營心語，牛路瑤，李如玉，劉躍華，高月霞

1.南通大學公共衛(wèi)生學院，江蘇 南通 226019；2.清華大學萬科公共衛(wèi)生與健康學院，北京 100084

健康老齡化是健康中國戰(zhàn)略的重要制度安排。第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60 歲及以上人口為26 402 萬人，占18.70%［1］。2015 年我國失能、部分失能老年人達4 063 萬人，2025 年預計達7 279.22 萬人，2030 年將達1 億人［2］。失能老人的護理服務需求與供給失衡，城鄉(xiāng)資源配置不平衡等，使得失能老人保障問題成為社會關注的焦點，這將給家庭及社會養(yǎng)老帶來巨大挑戰(zhàn)。

習近平總書記指出，建立保險、救助、慈善相銜接的照護保障制度，是應對人口老齡化、促進社會經(jīng)濟發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，是健全社會保障體系的重要制度安排［3］。在此背景下，長期護理保險制度（以下簡稱“長護險”）應運而生，2012 年青島率先試點，探索醫(yī)療護理為主的長護險制度［4］。2016 年南通、青島等15個城市成為第一批試點，探索建立籌資獨立的居家機構(gòu)照護服務整合型長護險制度［4］。2020年，上海、天津等14 個試點城市，強化頂層設計引領，著力攻堅突破，不斷加強試點基礎，有效發(fā)揮制度功能。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，截至2022 年6 月底，長護險制度試點覆蓋49 個城市1.45 億人，累計有178萬人享受待遇［5］。

近十年來，國內(nèi)學者的研究主要集中在經(jīng)驗借鑒與啟示、制度設計、國內(nèi)試點方案、長護險需求和長期護理服務提供等方面［6］。王敏［7］通過對青島市享受長護險待遇的300 位老年人日常生活、照護服務、醫(yī)療提供等開展調(diào)研，了解青島市長護險實施現(xiàn)狀。譚睿［2］對我國8 個試點城市的長護險方案進行分析，從保障、籌資、給付、服務輸送比較制度異同。陳誠誠［8］對老年人長期照護等級評估工具發(fā)展進行系統(tǒng)綜述。長護險的服務項目清單遴選是長護險制度的重要內(nèi)容，直接影響失能老年人的獲得感和幸福感。遴選一套基于失能老年人需求、可負擔得起的長護險基本服務項目清單目錄，對于促進長護險制度的高質(zhì)量發(fā)展至關重要。然而，現(xiàn)有研究中，大樣本的城市服務清單目錄研究較少。本研究旨在通過對我國23 個試點城市長護險的服務項目清單進行比較分析，總結(jié)試點城市發(fā)展經(jīng)驗和特色，分析存在問題和挑戰(zhàn)，提出完善優(yōu)化政策建議。

一、資料和方法

（一）資料來源

以“長期護理保險”“照護保險”為關鍵詞，從中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫檢索文獻。從長護險試點城市的人民政府官網(wǎng)、醫(yī)療保障局官網(wǎng)、人社局網(wǎng)站搜集各城市的政策文件，共找到23個試點城市政策文件及實施細則（表1）。

表1 我國23 個試點城市長護險服務項目的政策文件

（二）分析方法

首先，采用文獻分析法，系統(tǒng)綜述德國、日本、美國、英國等國家長護險制度特點，歸納各國家服務項目清單提供內(nèi)容及支付標準。其次，采用內(nèi)容分析法和描述性分析，對試點城市政策文件的內(nèi)容進行總結(jié)提煉，將長護險服務項目分為生活照料、醫(yī)療護理、輔具租賃三類，描述性分析試點城市政策文本中覆蓋的服務清單數(shù)量、是否有明確服務標準、支付辦法，總結(jié)政策清單存在的問題。

