孫 君，倪 飛，王珊珊

安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，安徽 合肥 230012

近年來，社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，居民生活水平不斷提高，衛(wèi)生健康需求日益高漲，改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式刻不容緩。2008 年底，北京市醫(yī)院管理所專家與北京中青年專家組成課題組，開始進(jìn)行疾病診斷相關(guān)分組（DRG）從國際方式蛻變到本土化的研究，并研發(fā)出中國大陸地區(qū)第一套分組器，命名為BJ-DRG［1］。2009年3月17日中共中央、國務(wù)院向社會(huì)公布的《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡稱《意見》），提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)［2］。新醫(yī)改政策進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保支付方式的改革，DRG 支付方式改革是切實(shí)解決就醫(yī)費(fèi)用控制問題的良策，亦是對(duì)新醫(yī)改政策的響應(yīng)，因此，本文選擇新醫(yī)改開始至今的文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，體現(xiàn)新醫(yī)改政策的推動(dòng)下DRG 付費(fèi)的發(fā)展脈絡(luò)。

一、數(shù)據(jù)來源與研究方法

為提高樣本文獻(xiàn)質(zhì)量和數(shù)據(jù)信效度，本研究僅選擇中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫收錄的CSSCI、CSCD、北大核心期刊作為樣本文獻(xiàn)來源。檢索時(shí)間為2009年4月至2023年10月，檢索條件設(shè)置為主題＝“DRG”或“DRGs”或“疾病診斷相關(guān)分組”。通過高級(jí)檢索共獲得核心文獻(xiàn)826篇，手動(dòng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、消息通告、會(huì)議報(bào)道、發(fā)言等非研究性質(zhì)文獻(xiàn)，最終獲得文獻(xiàn)582篇。

本研究運(yùn)用陳超美教授開發(fā)的CiteSpace 軟件對(duì)樣本文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，繪制作者合作、研究機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞共現(xiàn)、關(guān)鍵詞聚類、關(guān)鍵詞時(shí)間線和關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜，整體呈現(xiàn)DRG 研究的現(xiàn)狀、熱點(diǎn)以及未來發(fā)展趨勢(shì)。

二、新醫(yī)改以來我國DRG付費(fèi)研究文獻(xiàn)基本狀況

（一）年度發(fā)文量分析

通過對(duì)檢索文獻(xiàn)年度發(fā)文量的分析，發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改以來DRG 的研究文獻(xiàn)從極少到近兩年來破百的爆發(fā)式增長，其中2009 年和2021 年是該研究領(lǐng)域的兩個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)。2009 年3 月17 日《意見》的發(fā)布，為DRG 付費(fèi)方式改革起到了實(shí)質(zhì)性推進(jìn)作用。2009—2019年發(fā)文量不多但整體呈小幅度攀升醞釀期。2019年以來，國家醫(yī)保局先后啟動(dòng)了30個(gè)城市的DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)，掀起學(xué)界研究熱潮，截至2021 年10 月，30 個(gè)試點(diǎn)城市DRG 實(shí)際付費(fèi)已覆蓋807家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，試點(diǎn)城市的1億多份病例經(jīng)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，形成628個(gè)疾病診斷細(xì)分組，這在推動(dòng)降低參保人員負(fù)擔(dān)、規(guī)范醫(yī)療行為等方面發(fā)揮積極作用。僅2021年發(fā)文量就高達(dá)113篇，這與2021年1月DRG/DIP（病種分值）支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃明確有關(guān)，同年11月，國家醫(yī)療保障局正式制定并印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，引起了學(xué)界高度關(guān)注，各種研究成果不斷涌現(xiàn)。

