周 勇，李詩薇，李 旭

1.貴陽幼兒師范高等?？茖W(xué)校學(xué)前教育系，2.社會工作系，貴州 貴陽 550000；3.貴州師范大學(xué)教育學(xué)院，貴州 貴陽 550000

黨的二十大報告明確提出，發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點放在農(nóng)村和社區(qū)［1］。2010 年6 月，國家發(fā)展改革委等五部門聯(lián)合啟動實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生（以下簡稱“定向醫(yī)學(xué)生”）免費培養(yǎng)工作。實施定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)是深化醫(yī)改、加強基層醫(yī)生隊伍建設(shè)的重大舉措，也是現(xiàn)階段提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍整體素質(zhì)和水平、優(yōu)化基層衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵戰(zhàn)略［2］。為保障高等醫(yī)學(xué)院校開展定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作，我國在不同階段因時制宜地出臺了一系列相關(guān)政策，培養(yǎng)了數(shù)萬名定向醫(yī)學(xué)生，他們成為健康鄉(xiāng)村、健康中國的有力守望者［3］。本研究借助多源流理論經(jīng)典要素構(gòu)建二維分析框架，對我國定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策的變遷歷程、演進動力進行系統(tǒng)梳理和分析，有助于更為全面深入理解該政策當前的境況與潛在需求，進而推進我國定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的完善與落實。

一、研究設(shè)計

（一）理論分析框架

美國學(xué)者約翰·W·金登在垃圾箱模型（the garbage can model）修正的基礎(chǔ)上提出多源流理論［4］。他認為政策議程和方案選擇受問題、政策、政治三個源流影響，問題源流是指迫切需要系統(tǒng)加以解決的問題以及各種問題的界定、確認［4］；政策源流是某一特定政策領(lǐng)域中，政府內(nèi)外的利益相關(guān)者組成的政策共同體就某一問題提出的種種政策建議和方案的集合；政治源流是指影響問題解決方案的政治力量［5］。分離的問題溪流、政治溪流以及政策溪流在某些關(guān)鍵時刻匯合，政策之窗隨之開啟，公共問題被提上政策議程［6］。本研究依據(jù)多源流理論經(jīng)典分析要素，構(gòu)建農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)二維政策分析框架（圖1）。立足我國農(nóng)村基層實踐的政策環(huán)境，以變遷歷程為橫坐標、變遷動力作縱坐標，深入挖掘我國定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的階段特征、源流動力及演變趨勢。

圖1 定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)二維政策分析框架

（二）理論適切性

21 世紀初，多源流理論被我國學(xué)者引入學(xué)習(xí)。目前已廣泛應(yīng)用于國家安全教育、高考異地改革政策、易地扶貧搬遷教育政策、校園霸凌治理等眾多領(lǐng)域［7］，其強大的理論解釋力已經(jīng)得到國內(nèi)外研究者肯定。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)屬于我國公共政策范疇，其政策產(chǎn)生過程并非一蹴而就，而是眾多因素長期作用的結(jié)果，這符合公共政策議程設(shè)置、變遷特征與規(guī)律。運用多源流理論分析定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策，具有高度的理論適切性。

二、我國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)人才免費培養(yǎng)政策的變遷歷程

自2010 年起，為加強定向醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，黨和國家在不同時期因時制宜地出臺了一系列政策文件，不斷細化和完善政策內(nèi)容。本研究根據(jù)各階段的里程碑式政策文本與關(guān)鍵性事件，將我國定向醫(yī)學(xué)人才免費培養(yǎng)政策大致分為2010—2014年引入落實階段（探索期）、2015—2020 年持續(xù)推進階段（發(fā)展期）、2021年至今全面深化階段（完善期）。

（一）2010—2014年：引入落實階段（探索期）

2010 年6 月，國家發(fā)展改革委等五部門聯(lián)合發(fā)布《開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作實施意見》，啟動實施高等醫(yī)學(xué)院校農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)項目，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才［8］。明確定向醫(yī)學(xué)生在校期間實行“兩免一補”，入學(xué)前與當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門、就讀醫(yī)學(xué)院校簽訂協(xié)議，畢業(yè)后按協(xié)議要求到基層服務(wù)6 年［8］。此后在國務(wù)院辦公廳、原衛(wèi)生計生委、教育部等多部門協(xié)同推動下，相關(guān)政策不斷出臺，逐步構(gòu)建起定向醫(yī)學(xué)生在招生錄取、培養(yǎng)管理、經(jīng)費補貼、就業(yè)履約等方面的政策框架，形成了招收農(nóng)村生源、實行訂單培養(yǎng)、招生計劃單列的工作主基調(diào)。