二、國外長護險服務項目開展現(xiàn)狀

發(fā)達國家的長護險起步較早，作為法定的保險制度，建立了相對獨立的籌資體系，完善的服務體系和支付辦法。主要包括三種模式。第一類以德國和日本為代表，建立長期照護保險制度。德國在1994 年立法正式成立護理保險制度，1995 年推行，通過保險基金支付，整合養(yǎng)老、醫(yī)療、護理等資源，為老年人提供專業(yè)的護理服務［9］。日本自20 世紀60 年代開始探索發(fā)展老年人的生活照護、機能護理、醫(yī)療保健等服務在內(nèi)的“介護服務”［10］。第二類以美國為代表，長期照護商業(yè)保險為主，長期照護社會保險為輔。美國的長護險始于20 世紀70 年代，由護理院保險發(fā)展而來［11］，是以社會保障兜底、商業(yè)保險補充的混合型長護險模式。第三類是以英國、瑞典為代表，由政府決定購買服務內(nèi)容的國家保障性長期照護保險，滿足不同人群對長期照護服務的需要。不同國家的服務項目清單以需求為導向，多采用以服務場所或服務內(nèi)容分類的方式，并明確規(guī)定了操作標準、服務頻次、服務工時、服務人員資質(zhì)等內(nèi)容。主要服務項目見表2。

表2 國外長護險服務項目開展現(xiàn)狀

首先，在生活照料類服務方面，德國提供居家和機構(gòu)護理服務，服務項目包括衛(wèi)生清潔類（牙齒清洗與護理、梳頭等）、營養(yǎng)類（食物準備）、行動類（翻身、穿衣、行走、住所出入等）、家務類（采購、衣物清洗等）［12］。日本針對失能人群需求評估確定照護等級，提供居家上門、往返醫(yī)療機構(gòu)或保健設施、短期入住設施的生活和療養(yǎng)護理等服務，包括生活照料護理（飲食、排泄、沐浴、提供烹飪、洗滌、送餐）、康復指導、居家療養(yǎng)指導、預防護理、舉辦地域沙龍等有關生活支援服務［10］。目前，美國社會長期照護支持體系中提供生活照料服務的主要有醫(yī)療照顧制度、社會服務補助金計劃及長期護理合作計劃等，服務清單也不同。醫(yī)療照顧制度中的住院保險服務清單包括家庭健康護理、康復護理、住院護理、臨終關懷等服務項目，補充性醫(yī)療保險服務清單包括家庭出診、家庭護理、預防保健等服務項目；社會服務補助金計劃服務清單包括家庭基礎照護、送餐服務、日間照護、健康相關服務、轉(zhuǎn)診、法律服務等基礎性服務項目；長期護理合作計劃服務清單提供家庭護理、社區(qū)護理、養(yǎng)老院護理等項目［13］。英國長護險制度是對最需要長期照護服務且擁有最少相關資源者提供幫助，主要包括食宿、洗衣、沐浴等生活照護，針對半自理老人的護理服務，針對完全不能自理老人的全方位護理服務［14］。瑞典長護險制度為全民建立“從搖籃到墳墓”的國家健康服務體系，居家養(yǎng)老的支持力度較高，通過環(huán)境改造服務提高老年人住房標準、社會服務、健康照護等［15］。

其次，在醫(yī)療護理類服務方面，德國機構(gòu)照護包括日間、夜間照護，短時照護與全機構(gòu)式照護，其中全機構(gòu)式照護既包括基本日常照護服務，又涵蓋了社會照護服務和醫(yī)療照護服務［12］。日本根據(jù)失能照護等級按需選定照護服務清單，提供護士訪問護理、物理治療師訪問康復等服務，增加社區(qū)日托所服務、醫(yī)療診所服務、保健康復中心服務［10］。美國的長護險制度覆蓋的專業(yè)性醫(yī)療照護服務主要集中于醫(yī)療救助服務清單，包括醫(yī)院醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)療化驗檢查、母嬰保健等［16］。英國長護險醫(yī)療服務清單關注人群以“危急”和“重大”等級為主，分為社區(qū)醫(yī)療護理服務、機構(gòu)照護服務，囊括注冊護士及簽約全科醫(yī)生上門服務、全科診所提供身體檢查和疾病指導等服務、住院生活照護和護理服務等多方面內(nèi)容［14］。在瑞典，很少有老人使用醫(yī)療機構(gòu)式居住服務，大多是住在適合老人照護的新形態(tài)住宅中，地方政府保證老人獲得居家照護專業(yè)團隊宅配到府的醫(yī)療服務［15］。