（二）作者及合作網(wǎng)絡(luò)分析

運(yùn)用CiteSpace 軟件對(duì)研究作者進(jìn)行可視化分析形成作者圖譜（圖1）。結(jié)果顯示，作者節(jié)點(diǎn)（N）共275 個(gè)，連接線（E）共336 條，網(wǎng)絡(luò)密度（Density）為0.008 9，表明DRG 研究作者已經(jīng)初具規(guī)模，但是作者之間的合作大多停留在所屬單位機(jī)構(gòu)內(nèi)部合作，缺乏研究領(lǐng)域整體上的合作交流。同時(shí)，對(duì)作者文章發(fā)文量進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)文量最多的是國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的江芹，共發(fā)文17篇。根據(jù)普萊斯定律理論，M ≈0.749×，其中NMax代表該研究領(lǐng)域發(fā)文量最多作者的發(fā)文篇數(shù)，M 代表該領(lǐng)域核心作者的最低發(fā)文量，以此公式計(jì)算可得該領(lǐng)域核心作者發(fā)文量最低為4篇。通過對(duì)核心作者發(fā)文量進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)核心作者共發(fā)文274篇，占總發(fā)文量的47%，表明新醫(yī)改以來DRG 研究領(lǐng)域的核心作者研究群已經(jīng)初步形成。

圖1 作者共現(xiàn)分析圖譜

（三）研究機(jī)構(gòu)及發(fā)文分析

通過對(duì)研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行可視化分析形成圖譜（圖2）。結(jié)果顯示，研究機(jī)構(gòu)節(jié)點(diǎn)共208 個(gè)，連接線共177 條，網(wǎng)絡(luò)密度為0.008 2。說明我國開展DRG研究的機(jī)構(gòu)眾多，但絕大多數(shù)研究機(jī)構(gòu)為地區(qū)間醫(yī)學(xué)院所合作或者分散分布，跨地區(qū)的研究機(jī)構(gòu)間節(jié)點(diǎn)連線較少。絕大多數(shù)研究機(jī)構(gòu)仍是以地區(qū)醫(yī)藥類院所獨(dú)立研究為主，存在小范圍跨地區(qū)合作是因?yàn)閲裔t(yī)改辦等選擇三明市、深圳市等作為首批試點(diǎn)城市，于2017 年開始應(yīng)用C-DRG 開展收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作。發(fā)文量前三名的研究機(jī)構(gòu)分別是華中科技大學(xué)（40 篇）、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（31 篇）、首都醫(yī)科大學(xué)（27篇）。

圖2 研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析圖譜

三、新醫(yī)改以來我國DRG 付費(fèi)研究熱點(diǎn)及趨勢(shì)分析

（一）關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞是文獻(xiàn)主題的高度凝練和概括，對(duì)關(guān)鍵詞頻次、共現(xiàn)、聚類等進(jìn)行分析是揭示某一研究領(lǐng)域熱點(diǎn)、內(nèi)在聯(lián)系和發(fā)展趨勢(shì)的常用方法。本研究將樣本文獻(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace 軟件進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析，得到關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜（圖3），節(jié)點(diǎn)間連線粗細(xì)代表關(guān)聯(lián)詞之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，節(jié)點(diǎn)和字號(hào)大小代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次，連線越粗，節(jié)點(diǎn)和字號(hào)越大代表關(guān)聯(lián)越強(qiáng)、頻次越高，反之，則越低。由圖可知，網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)=177，連線=157條，網(wǎng)絡(luò)密度為0.010 1。

圖3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析圖譜

為了更加準(zhǔn)確、直觀地呈現(xiàn)關(guān)鍵詞頻次、中心性和時(shí)間分布信息，選取樣本文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻次最高的12個(gè)關(guān)鍵詞，按照頻次出現(xiàn)的高低進(jìn)行排序。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“住院費(fèi)用”出現(xiàn)頻次最高，為56次，且中介中心性為0.17，其次是“公立醫(yī)院”“績效評(píng)價(jià)”，分別為41 次、20 次，中介中心性分別為0.28、0.06，表明這些關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次高，且與其他關(guān)鍵詞共現(xiàn)的頻率也比較高。新醫(yī)改以來，我國學(xué)者對(duì)DRG 的研究主要集中在住院費(fèi)用、公立醫(yī)院、績效評(píng)價(jià)和支付方式等方面。一般情況下，關(guān)鍵詞頻次和中介中心性成正比，即關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次越高，其在相關(guān)關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)中就越處于中間位置，但也不完全是這樣，例如“支付方式”（頻次為19，中介中心性為0.18）與“住院費(fèi)用”（頻次為56，中介中心性為0.17）相比，頻次雖相差較大，但中介中心性比頻次多的“住院費(fèi)用”高一些。因此，在對(duì)研究熱點(diǎn)進(jìn)行分析考察時(shí)要綜合考量頻次、中介中心性等因素，除了關(guān)注關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次這一指標(biāo)，也需要從中介中心性出發(fā)衡量該研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。因?yàn)椴糠殖霈F(xiàn)高頻的關(guān)鍵詞，中介中心性卻低，例如“醫(yī)院”出現(xiàn)頻次為17 次，但中介中心性只有0.07。

