江西中醫(yī)藥大學研究生院

蔡汝然 萬琛宜△ 程紹民 熊英瓊△(南昌 330000)

提要 目的：探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)的中醫(yī)辨證分型與多導睡眠監(jiān)測(PSG)指標的相關性，為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床診斷、中醫(yī)辨證分型尋找客觀依據。方法：本研究選取2020年4月至2022年11月南昌大學第一附屬醫(yī)院已確診為OSAHS的患者64例，采集患者中醫(yī)望聞問切的四診資料，由高年資中醫(yī)進行虛實分類和辨證分型，進行多導睡眠儀監(jiān)測，采集睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)、夜間最低血氧飽和度(LSPO2)、身體質量指數(BMI)等指標，統(tǒng)計分析OSAHS的中醫(yī)辨證分型與上述指標的相關性。結果：經統(tǒng)計學分析，OSAHS的不同中醫(yī)證型之間AHI值、LSPO2值有差異，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，BMI值無差異(P>0.05)。痰瘀互結證AHI高于其他證型，痰濕內阻證AHI和肺脾氣虛證AHI低于其他證型；痰濕內阻證LSPO2高于其他證型，痰瘀互結證LSPO2和肺脾氣虛證LSPO2低于其他證型；OSAHS的證型與AHI、LSPO2水平具有相關性，痰濕內阻證與AHI值呈負相關，與LSPO2值呈正相關，且相關性高，痰瘀互結證與AHI值呈正相關，與LSPO2值呈負相關，且相關性高。結論：AHI值和LSPO2值水平與OSAHS的證型有一定的聯(lián)系，AHI值越低，LSPO2值越高痰濕內阻證的可能性越大；AHI值越高，LSPO2值越低痰瘀互結證的可能性越大，患者病情較重。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一類由于上氣道阻塞而在睡眠過程中不斷出現呼吸停止或氣流受限的疾病。OSAHS可引發(fā)神經、內分泌、心血管等全身多系統(tǒng)多器官的損害，嚴重者可能會引起猝死[1]。據統(tǒng)計我國OSAHS患病率約為4%[2]，已然成為了危害健康的公共衛(wèi)生問題。然而OSAHS患者的就醫(yī)狀況卻令人擔憂，多數人仍缺乏對本病靶器官損傷或其并發(fā)癥的認知[3]。

本病首選的療法是持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，但其缺點也很明顯，如不易攜帶、價格昂貴、患者不適感等，因此患者治療的依從性并不高。中醫(yī)治療OSAHS有著豐富的經驗和較大的優(yōu)勢，且患者更易接受[4]。而中醫(yī)的精髓在于辨證論治，辨證的準確性直接關乎臨床療效，然而本病的辨證和治療多為醫(yī)家個人經驗，且各自成說，對經驗不夠豐富的醫(yī)者而言更是難以準確地進行辨證，從而加大了本病的治療難度。

本研究旨在立足于本病的證型，探求是否能通過某些客觀化的指標作為辨證時的指導和參考，這可能對于本病的臨床診療工作具有一定的意義，也有利于OSAHS中醫(yī)研究成果的進一步發(fā)展推廣。

1 臨床資料與實驗內容

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象：本研究選取2020年4月至2022年11月期間于南昌大學第一附屬醫(yī)院確診為OSAHS的患者64例?；颊叩哪挲g介于14～85歲，平均年齡53.47±15.66歲。其中男性OSAHS患者52例，女性患者12例，男女患者比率13∶3。

1.1.2 實驗儀器：多導睡眠監(jiān)測儀(品牌：日本光電，32導，產品編號：EEG-1200C)。

1.1.3 診斷標準

1.1.3.1 西醫(yī)診斷標準：根據《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[5]，整合本病的診斷標準如下：(1)臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡[嗜睡量表評分(ESS)>9分]等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，呼吸暫停低通氣指數(AHI)>5次/h 者可診斷 OSAHS；(2)對于日間嗜睡不明顯(ESS評分<9 分)，AHI>10 次/h 者或 AHI>5/h，同時存在認知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等 1 項或1項以上OSAHS合并癥者也可確立診斷。