最后，在輔具租賃類服務方面，德國、日本、美國在設計長護險服務項目清單時涵蓋了器具租借與醫(yī)療器具使用。日本涵蓋了福利輔助用具的借貸與購買服務，以及住宅改建費用的資助［10］。

三、我國長護險服務項目清單開展要素分析

（一）服務項目概況

被調(diào)查的23個試點城市中，長護險服務項目涵蓋生活照料類和醫(yī)療護理類情況見圖1，有6個城市這兩類項目總數(shù)超過40項（上海、青島、廣州、開封、甘肅礦區(qū)、徐州），有9個城市在30項以上，有7個城市在20項以上。長春的項目總數(shù)最少，開封生活照料類的服務項目最多，廣州、上海和甘肅礦區(qū)的項目也較多。除常州外，青島的醫(yī)療護理類服務項目最多，常州的長護險醫(yī)療護理類服務內(nèi)容可參照基本醫(yī)療保險診療項目。

圖1 試點城市長護險服務項目數(shù)量

在支付方式方面，有20個城市的服務支付方式為按服務時長收費和總額付費相結(jié)合，包括按月支付、按天支付等，開封、盤錦等城市按服務項目付費和按套餐支付相結(jié)合。

（二）生活照料類

生活照料類服務項目清單統(tǒng)計見表3，包含個人修飾清潔、生活環(huán)境維護等。所有城市都提供口腔清潔與護理、沐浴/擦浴服務；80%以上城市提供洗發(fā)、頭面部清潔梳理、指/趾甲護理、借助器具移動、協(xié)助翻身叩背排痰、會陰護理、排泄護理及指導、協(xié)助更衣及指導、協(xié)助進食/水及指導、整理床單等；更換寢褥（長期臥床者）僅被昆明、無錫采用；生活用品清潔、環(huán)境清潔整理、陪同就醫(yī)、肢體按摩推拿僅被1個城市采用。在滿足失能老年人基本護理需求的基礎上，無錫等4 個城市關注到失能老年人身心特點，開展了睡眠照護及指導項目，針對不同情況對癥指導。此外，南通為臥床老人提供肢體按摩推拿項目。

在服務項目的標準方面，僅有14個城市提供了具體的服務標準，上海、青島、開封等提供的具體服務標準較為詳盡完整。

（三）醫(yī)療護理類

醫(yī)療護理類服務項目清單統(tǒng)計見表4，主要涵蓋排泄護理、管道造口護理、生命支持及監(jiān)測等。80%以上城市提供人工取便、協(xié)助鼻飼進食及指導、壓瘡預防護理及指導、留置尿管的護理；50%以上城市提供病情觀察和生命體征監(jiān)測、吸氧、灌腸、生活自理能力訓練。幾個項目僅被個別城市采用，如醫(yī)護人員巡查（徐州、廣州），傷人自傷自殺防護（無錫），無創(chuàng)輔助通氣、預防肺部感染、傷口換藥（廣州），尿標本采集、糞便標本采集（青島）。

表4 長護險醫(yī)療護理類服務項目

在項目服務標準方面，只有12個城市提供了具體的服務標準，其中上海、青島、開封等城市較為詳盡完整。

（四）輔具租賃

23個試點城市僅有8個城市（常州、廣州、青島、上饒、徐州、黔西南州、南通、成都）提供輔具租賃服務，主要涵蓋轉(zhuǎn)移/移位類、生活護理類、醫(yī)療輔助類等共31種（表5）。

表5 長護險輔具租賃項目

電動護理床、手動輪椅、充氣防褥瘡床墊8 個城市均提供；坐便椅租賃有6 個城市提供（除廣州、黔西南州）；助行器、靜態(tài)防褥瘡床墊有5 個城市提供；手動護理床、紙尿墊（護理墊）有4 個城市提供；電動輪椅、家用移位機、三角墊、褲型紙尿褲有3 個城市提供；腰貼型紙尿褲、家用制氧機、拐杖、多功能輪椅、護理機器人、硅膠接尿器、翻身器、浴廁輪椅有2 個城市提供；部分項目僅1 個城市提供。南通提供的輔具項目最多，除了基本設施外，還提供理療類項目（中頻治療儀）。廣州提供上下肢康復訓練器，有助于家庭開展康復訓練；上饒?zhí)峁┲鷿崱⒅皖愝o具，有助于失能人群的床邊清潔護理。

