偏離方向不一致[3]，本研究對每次SVV 測量值取絕對值，再進行SVV方向性和穩(wěn)定性計算。

1.3.3 SCP

在坐位和站立位下進行評估。主要考察主動的姿勢傾斜、健側手支撐以及抵抗姿勢矯正3 個維度。其在評估腦卒中患者側傾行為方面具有良好的信度[23]。

1.3.4 Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)

共14 個條目，總分56 分。評分越高，平衡功能越好[24]。

1.3.5 Holden 功能性步行分級(Holden Functional Ambulation Category, FAC)

根據(jù)患者社區(qū)步行能力分為0～5級[25]。級別越高，步行功能越強。

1.3.6 Bathel指數(shù)(Bathel Index, BI)

共10個項目，對腦卒中患者的功能預后有一定預測作用[26]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析。定量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內干預前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用Fisher 精確概率法進行比較；等級資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內干預前后比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗。采用Pearson 或Spearman 相關分析對兩組資料進行相關分析。顯著性水平α= 0.05，均進行雙尾檢驗。

2 結果

試驗過程中，未發(fā)生不良事件；無脫落。

2.1 視空間認知

干預前，兩組LCT 遺漏百分比無顯著性差異(P＞0.05)；干預后，兩組遺漏百分比均降低(P＜ 0.05)，試驗組遺漏百分比低于對照組(P＜ 0.05)，但干預前后差值無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后LCT遺漏百分比比較Table 2 Comparison of LCT missing percent between two groups pre and post treatment 單位：%

干預前，兩組SCT 遺漏百分比無顯著性差異(P＞0.05)；干預后，試驗組SCT降低(P＜ 0.05)，但兩組間無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預前后差值試驗組明顯大于對照組(P＜ 0.01)。見表3。

表3 兩組干預前后SCT遺漏百分比比較Table 3 Comparison of SCT missing percent between two groups pre and post treatment 單位：%

2.2 SVV

干預前，兩組SVV 方向性無顯著性差異(P＞0.05)；干預后，試驗組SVV 方向性改善(P＜ 0.05)，但兩組間無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預前后差值試驗組明顯大于對照組(P＜ 0.01)。見表4。

表4 兩組干預前后SVV方向性比較Table 4 Comparison of SVV orientation between two groups pre and post treatment 單位：°

干預前，兩組SVV 穩(wěn)定性無顯著性差異(P＞0.05)；干預后，試驗組SVV 穩(wěn)定性改善(P＜ 0.05)，且試驗組低于對照組(P＜ 0.05)；干預前后差值試驗組大于對照組(P＜ 0.05)。見表5。

表5 兩組干預前后SVV穩(wěn)定性比較Table 5 Comparison of SVV certainty between two groups pre and post treatment 單位：°

2.3 SCP

干預前，兩組SCP 評分無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預后，兩組SCP評分均明顯降低(P＜ 0.01)，且試驗組明顯低于對照組(P＜ 0.01)，干預前后差值試驗組顯著大于對照組(P＜ 0.001)。見表6。

表6 兩組干預前后SCP評分比較Table 6 Comparison of SCP score between two groups pre and post treatment

2.4 BBS

干預前，兩組BBS 評分無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預后，兩組BBS評分明顯提高(P＜ 0.01)，但兩組間無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預前后差值試驗組明顯大于對照組(P＜ 0.01)。見表7。

表7 兩組干預前后BBS評分比較Table 7 Comparison of BBS score between two groups pre and post treatment

2.5 FAC

干預前，兩組FAC無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預后，兩組步行功能均明顯提高(P＜ 0.01)，且試驗組步行功能明顯優(yōu)于對照組(P＜ 0.01)。見表8。

表8 兩組干預前后FAC比較Table 8 Comparison of FAC between two groups pre and post treatment 單位：n

2.6 BI

干預前，兩組BI 評分無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預后，兩組BI 評分均顯著提高(P＜ 0.001)，但兩組間無顯著性差異(P＞ 0.05)；干預前后差值試驗組顯著大于對照組(P＜ 0.001)。見表9。

表9 兩組干預前后BI評分比較Table 9 Comparison of BI score between two groups pre and post treatment

2.7 相關性分析

SCP 評分與SVV 方向性和穩(wěn)定性、SCT、BBS、BI及FAC均相關(P＜ 0.05)。見表10。

表10 SCP與其他功能指標的相關性Table 10 Correlation of SCP to other indexes

3 討論

腦卒中患者的側傾行為主要包括身體主動傾斜、側推行為和抵抗對于姿勢的矯正3 種，以身體主動傾斜為主要特征[7]。側傾會加劇步態(tài)和平衡等功能障礙，加大康復難度，延長康復時間[5]。本研究顯示，GVS能改善腦卒中患者的側傾、平衡、步行功能和日常生活活動能力，是一種有潛力的臨床神經(jīng)調控手段。

GVS 通過極化效應作用于整個中樞前庭神經(jīng)系統(tǒng)[27]，進而影響視空間認知。腦功能成像研究顯示，直流電GVS可引起多感覺皮質區(qū)域網(wǎng)絡激活，包括島葉和島葉后區(qū)、顳頂葉皮質、基底神經(jīng)節(jié)等，涉及空間信息處理[28-30]。本研究顯示，GVS 對于視空間認知障礙有效。

SVV 反映個體對重力信息的感知狀況，對空間定向、姿勢控制能力有重要意義[31]。腦卒中后，部分患者垂直感知腦功能網(wǎng)絡受到影響，造成以垂直感知障礙為主的姿勢定向功能障礙，這可能是腦卒中患者側傾行為發(fā)生的一個重要因素[3,7,32-33]。SVV 方向性的正常范圍為-2.5°～2.5°[3]。在直流電GVS 作用期間，健康人會發(fā)生SVV 方向性往陽極側偏移的現(xiàn)象[34]；在其他電流形式GVS下，垂直感知能力和姿勢穩(wěn)定性也會受到影響[35]。腦卒中患者中也觀察到類似現(xiàn)象[36]。本研究顯示，側傾行為與垂直感知能力相關，GVS可能通過改善垂直感知障礙，加快腦卒中患者功能恢復。

腦卒中患者姿勢控制障礙與前庭功能狀況有關[37]。前庭脊髓系統(tǒng)有助于保持直立姿勢和頭部穩(wěn)定性[38]，功能受損與肢體痙攣程度緊密相關[39-40]。GVS能調整前庭脊髓束興奮性，對軀干、下肢等姿勢控制關鍵肌肉產(chǎn)生影響[41-43]，如陰極刺激對姿勢控制的伸肌起易化作用[44]。GVS 在改善帕金森病患者姿勢失衡、異常軸向姿勢和軸向強直等軀干中軸癥狀有一定作用[45]。本研究顯示，2 周重復GVS 能改善腦卒中患者的平衡功能，進一步提高患者的日常生活活動能力。

本研究在垂直感知評估方面只進行了SVV 評估，缺少主觀姿勢垂直和主觀觸覺垂直的證據(jù)；樣本量較少，觀察時間較短，有待進一步改進。本研究采用的是GVS 與常規(guī)康復的序貫式治療策略，“中樞-外周”綜合干預的策略正得到更多關注[46]，后續(xù)研究可進一步探索GVS結合功能性訓練任務的療效。

4 結論

GVS能夠改善腦卒中患者的側傾、平衡、步行功能和日常生活活動能力，可能與GVS對垂直感知為代表的空間認知功能障礙的改善有關。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。