1.1.3.2 中醫(yī)辨證分型標準：采集患者的四診資料，由高年資中醫(yī)師進行辨證，參考中國中醫(yī)藥出版社新世紀第四版《中西醫(yī)結合耳鼻喉科學》[6]及2019年版《鼾癥專家診療共識意見》[7]中的證候標準進行辨證分型。具體標準如下：(1)痰濕內阻證：鼾眠，其聲沉悶，夜間呼吸暫停及憋醒，白天頭暈，形體肥胖，身體重著，口干不欲飲，或有咳喘，或有咳白黏痰。舌體胖大、邊有齒痕，舌苔白厚膩，脈多濡滑等。(2)痰熱內蘊證：睡時打鼾，聲音響亮，呼吸急促，鼻息灼熱，喉間痰鳴，痰黃而黏，或面紅，憋氣，胸部悶痛，口干，身熱煩躁，口臭，多汗，小便短赤，大便干結。舌紅苔黃膩，脈滑數等。(3)痰瘀互結證：夜間鼾聲如雷，經常憋醒，體態(tài)肥胖，痰多胸悶，惡心納呆，白天嗜睡，鼻咽腔狹窄，懸雍垂肥厚或鼻腔內息肉生長。舌體胖大，或黯或有瘀點，苔白膩，邊有齒痕，脈弦滑或澀等。(4)氣虛痰瘀證：鼾聲時有時停，進行性體重增加或肥胖，日間嗜睡，精神不振，健忘。舌體胖大，舌質黯，苔白厚膩，或伴有舌底絡脈青紫，脈沉澀或弦滑等。(5)肺脾氣虛證：打鼾，其聲低弱，甚或呼吸反復暫停，胸悶氣短，乏力嗜睡，頭暈健忘，虛胖，食少便溏，記憶力衰退。舌淡，苔白，脈細弱等。(6)脾腎兩虛證：鼾聲輕，呼吸淺促，甚至呼吸暫停，頭暈健忘，喘息氣促，腰膝酸軟等。

1.1.4 納入、排除標準

1.1.4.1 納入標準：(1)性別、年齡不限；(2)與診斷OSAHS的中西醫(yī)標準相符合，并經過多導睡眠檢查確診；(3)符合醫(yī)學倫理學。

1.1.4.2 排除標準：(1)嚴重呼吸衰竭須氣管插管者；(2)嚴重肝腎功能衰竭者；(3)合并感染性休克者；(4)存在先天上呼吸道解剖結構異常者等。

1.2 實驗內容

1.2.1 觀察指標：采集患者的多導睡眠監(jiān)測(PSG)數據，記錄患者的身體質量指數(BMI)值、AHI值和夜間最低血氧飽和度(LSPO2)值。BMI的公式=體重(kg)/身高(m)2(其中BMI值小于18.5 kg/m2為偏瘦，BMI值18.5～23.9 kg/m2為正常，BMI值24～27.9 kg/m2為超重，BMI值大于等于28 kg/m2為肥胖)。

1.2.2 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 26.0版本軟件對本研究的所有數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差表示。所有符合正態(tài)分布的數據用單因素方差分析，進行兩兩比較，不符合正態(tài)分布的數據采用秩和檢驗。計數資料用頻數和百分數描述，使用行列表資料的χ2檢驗，相關性分析采用點二列法，統(tǒng)計結果以P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各證型OSAHS患者AHI水平 結果顯示本研究納入患者64例，其中痰濕內阻證患者23例，痰熱內蘊證12例，痰瘀互結證19例，肺脾氣虛證10例，各占比35.94%、18.75%、29.69%、15.63%，AHI值為33.717±24.223次/h，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。各證型AHI值組間兩兩比較的結果顯示：痰瘀互結證AHI值高于其他三種證型(P<0.001)，痰熱內蘊證AHI值高于痰濕內阻證和肺脾氣虛證(P<0.001)，而痰濕內阻證和肺脾氣虛證AHI值差別無統(tǒng)計學意義(P=0.676)。詳見表1。