（二）關(guān)鍵詞聚類分析

關(guān)鍵詞聚類分析是根據(jù)關(guān)鍵詞與關(guān)鍵詞之間的共現(xiàn)強(qiáng)度，通過聚類算法將關(guān)鍵詞之間關(guān)系緊密、關(guān)系強(qiáng)度大的聚在一起，歸為一個(gè)類別，以便能夠識(shí)別和探測(cè)某一研究領(lǐng)域具有代表性的知識(shí)子群類團(tuán)，即該研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)主題。為進(jìn)一步了解新醫(yī)改以來我國學(xué)者對(duì)DRG研究領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)，運(yùn)用CiteSpace 軟件對(duì)樣本文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，生成該領(lǐng)域的關(guān)鍵詞聚類分析圖譜（圖4）。由圖可知，聚類模塊值Q=0.792 1（＞0.3），平均輪廓值S=0.857 5（＞0.7），表明聚類結(jié)構(gòu)顯著，且聚類是高效和令人信服的。關(guān)鍵詞聚類圖譜共有7 組聚類標(biāo)簽，順序從#0 到#6，編號(hào)越小，代表其包含關(guān)鍵詞的數(shù)量越多，該聚類在這一研究領(lǐng)域的重要性就越高，即以住院費(fèi)用為核心向公立醫(yī)院、支付方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、績效評(píng)價(jià)、問卷調(diào)查等方向發(fā)散。

圖4 關(guān)鍵詞聚類分析圖譜

CiteSpace 作為一款文獻(xiàn)計(jì)量分析輔助軟件，雖然可以定量、客觀地分析研究現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn)，但是也存在忽視某些特征不突出、內(nèi)容很重要的研究主題。因此，本研究在結(jié)合關(guān)鍵詞頻次、中心性、聚類分析的基礎(chǔ)上，還征詢了相關(guān)專家意見，最終認(rèn)為新醫(yī)改以來我國DRG領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)主要包括分組機(jī)制及工具開發(fā)應(yīng)用研究、控費(fèi)效果研究、績效管理與評(píng)價(jià)研究、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)研究四個(gè)方面。

1.DRG分組機(jī)制及工具開發(fā)應(yīng)用研究

自DRG本土化應(yīng)用以來，學(xué)者們就致力于探索疾病編碼、主要診斷類別、分組器的選擇等方面。吳偉旋等［3］針對(duì)急性住院病例、門診病例、慢性及康復(fù)病例分組的DRGS、APGS 和RUGS 的應(yīng)用及發(fā)展進(jìn)行研究，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了不同方面的比較，由此提出我國應(yīng)用病例組合系統(tǒng)的對(duì)策建議。常維夫等［4］采用分類與回歸樹模型的方法對(duì)DRG 細(xì)分組進(jìn)行劃分，進(jìn)一步對(duì)細(xì)分組結(jié)果進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，為優(yōu)化DRG細(xì)分組的研究提供相關(guān)依據(jù)。王興強(qiáng)等［5］則以大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方式，根據(jù)醫(yī)院已出院患者的診療數(shù)據(jù)，構(gòu)建DRG 分組診療數(shù)據(jù)知識(shí)庫，提出患者診療分組、科室出院分組、病案編碼分組和醫(yī)保審核分組四級(jí)實(shí)時(shí)分組方法。同時(shí)也有學(xué)者采用決策樹等方法自行建立DRG 模型進(jìn)行研究。學(xué)者們通過對(duì)該領(lǐng)域的研究提出適合DRG 本土化發(fā)展的機(jī)制模式。