這一時期定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的執(zhí)行重心為招生與培養(yǎng)。在招生上，絕大部分地區(qū)主要采取“全省招生、就近簽約”模式，定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)的目標人群最初是農(nóng)村生源，初期部分非農(nóng)村生源也進入其行列。但隨著政策逐年實施，農(nóng)村生源比例出現(xiàn)下降趨勢［9］。已有經(jīng)驗表明，非農(nóng)村生源畢業(yè)后留任農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的可能性小于農(nóng)村生源，并不利于定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的目標實現(xiàn)［10］。在培養(yǎng)上，早期高校依托于臨床醫(yī)學(xué)院實施定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，培養(yǎng)模式與普通臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生基本相同，但會根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實際需求，適當增加相關(guān)課程。江西、廣西、云南等多地高等醫(yī)學(xué)院校探索定向醫(yī)學(xué)生“訂單式”培養(yǎng)模式，他們將學(xué)生單列編班或是成立專門學(xué)院，進行日常管理與教學(xué)培養(yǎng)，盡管在人才培養(yǎng)模式上仍存在諸多不足，但為后續(xù)系統(tǒng)規(guī)范培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生積累了寶貴經(jīng)驗。

（二）2015—2020年：持續(xù)推進階段（發(fā)展期）

2015年5月，教育部等六部委出臺《關(guān)于進一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的意見》，強調(diào)繼續(xù)實施定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目，明確以農(nóng)村生源為主，加大中西部農(nóng)村貧困地區(qū)、邊遠地區(qū)傾斜力度［11］。原衛(wèi)生計生委印發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》，首屆定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)報到后需按規(guī)定參加3/2（“本三專二”）年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培），再返回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)履約服務(wù)，服務(wù)規(guī)培時限計入基層服務(wù)年限［12］。2019年9月，衛(wèi)生健康委等七部委聯(lián)合印發(fā)《做好農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作》，對定向醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作作出了詳細規(guī)定［13］。為持續(xù)推進定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目，國務(wù)院辦公廳等多部委多次出臺政策文件，進一步完善定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策。

相較于上一時期，此階段定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策執(zhí)行從招生培養(yǎng)延伸到規(guī)培、就業(yè)服務(wù)、履約管理。在招生培養(yǎng)上，國家職能部門多次發(fā)文強調(diào)以農(nóng)村生源為主，擴大招生規(guī)模，一些非中西部城市也根據(jù)本地區(qū)需求啟動定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目，部分中西部城市在實施國家定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目的基礎(chǔ)上增加省級項目，如云南等地在臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上開設(shè)預(yù)防醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、針灸推拿等專業(yè)［14］。醫(yī)學(xué)院校不斷創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，如貴州在實施“5+3”模式的基礎(chǔ)上又推出“3+2”項目，拓寬專業(yè)覆蓋面的同時也使醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)更加符合本地區(qū)實際需要［15］。大部分地區(qū)推行“縣管鄉(xiāng)用、下沉到村”的人事管理新機制，在鞏固拓展脫貧攻堅成果與銜接鄉(xiāng)村振興時代進程中保障了人才要素供給。而定向醫(yī)學(xué)生納入規(guī)培后服務(wù)期限縮短一半，無法滿足基層的長期需求，削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策的可持續(xù)信心。此前衛(wèi)生健康委等七部委已經(jīng)發(fā)布定向醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理的實施細則，但地方行政管理部門在落實住房保障、薪酬待遇等方面上未能完全同步；規(guī)培結(jié)束后的定向醫(yī)學(xué)生人力資本價值提升，收入待遇卻低于規(guī)培前，無疑會動搖其續(xù)約留任決心。