表1 各證型OSAHS患者AHI水平

2.2 各證型OSAHS患者LSPO2水平 結果顯示LSPO2水平為69.05%±11.872%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。各證型AHI值組間兩兩比較的結果顯示：痰濕內阻證LSPO2水平高于其余三種證型(P<0.001)，痰熱內蘊證LSPO2水平高于痰瘀互結證與肺脾氣虛證(P<0.001)，而痰瘀互結證與肺脾氣虛證的LSPO2水平差別無統(tǒng)計學意義(P=0.240)。詳見表2。

表2 各證型OSAHS患者LSPO2水平

2.3 各證型BMI值水平 結果顯示64名患者的肥胖/超重率為56.25%，各證型肥胖/超重率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。詳見表3。

表3 各證型OSAHS患者BMI值水平

2.4 各證型與AHI值、LSPO2值的相關性 結果顯示AHI值與痰瘀互結證呈正相關，與痰濕內阻證、肺脾氣虛證呈負相關(P<0.05)，與痰熱內蘊正相關，但相關性無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LSPO2值與痰濕內阻證呈正相關，與痰瘀互結證、肺脾氣虛證呈負相關(P<0.05)，與痰熱內蘊正相關，但相關性無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 各證型與AHI值、LSPO2值的相關性

3 討論

根據OSAHS的癥狀和體征，本病與中醫(yī)的“鼾癥”“鼾眠”相類似。東漢時期張仲景在《傷寒論》中首先提出了“風溫為病……鼻息必鼾”的觀點[8]。這里的“鼾”是張仲景論述的外感熱病的一個兼癥，也由此可知外感熱病也是鼾的病因之一。隋朝巢元方在《諸病源候論》中首次提出了“鼾眠”的病名，并進一步指出本病的病因病機為肥胖之人氣血沉厚導致喉間氣道狹窄，氣運行不利所致[9]。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中指出“嗜睡無節(jié)……忽然昏倒鼾睡者……知其腎經實而且熱也”，張錫純認為腎經實熱是本病的病機，進一步拓展了中醫(yī)對本病的認識[10]。國醫(yī)大師王琦認為本病的病機歸納為先天體質易生痰濕，后天飲食失調損傷脾胃從而內生痰濕，痰濕貯肺，壅塞氣道則為鼾眠[11]。關于本病的病因病機各家之言不盡相同，但一致認為肥胖和痰濕是本病發(fā)病的核心和關鍵因素?，F代醫(yī)學認為OSAHS的發(fā)病主要與各種因素引起上氣道解剖異常所導致的氣道塌陷有關，也與呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定性下降、肺容量降低等因素相關[12]。OSHAS的發(fā)病機制比較復雜，目前尚未完全明確，但中醫(yī)治療的療效是肯定的。

OSAHS的證型長期以來缺乏統(tǒng)一和詳細的標準，這也給本病的治療增加了難度，為此許多學者展開了對本病證型的研究。如曾圣凱等[13]在研究中發(fā)現痰濕型和痰熱型為OSAHS的常見證型，其次分別為痰瘀互結證、脾氣虛型、腎陽虛型。許李娜等[14]的研究中發(fā)現532例OSAHS患者中痰濕阻滯證222例(41.73%)，痰熱內蘊證202例(37.97%)，痰瘀互結證76例(14.29%)，氣滯血瘀證32例(6.02%)。蔣凡等[15]在345名患者中得出5種證型，氣滯痰瘀證(占32.22%)、痰濕內阻證(占26.75%)、肺脾氣虛證(占23.40%)、痰熱內蘊證(占10.33%)、腎陽虧虛證(占7.29%)。陳飛等[16]對167位患者的證候條目進行聚類分析，發(fā)現痰濕內阻證占比47.53%，痰熱內蘊證19.14%、氣滯血瘀證18.52%、肺脾氣虛證14.81%，以痰濕內阻證為主。本研究共納入64名OSAHS患者，篩得痰濕內阻證、痰熱內蘊證、痰瘀互結證、肺脾氣虛證4種證型，痰濕內阻證占比最高(35.94%)，肺脾氣虛證占比最低(15.63%)，與陳飛等人的研究結果基本一致。四證之中痰證相關證型占比超過80%，提示本病與痰有密切關系，這也與業(yè)內大多數研究基本相符。