2.控費(fèi)效果研究

DRG 收費(fèi)方式的改革本質(zhì)上是追求四方共贏，即醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者皆受益，這直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)供需雙方的根本利益，因此對(duì)DRG 控費(fèi)效果的研究也受到國內(nèi)學(xué)者們的關(guān)注。戴小喆等［6］在分析DRG 打包付費(fèi)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行成本核算影響的基礎(chǔ)上，介紹樣本醫(yī)院按試點(diǎn)要求開展DRG付費(fèi)體系下的核算經(jīng)驗(yàn)，為各地開展DRG 付費(fèi)提供參考。馮玉瑩等［7］以患者資料分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，利用三重差分法評(píng)估DRG 控制醫(yī)療費(fèi)用有效性。劉菊梅等［8］則基于DRG 實(shí)施的綜合管理對(duì)樣本醫(yī)院闌尾炎手術(shù)患者進(jìn)行研究，探討提高診療質(zhì)量與效率，降低病種費(fèi)用，讓患者受益的途徑。諸多研究都已證實(shí)DRG 實(shí)施以來確實(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制效果有顯著作用，但是目前對(duì)于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的研究比較薄弱，缺乏全國的信息化平臺(tái)大數(shù)據(jù)支持。

3.績效管理與評(píng)價(jià)研究

醫(yī)院實(shí)行高質(zhì)量的績效管理是落實(shí)新醫(yī)改政策以及高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。對(duì)醫(yī)院實(shí)施DRG后進(jìn)行的績效管理主要是運(yùn)用在績效評(píng)價(jià)、績效分配方案、績效的反饋和溝通等方面。劉奎等［9］通過建立數(shù)學(xué)模型，論證DRG分組在護(hù)理績效管理應(yīng)用的可行性。韓傳恩［10］通過對(duì)國家醫(yī)改政策、醫(yī)院績效模式的綜合分析，探討如何在原有績效管理模式的基礎(chǔ)上，運(yùn)用DRG 績效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效管理，從而建立持續(xù)促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的績效激勵(lì)模式。楊棋等［11］從公立醫(yī)院績效管理視角出發(fā)，把以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）與DRG 管理工具進(jìn)行對(duì)比分析，在此基礎(chǔ)上研究將兩者管理工具結(jié)合應(yīng)用于醫(yī)院績效管理，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理提供參考。焦貴榮［12］通過分析實(shí)施DRG 付費(fèi)政策的公立醫(yī)院具體內(nèi)部績效管理體系，提出基于此政策進(jìn)行績效管理的全過程關(guān)鍵要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。學(xué)者們對(duì)于DRG 用于績效管理和評(píng)價(jià)的研究視角方法多樣，但是應(yīng)了解現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)行績效評(píng)價(jià)的復(fù)雜性和多樣性，從多方面對(duì)績效進(jìn)行評(píng)價(jià)，而不能只單一依賴DRG指標(biāo)。

4.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)研究

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理是一切醫(yī)療服務(wù)的核心要義。新醫(yī)改以來我國學(xué)者對(duì)DRG 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理方面的研究主要聚焦在病案質(zhì)量提高和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)杜絕醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)等方面。侯全亮等［13］分析病案主要診斷選擇、主要手術(shù)選擇、診斷編碼和手術(shù)編碼四個(gè)指標(biāo)，得出DRG 的實(shí)施提高了病案首頁書寫質(zhì)量。林敏等［14］采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)等精確檢驗(yàn)方法，分析DRG 付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)營效率的影響，得出DRG付費(fèi)改革的實(shí)施有助于提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)效率，能夠兼顧醫(yī)療質(zhì)量與安全，并能夠強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管意識(shí)。姜立文等［15］基于價(jià)值醫(yī)療視角，從醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)建指標(biāo)體系，分析DRG付費(fèi)制度下醫(yī)院行為方式改變和對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理影響，得出按DRG付費(fèi)制度下醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和效率同步提升，同時(shí)提出醫(yī)院需進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行控制，將運(yùn)營精細(xì)化水平進(jìn)行提高的研究結(jié)論。戴遙等［16］提出DRG支付對(duì)入院診斷、臨床治療、出院和療效評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的診療行為均會(huì)產(chǎn)生影響，由此可能帶來醫(yī)療服務(wù)的行為改變和質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，醫(yī)保、衛(wèi)健委等部門要發(fā)揮政策合力，從全過程管理視角對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)和改進(jìn)。學(xué)者們大多通過實(shí)證驗(yàn)證DRG實(shí)施后提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，但是對(duì)于DRG實(shí)施后醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面的探索較少。