四、討論

通過對23個試點城市的長護險服務項目清單歸納匯總和對比，結(jié)合失能老年人的照護需求，本研究發(fā)現(xiàn)試點城市的長護險服務清單存在以下問題。

（一）服務項目內(nèi)涵標準界定不統(tǒng)一，缺乏遴選依據(jù)

通過對各試點城市的政策文本研究發(fā)現(xiàn)，各地服務項目語言尚未標準化、統(tǒng)一化，對于服務標準相同的服務項目名稱定義存在差異，項目的遴選依據(jù)沒有具體說明。如生活照料類中口腔清潔又稱口腔護理等，排泄護理又稱協(xié)助如廁護理等，協(xié)助移動又稱借助器具移動等。國內(nèi)針對生活照料類、醫(yī)療護理類服務項目提供具體服務內(nèi)容的城市較少，且各地具體服務標準不統(tǒng)一。具體質(zhì)量標準及執(zhí)行規(guī)范、人員資質(zhì)要求、工作時長及頻次、支付標準等重要內(nèi)容設置不統(tǒng)一，不但會對服務提供機構(gòu)的執(zhí)行造成困難，還會給長護險服務收費計價、服務質(zhì)量監(jiān)管增加難度。

（二）服務項目清單覆蓋不均衡，缺乏動態(tài)調(diào)整機制

長護險的職能定位和籌資水平不同，項目目錄設計的關注和保障重點不同。本研究發(fā)現(xiàn)，各地服務項目以生活照料類和醫(yī)療護理類為主，但是各城市服務重點不同。上海、盤錦等城市更側(cè)重于生活照料，而只有青島、重慶等個別城市注重醫(yī)療護理。需要輔具支持的老年人可選擇的專項服務較少。此外，失能失智群體的服務項目沒有明確分類，不同失能失智等級的劃分及服務類別也沒有明確區(qū)分。服務項目缺乏動態(tài)調(diào)整機制，個性化服務內(nèi)容未能體現(xiàn)，無法為失能老年人提供連續(xù)、協(xié)調(diào)的一體化服務。

（三）預防及健康促進類服務較少，智能化服務覆蓋少

首先，針對患有慢性病及精神心理疾病的老年人的預防性照護服務較少。大部分地區(qū)沒有提供基于失能老年人需求的特色專項服務和延續(xù)服務，如安寧療護、喘息服務和臨終關懷等特色服務。其次，日常宣教、娛樂社交、志愿工作者等健康促進服務較少。由于資源不足、老年人居家的地理位置分散，在農(nóng)村地區(qū)開展長期護理服務較難，以家庭和社區(qū)為范圍的特色服務就更加困難。最后，智能化服務未能很好地融入照護服務項目清單。當前從事居家上門照護服務的人力資源比較緊缺，可適當增加智能機器人項目，如爬樓機器人能夠把老年人從家中接出來活動，協(xié)助老年人就醫(yī)等。

（四）服務需求的評估、服務匹配和支付標準路徑不清晰

目前國內(nèi)長護險服務項目清單設定、選擇與需求評估缺乏關聯(lián)性。首先，國內(nèi)沒有統(tǒng)一的失能失智評估標準，多數(shù)試點城市以《日常生活活動能力評定量表》為失能評估工具，也有部分城市自行研發(fā)評估工具。失智評估工具相對匱乏，照護標準及項目設置均以失能為主。其次，各地評定等級和標準不統(tǒng)一，服務未能按照失能等級精準匹配需求。各試點城市未能針對老年人功能障礙和需求度進行精準的服務匹配。最后，服務支付標準和單位沒有明確規(guī)定和統(tǒng)一，大部分城市按月、按天收費，有些城市按照項目或套餐收費，各地費用參差不齊。