AHI水平和LSPO2水平是PSG數據中評判患者病情的重要指標，與本病關系密切，也是衡量患者是否好轉的重要依據。其中以AHI值為主要評判依據，LSPO2值為次要依據[17]。有研究表明AHI值與本病痰證、瘀證、脾虛證的嚴重程度呈正相關，LSPO2值與本病腎虛證、肺虛證、瘀證的嚴重程度亦呈正相關[18]。馬云莉等[19]的研究表明PSG中AHI、LSPO2、BMI等指標在指導本病的中醫(yī)辨證分型上具有重要意義，并指出痰瘀互結證在病情上更為嚴重。趙洋等[20]總結了本病的辨證分型及中醫(yī)源流，認為本病早期以痰濕、痰熱證型為主，肺脾氣虛證型由痰濕發(fā)展而來，而瘀血是本病重癥的重要因素，因此痰濕內阻證是本病初期證型之一，痰瘀互結證應是本病最嚴重的階段。基于上述認識，AHI水平和LSPO2水平在OSAHS中醫(yī)證型判斷中的輔助作用不可忽視，另外同一證型的病情輕重判斷也可以參考其水平。本研究結果顯示四種證型之間AHI水平、LSPO2水平具有一定的差異，BMI值無明顯差異。痰瘀互結證AHI值遠高于其他證型，痰濕內阻證、肺脾兩虛證AHI值遠低于其余證型，且痰瘀互結證、痰濕內阻證與AHI值分別呈正向或負向的關系，相關性高；痰濕內阻證LSPO2水平遠高于其余證型，痰瘀互結證、肺脾氣虛證遠低于其余證型，且痰濕內阻證、痰瘀互結證與LSPO2分別呈正向或負向相關的關系，相關性高。痰瘀互結證相較于其他證型AHI值高，夜間最低氧分壓低，而痰濕內阻證卻與之相反的這種特點表明從痰濕到痰瘀的過程中，AHI值越來越高，LSPO2值越來越低，病情也越來越嚴重。各證型之間AHI水平和LSPO2水平的變化上述論斷和既往的研究結果是一致的。肺主氣司呼吸，朝百脈，助心行血，機體需要肺來完成與外界的氣體交換以維持生命。痰瘀互結證的患者由于氣道塌陷、鼻甲肥大等原因，導致患者夜間睡眠之時氣體交換出現障礙，遷延日久則使肺氣虛弱，而氣行則血行，氣不行則血亦不行，加之體內素有痰濁，痰濁內阻因此血行更加受阻，瘀血隨之而產生。因此患者在夜間嚴重缺氧，血氧飽和度也偏低，睡眠呼吸暫停指數偏高，病情也最為嚴重。而肥胖是本病重要的發(fā)病因素之一，與本病關系密切，研究表明BMI每提升1個標準，OSAHS危險上升約4倍[21]。而按照BMI值來劃分偏瘦、正常、超重4類在各證型中無明顯差異，但肥胖和超重患者的比例為56.25%，表明肥胖確實與本病密切相關。

盡管本研究發(fā)現AHI值、LSPO2的檢測與OSAHS的中醫(yī)證型有一定的關聯(lián)，但仍缺乏大樣本的支持和更詳盡的量化指標。中醫(yī)的精髓在于辨證論治，只有在四診合參的基礎上，現代醫(yī)學的檢測手段方能為此而提供價值，如僅僅以檢測數據作為判斷證型的支撐是遠遠不夠的。