（三）關(guān)鍵詞時(shí)間線分析

為進(jìn)一步了解新醫(yī)改政策以來DRG 研究的主題演進(jìn)以及展望未來的發(fā)展趨勢(shì)，運(yùn)用CiteSpace 軟件生成DRG 研究的關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜（圖5），可大致將DRG研究劃分為三個(gè)階段。

圖5 關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜

1.第一階段：DRG 改革的初探階段（2009—2015年）

這一階段的DRG研究成果不多，大多數(shù)關(guān)鍵詞也尚未出現(xiàn)，但該研究領(lǐng)域最核心的關(guān)鍵詞已經(jīng)出現(xiàn)，如“住院費(fèi)用”“支付方式”。主要圍繞新醫(yī)改政策下，以改變傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式為DRG 支付，從而降低住院費(fèi)用為主題展開探討研究，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。

2.第二階段：DRG研究的初步擴(kuò)展階段（2016—2020年）

這一階段的發(fā)文量較上一階段有所增長，涉及的關(guān)鍵詞和聚類數(shù)量也明顯增多，類目更加齊全，如“公立醫(yī)院”“績效管理”“績效評(píng)價(jià)”“醫(yī)療服務(wù)”等。這表明學(xué)界對(duì)DRG的研究得到深化，除了對(duì)基本的分組機(jī)制和控制費(fèi)用等方面的闡述，還開始探索DRG 的實(shí)踐路徑，且更加關(guān)注我國實(shí)施DRG 方式的探索，注重醫(yī)院實(shí)施的實(shí)際效果。

3.第三階段：DRG 研究的快速躍升階段（2021年至今）

隨著疾病DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的明確，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)院推動(dòng)改革實(shí)施DRG，探索提高醫(yī)保基金使用效率，醫(yī)院提質(zhì)增效。自此，DRG 付費(fèi)改革成為醫(yī)改以來高度關(guān)注的熱點(diǎn)問題，研究成果也呈現(xiàn)出爆發(fā)性增長態(tài)勢(shì)，并且涌現(xiàn)出新的關(guān)鍵詞，如“診療行為”“醫(yī)用耗材”“道德風(fēng)險(xiǎn)”等。在這一階段DRG 的研究開始由概念性闡釋和分組設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)向本土化應(yīng)用，即由理論探索轉(zhuǎn)向?qū)嵺`探索，亦由宏觀全面的醫(yī)?？刭M(fèi)研究轉(zhuǎn)向微觀具體的診療行為研究，這體現(xiàn)了學(xué)者們對(duì)DRG 付費(fèi)研究的深入?？傮w而言，學(xué)界比較重視DRG 本土化實(shí)施帶來的控費(fèi)成效、作為醫(yī)院績效管理和評(píng)價(jià)的工具應(yīng)用成效，以及DRG 實(shí)施為診療行為帶來的質(zhì)量提升。

（四）突現(xiàn)詞分析

突現(xiàn)詞是指某一研究領(lǐng)域在一定時(shí)間段突然涌現(xiàn)出的熱點(diǎn)詞匯，代表該研究領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)。通過對(duì)該領(lǐng)域的突現(xiàn)詞進(jìn)行分析，可以了解熱點(diǎn)問題的歷史性演變，為研判未來發(fā)展趨勢(shì)提供信息參考。