（三）2021年至今：全面深化階段（完善期）

至2021 年6 月，2010 年招收的首批定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)期滿。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委等七部門發(fā)布的《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作》文件精神，對服務(wù)期滿、愿意繼續(xù)留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的定向醫(yī)學(xué)生，要求各地予以政策鼓勵、傾斜，提供相應(yīng)便利和有效支持，對服務(wù)期滿、自主擇業(yè)的也應(yīng)予同意。進入“十四五”以來，黨和國家在戰(zhàn)略層面強調(diào)繼續(xù)實施定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目，相關(guān)職能部門先后出臺政策文件，為鄉(xiāng)村振興培養(yǎng)本土急需緊缺人才，下沉基層服務(wù)，貢獻專業(yè)醫(yī)學(xué)力量，奠定分級診療制度、全面健康覆蓋的堅實人才基礎(chǔ)。

進入此時期，從招生培養(yǎng)、規(guī)范化培訓(xùn)、就業(yè)履約到續(xù)約服務(wù)的整體框架全面實踐完成，以“5/3 年院校教育+3/2 年規(guī)范化培訓(xùn)”為主的培養(yǎng)模式趨于穩(wěn)定，“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)管村用”人才管理模式得到推廣，“縣聘鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”新機制進入探索范疇。但一項針對定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)期滿續(xù)約的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)教育、學(xué)歷提升、職稱職級晉升等成為他們的難點與痛點［16］，且缺乏國家層面意見指導(dǎo)，這或?qū)⒂绊懚ㄏ蜥t(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的長遠成效。

三、我國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)人才免費培養(yǎng)政策的發(fā)展動力

我國農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)人才免費培養(yǎng)政策歷經(jīng)三個階段變遷，問題源流、政策源流以及政治源流發(fā)揮的作用各不相同，但當“三流耦合”時，“政策之窗”得以開啟。

（一）問題源流

決定哪些問題將成為政策問題甚至比決定哪些將成為解決方案還重要［17］，這意味著問題引起政策制定者的重視，需要通過數(shù)據(jù)指標、重大事件或危機事件、現(xiàn)行政策執(zhí)行反饋來識別。以2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展公報統(tǒng)計數(shù)據(jù)為例，截至年末，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)315.2 萬人（占比40.0%），總診療33.9 億人次（占比61.7%），全國范圍內(nèi)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.75 人［18］，這意味著全國不到一半的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍要承擔超過半數(shù)的診療工作，擔負診療壓力大。一項醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)表明，全國患病的人中，49%應(yīng)看病沒看病，32%應(yīng)住院沒住院［19］；有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源都集中在城市和“高精尖”領(lǐng)域，中西部經(jīng)濟落后、交通不便的偏遠農(nóng)村地區(qū)“看病難”形勢嚴峻，“小病拖、大病扛”成為農(nóng)村老百姓不敢看病、看不起病的真實寫照。將互聯(lián)網(wǎng)平臺索引內(nèi)容的時間設(shè)定在2010 年前，發(fā)現(xiàn)“農(nóng)民看病跑斷腿”的新聞報道屢見不鮮。2003 年“非典”暴發(fā)，“預(yù)防為主”經(jīng)驗引起各界重視。2005 年國務(wù)院發(fā)展研究中心出具研究報告“唯市場醫(yī)改基本不成功”的警示，醫(yī)改問題廣受媒體關(guān)注。2005—2017年中國疾病負擔研究報告顯示，農(nóng)村地區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病所導(dǎo)致的疾病負擔逐年上升［20］，慢性病的預(yù)防、診療、管理離不開基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系支撐，打造一支數(shù)量充足、素質(zhì)優(yōu)良的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍顯得極為緊迫。面對農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，為其提供便捷、低成本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)亟待提上議程。

（二）政策源流

問題能夠引起重視并不能保證能排上決策者的政策議程，這還需要吸引人的備選方案和政策建議［4］。在“十五”“十一五”期間，專家學(xué)者圍繞“基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)”開展研究，中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫收納文獻超過百余篇，豐碩的學(xué)術(shù)成果提供了有力專業(yè)支撐。國外先進培養(yǎng)經(jīng)驗與中國農(nóng)村實踐相結(jié)合［21］，如1972年日本自治醫(yī)科大學(xué)面向全國招收培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，學(xué)成后返回家鄉(xiāng)服務(wù)；本土實踐經(jīng)驗有效遷移到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，如2007年國務(wù)院依托教育部六大直屬師范高校實施師范生免費教育試點，為中西部地區(qū)培養(yǎng)一大批優(yōu)秀基礎(chǔ)教育師資，對招生培養(yǎng)、就業(yè)管理方面的政策設(shè)計提供參照。這些經(jīng)驗雖不能完全照搬，但帶來了有益的參考和借鑒［22］。根據(jù)中國人大網(wǎng)、中國政協(xié)網(wǎng)提案信息，來自醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人大代表、政協(xié)委員積極獻言獻策，圍繞全科醫(yī)生培養(yǎng)、基層衛(wèi)生隊伍建設(shè)、優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置等內(nèi)容發(fā)聲，而這些來自一線的真實聲音無疑為政策方案制定提供了決策信息參考。