五、建 議

（一）建立標準化的項目清單，明確服務內(nèi)涵

我國長護險制度試點時間較短，各試點城市依據(jù)自身情況進行實踐，未能在國家層面明確服務項目內(nèi)涵，各地服務項目清單的差異較大。因此，需要確立長護險服務項目目錄遴選依據(jù)，建立統(tǒng)一規(guī)范、標準化的長護險服務項目語言體系，對各服務項目的定義、具體質(zhì)量標準、人員資質(zhì)要求、工作時長及頻次、支付單位及標準等重要內(nèi)容進行規(guī)范統(tǒng)一。這是實現(xiàn)跨地域、跨系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)溝通的基礎，只有各地統(tǒng)一標準，才能通過數(shù)據(jù)的合并與共享，初步建立較為完備的長護險項目服務清單。

（二）整合社會資源，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化服務項目清單

應借鑒國際經(jīng)驗，針對不同失能等級制定多元化的服務項目清單，明確規(guī)范服務類別、服務場景、服務人員、操作規(guī)范。如在生活照料類項目中提供起身、起床、站立、洗臉、吞咽等幫助，對行動能力不同的老人提供居家、社區(qū)、機構(gòu)等不同程度的照護項目［10］。在此基礎上，考慮個體差異，根據(jù)老年人的需求設置自選項目和專項服務，在不同經(jīng)濟發(fā)展地區(qū)根據(jù)長護險基金運行情況、護理服務費用合理增長等因素，適時調(diào)整項目清單及支付標準。同時，整合社會資源，鼓勵多主體共同參與照護服務提供。推進養(yǎng)老資源和社會資源、市場資源等的聯(lián)合，將保險、救助、慈善相結(jié)合，鼓勵社會各界慈善機構(gòu)發(fā)揮協(xié)同作用。政府激發(fā)私營企業(yè)動力，發(fā)展社區(qū)照護服務，提供健康管理、健康教育、適老化改造等服務，刺激養(yǎng)老服務市場的活力。

（三）注重預防性項目遴選，智能化技術(shù)賦能服務供給

發(fā)達國家經(jīng)驗表明，預防性護理、康復治療護理、心理疏導、支持性維護性服務等也是重要長護險服務項目［17］。日本注重照護對象的住宅和服務設施改造，建立以社區(qū)為中心的綜合服務體系，針對癌癥末期老人、超高齡老人等特殊群體提供包括移動、守護、醫(yī)療照護在內(nèi)的出院援助服務，增加藥劑師、營養(yǎng)師等專業(yè)人才［10］。我國應借鑒國際經(jīng)驗和自立支援的服務理念，適度增加預防性護理、康復、心理疏導等服務項目，環(huán)境改造和輔具提供逐步納入長護險服務項目清單，機構(gòu)提供出院時的援助服務和延續(xù)照護。發(fā)展數(shù)字化智能服務，如在線健康指導、在線巡查隨訪、在線康復訓練等。在農(nóng)村地區(qū)，利用互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字化技術(shù)，將衛(wèi)生組織、護理機構(gòu)、居家照護人員有機聯(lián)系，對失能老人進行實時照護指導和監(jiān)控，提高農(nóng)村老年人健康福祉。

（四）規(guī)范失能等級評估標準，基于需求匹配照護服務

應規(guī)范失能等級評估標準，準確錨定失能需求。規(guī)范長護險覆蓋失能對象保障內(nèi)容，針對不同等級對象的需求進行標準化服務指南的制定，對于長護險制度的完整路徑構(gòu)建非常關鍵。日本按護理時間分為要支援1 至2 級、要護理1 至5 級；韓國則是把護理認定分數(shù)分為4 個等級和癡呆特別等級［18］。除了評估日常生活活動能力，還需考慮認知功能、心理狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與等方面，才能作出全面系統(tǒng)的評估，客觀反映護理需求。我國應整合規(guī)范現(xiàn)有的評估標準和程序，建立相對統(tǒng)一的評估工具，針對老年人功能障礙和需求，設計不同護理等級及相應服務的護理工時等級劃分，明確不同照護等級的服務內(nèi)容和服務時間，將服務時間換算成等級認定標準時間或分數(shù)，保證科學性、合理性和客觀性。對于評定程序，包括計算機評估和護理等級評審會的評估，確保公平性。