（三）政治源流

政治源流是指對問題解決產(chǎn)生影響的政治過程，獨立于問題源流和政策源流之外，由國民情緒、執(zhí)政黨理念、政府態(tài)度等要素組成［4］。2008 年10 月，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》公布，收到3.5 萬條反饋［23］。“看病難、看病貴”的呼聲久居不下，彌散在公共輿論潮流之中，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉到中西部農(nóng)村地區(qū)，在家門口就醫(yī)反映強烈，安全有效、方便價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是廣大人民群眾的迫切愿望，深化醫(yī)療改革的國家行動則大大提振了人民群眾的信心。堅持以人民為中心始終是中國共產(chǎn)黨的執(zhí)政理念，黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人高度重視農(nóng)村廣大農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題，多次作出重要批示。中國共產(chǎn)黨第十七次全國代表大會報告中明確提出，提高全民健康水平。黨的十八大以來，“人民健康、工作重點放在農(nóng)村”多次出現(xiàn)在黨和國家的重大會議報告中。在“十五”“十一五”的國務(wù)院政府工作報告中，反復(fù)強調(diào)加強衛(wèi)生隊伍建設(shè)，我國政府改善民生、解決“看病難、看病貴”問題的努力與決心盡顯。國家啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為貧困地區(qū)農(nóng)村培養(yǎng)實用的醫(yī)療衛(wèi)生人才，造就大批扎根農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)民的合格醫(yī)生，推動優(yōu)質(zhì)人力資源“下沉”農(nóng)村。

（四）政策之窗

我國中西部農(nóng)村偏遠地區(qū)“看病難、看病貴、醫(yī)療資源不均衡”所牽引出的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍問題，為定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策變遷產(chǎn)生了合理性基礎(chǔ)；醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的專家學(xué)者、人大代表、政協(xié)委員以學(xué)術(shù)論文、議案提案的方式為定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策變遷提供了合法性依據(jù)；中國共產(chǎn)黨“以人民為中心”的執(zhí)政理念，高度重視農(nóng)村農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生問題，以及政府著力破解民生難題舉措為定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策變遷指明了戰(zhàn)略性方向。問題源流、政治源流和政策源流匯聚、耦合，農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的“政策之窗”順利開啟。具體來說，問題源流與政治源流匯合，“問題窗口”“政治窗口”得以打開，黨和國家著力解決人民群眾關(guān)心的“看病難、看病貴”問題，圍繞新一輪醫(yī)療改革頂層設(shè)計，已經(jīng)提出采取定向免費培養(yǎng)等多種方式，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，滿足廣大農(nóng)村群眾的醫(yī)藥衛(wèi)生需求。2010 年6 月，國家發(fā)展改革委五部委聯(lián)合啟動實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作，這一實施意見的出臺被視作定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目啟動的開端。而隨著專家學(xué)者的意見持續(xù)發(fā)酵、成熟并系統(tǒng)化，實現(xiàn)了三流耦合；定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策宏觀上的理念設(shè)計，中微觀上的具體落實，招生、培養(yǎng)、履約政策框架愈發(fā)清晰。黨的十八大以來，習(xí)近平總書記帶領(lǐng)全黨全國各族人民先后全面建成小康社會、打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、推動鄉(xiāng)村振興，始終把農(nóng)村擺在突出位置，實現(xiàn)了基本醫(yī)療有保障，就醫(yī)難問題得到歷史性解決。在國家宏觀戰(zhàn)略的指引下，醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)專家、學(xué)者紛紛響應(yīng)國家頂層設(shè)計，對定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策優(yōu)化提供了建議。隨著農(nóng)村人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)需求的進一步增大，重大傳染性疾病傳播的后續(xù)影響，發(fā)展壯大基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍、提高基層防病治病應(yīng)急管理能力成為必須回應(yīng)的實踐問題源流。伴隨三種源流匯合，國家持續(xù)實施定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目，擴大招生規(guī)模及調(diào)整招生結(jié)構(gòu)；延續(xù)了以往服務(wù)農(nóng)村醫(yī)療“下得去、用得上、留得住”的醫(yī)學(xué)生定位，又力求農(nóng)村地區(qū)學(xué)生“上得來、下得去、用得好”。國家通過嚴格限定生源，將定向醫(yī)學(xué)生納入住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)范圍，探索人才培養(yǎng)新機制、新模式，完善就業(yè)安置、履約、續(xù)約的服務(wù)管理制度，提升醫(yī)學(xué)生專業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)出一支高質(zhì)量的基層全科醫(yī)生隊伍。

四、我國農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)政策的未來指向

回顧定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策走過的十余年，國家累計投入近21億元，支持中西部省份培養(yǎng)本科層次定向醫(yī)學(xué)生7.5萬余人。4.1萬名畢業(yè)生按照約定到基層履約服務(wù)［24］，從規(guī)模上實現(xiàn)了為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1 名從事全科醫(yī)療定向醫(yī)學(xué)生的“全覆蓋”，在國家脫貧攻堅、鄉(xiāng)村振興的時代進程中起到重要作用。未來我國定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)應(yīng)不斷完善深化政策內(nèi)容、強化執(zhí)行效果，充分發(fā)揮政策效能。

（一）堅持定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策機制，優(yōu)化政策執(zhí)行銜接效果

我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源布局不平衡，尤其是人力資源不平衡的情況持續(xù)存在［25］。人才培養(yǎng)政策作為周期長、見效慢、投入大的民生基礎(chǔ)工程，其人才紅利釋放是一個漫長的過程。實現(xiàn)醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源下沉到中西部廣大偏遠農(nóng)村，建設(shè)高質(zhì)量的基層全科醫(yī)生隊伍，必須直面問題，堅持農(nóng)村生源、訂單培養(yǎng)、定向就業(yè)的主方向不動搖，不斷擴大招生規(guī)模，面向農(nóng)村地區(qū)持續(xù)輸送基層醫(yī)療衛(wèi)生人才。在過去十余年，定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策框架已經(jīng)完全建立，并在今后很長一段時間里成為國家常態(tài)化政策。政策發(fā)揮效能的關(guān)鍵在于有效執(zhí)行、長效落實。應(yīng)堅持以醫(yī)學(xué)生為關(guān)鍵主體，自上而下組織各地各部門齊心協(xié)作，共同推進培養(yǎng)工作。從定向醫(yī)學(xué)生前期培養(yǎng)過程來看，在黨和國家統(tǒng)籌規(guī)劃下，國家衛(wèi)生健康行政、教育行政管理、財政等部門已經(jīng)建立起醫(yī)學(xué)宏觀管理機制，形成了政策合力，科學(xué)指導(dǎo)下級行政部門會同高等醫(yī)學(xué)院校做好招生培養(yǎng)工作。高等醫(yī)學(xué)院校依據(jù)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)規(guī)律，將高質(zhì)量的人才輸出到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)“輸入”工作整體態(tài)勢向好，成效突出。

而從已有政策執(zhí)行反饋結(jié)果來看，高等醫(yī)學(xué)院校將定向醫(yī)學(xué)生“輸出”到基層，但地方行政管理部門在“接收”過程中存在執(zhí)行偏差，政策執(zhí)行銜接不順暢，未能保障就業(yè)安置等后續(xù)環(huán)節(jié)的工作成效。這需從國家層面長遠謀劃、高位統(tǒng)籌，建立定向醫(yī)學(xué)生履約服務(wù)的周期性考評機制，將續(xù)約率作為重要考核指標；責(zé)成有關(guān)部門為地方行政部門在落實就業(yè)安置、履約管理、續(xù)約服務(wù)環(huán)節(jié)上提供詳細指導(dǎo)意見和必要財政支持。各地政府要堅定政策投入成本的決心不動搖，組織人力資源、財政部門提前預(yù)留編制，建立專項資金池，確?！坝芯幱袓彙保涌旖ǔ伞岸ㄏ蛟u價、定向使用”的基層職稱制度，圍繞學(xué)歷提升、繼續(xù)教育等方面建立專門傾向性政策和針對性措施。關(guān)注定向醫(yī)學(xué)生報到、規(guī)培、續(xù)約三個時間段的心理變化情況，保持工作梯度式推進。力求做到彰顯人文關(guān)懷，解決后顧之憂，合理安排崗位，保障生活工作條件，將薪資待遇真正落到實處，實現(xiàn)“崗位留人、待遇留人、感情留人”。

（二）把握定向醫(yī)學(xué)生生命周期成長軌跡，發(fā)揮干預(yù)措施合力效應(yīng)

我國定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策在實施過程中不斷契合時代需求、進行完善創(chuàng)新，“上得來、下得去、留得住”始終是國家實施定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的初衷。但從近年中國裁決文書網(wǎng)收錄數(shù)據(jù)來看，定向醫(yī)學(xué)生違約的訴訟記錄高達35 起；在各地官方信箱、留言板中醫(yī)學(xué)生違約事實存疑留言，違約事件頻發(fā)且呈現(xiàn)上升趨勢［26］。一項對廣西三地首屆定向醫(yī)學(xué)生的隨機調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，流失率居高不下，續(xù)約率不到50%，收入水平、職業(yè)發(fā)展成為影響定向醫(yī)學(xué)生留任基層的重要因素［27］?！跋碌萌?、留得住、有發(fā)展”成為定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策亟須回應(yīng)的現(xiàn)實議題。世界衛(wèi)生組織將各國培養(yǎng)、吸引、保留合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才經(jīng)驗總結(jié)為教育類、強制類、激勵類與專業(yè)支持類四類措施［2］。立足中國農(nóng)村基層實踐，充分考慮國內(nèi)外政策環(huán)境差異，借鑒國際經(jīng)驗，綜合實施定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的干預(yù)措施。

把握定向醫(yī)學(xué)生生命周期的成長軌跡，緊扣國家政策的價值導(dǎo)向，堅持多線并進的工作思路，以醫(yī)學(xué)教育類措施為主線，激勵類措施與強制約束類措施互相銜接，專業(yè)支持類措施有機補充。我國本科定向醫(yī)學(xué)生以農(nóng)村生源為主，其成長軌跡主要是“5 年院校教育+3 年規(guī)范化培訓(xùn)+3 年基層服務(wù)”。長期以來，“兩免一補、降分錄取、畢業(yè)帶編”是吸引廣大農(nóng)村學(xué)子報考的重要因素，同時他們畢業(yè)后返回基層就業(yè)的可能性更高。因而在第一個“5 年院校教育”時間節(jié)點里，地方衛(wèi)生健康管理部門應(yīng)全方位、多渠道告知定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的內(nèi)容細節(jié)，明晰享受權(quán)利與履行業(yè)務(wù)，篩選出愿意扎根基層、服務(wù)基層的優(yōu)質(zhì)生源。高等醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)過程中注重契約精神培養(yǎng)，加強醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的榮譽感和責(zé)任感教育，突出農(nóng)村現(xiàn)實需求，探索具有社會普適性與區(qū)域特色性相結(jié)合的人才培養(yǎng)模式。進入第二個“3 年規(guī)范化培訓(xùn)”時間節(jié)點，尊重定向醫(yī)學(xué)生的社會身份訴求，對編制、住房、薪資待遇進行全方位保障。定向醫(yī)學(xué)生完成規(guī)培后，個體人力資本得到增值，履約服務(wù)中配套的薪酬獎勵機制也應(yīng)同步健全，可直接體現(xiàn)在薪資收入等方面。到第三個“3 年基層服務(wù)”時間節(jié)點，建立醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)、使用、發(fā)展的長效機制，健全職后繼續(xù)教育醫(yī)學(xué)體系，提供更加充足的職業(yè)發(fā)展機會，為他們提升學(xué)歷、輪崗交流、進修訪學(xué)等方面創(chuàng)造必要條件。對于職稱評聘方面，可適當放寬要求，側(cè)重工作成效，開辟綠色晉升通道。在三個關(guān)鍵的時間節(jié)點里，強制性約束措施始終貫穿其中，遵循管理政策權(quán)威性與人性化融合原則，最終實現(xiàn)契約精神的回歸。充分發(fā)揮干預(yù)措施的合力效應(yīng)，讓更多定向醫(yī)學(xué)生扎根基層、服務(wù)農(nóng)村，擔當基層群眾健康“守門人”，成為健康鄉(xiāng)村的主力軍。