利用CiteSpace軟件繪制關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜（圖6）。從突現(xiàn)強(qiáng)度來看，“醫(yī)保支付”“績效管理”“成本控制”“住院患者”等關(guān)鍵詞的突現(xiàn)強(qiáng)度較大，且都大于1.7，說明對(duì)DRG 方式的本土化應(yīng)用是新醫(yī)改以來一直關(guān)注的重大課題，特別是在DRG 醫(yī)保支付實(shí)施以后的控費(fèi)效果及對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高方面。國家決定改革傳統(tǒng)后付式醫(yī)保付費(fèi)方式為預(yù)付費(fèi)，這本身是對(duì)標(biāo)醫(yī)療成本的支出控制目的，避免后付式導(dǎo)致過度醫(yī)療等行為帶來的醫(yī)療資源浪費(fèi)，更好實(shí)施分級(jí)診療，將資源有效分配以及醫(yī)療資金最優(yōu)化使用。但是，從突現(xiàn)詞的持續(xù)性來看，突現(xiàn)詞強(qiáng)度較大的某些關(guān)鍵詞在近年有所衰減，例如“績效管理”“績效評(píng)價(jià)”，說明該領(lǐng)域?qū)RG實(shí)施后醫(yī)院績效管理方面的研究成果趨于飽和，而一些突現(xiàn)強(qiáng)度較低的關(guān)鍵詞，如“分組效果”“診療行為”，其持續(xù)性在近幾年較強(qiáng)，說明對(duì)醫(yī)療行為和質(zhì)量的關(guān)注是當(dāng)前乃至未來一段時(shí)間內(nèi)的研究熱點(diǎn)。

圖6 關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

2021 年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，在此背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重醫(yī)療質(zhì)量的提升發(fā)展，孫佳璐等［17］也指出衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)τ谔岣哚t(yī)療質(zhì)量的關(guān)注日益增加。這與突現(xiàn)詞圖譜反映的演變過程一致，從DRG 控費(fèi)效果方面的研究向更加重視診療行為等提高醫(yī)療質(zhì)量的方向轉(zhuǎn)變。以DRG 為基礎(chǔ)的績效考核與評(píng)價(jià)仍然重要，是未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常態(tài)管理模式，陳陽等［18］認(rèn)為該模式作為績效管理的研究須向縱深發(fā)展，以充分發(fā)揮“指揮棒”的作用，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性高質(zhì)量發(fā)展。

四、研究評(píng)析與展望

（一）研究結(jié)論

新醫(yī)改以來，我國學(xué)者對(duì)DRG領(lǐng)域進(jìn)行了系統(tǒng)探討，取得了豐碩的研究成果，為后續(xù)的研究奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但是已有研究主要聚焦在DRG 的分組機(jī)制及控費(fèi)效果等方面，相較于醫(yī)保付費(fèi)龐大的研究體系，還存在研究上的拓展空間。

1.研究成果

學(xué)者基于不同的視角、不同的研究方法對(duì)DRG進(jìn)行了學(xué)術(shù)探討和理論闡述，但已有的研究圍繞控費(fèi)效果開展居多，缺乏系統(tǒng)性和整體性，同質(zhì)性內(nèi)容較多，研究的深度廣度還有待擴(kuò)展。尤其是對(duì)DRG 實(shí)施的效果評(píng)定方面，各地區(qū)資源條件不一，難以形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)DRG 本土化實(shí)施還處于全面探索時(shí)期，中醫(yī)院、精神病?？漆t(yī)院、兒科醫(yī)院等難以進(jìn)行DRG 付費(fèi)的研究，目前只停留在初步探討期。

2.關(guān)鍵詞分析

一方面是理論與實(shí)踐結(jié)合不足。已有研究雖然在描述DRG實(shí)施過程中取得了頗多研究成果，但對(duì)實(shí)施過程中存在的問題、難題，解決對(duì)策往往泛泛而談，鮮有針對(duì)具體實(shí)施過程、具體問題提出微觀層面的可行性對(duì)策。另一方面是研究范圍不足。在已有研究中對(duì)DRG的研究更多聚焦在控制醫(yī)療成本，由此醫(yī)院更多地關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用是否超標(biāo)，這可能會(huì)引起醫(yī)療質(zhì)量下降和診療創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用受阻。

3.研究力量

我國從事DRG研究的學(xué)者和機(jī)構(gòu)已初具規(guī)模，研究力量不斷增強(qiáng)，但是缺乏研究機(jī)構(gòu)、研究團(tuán)隊(duì)和研究者之間的跨地區(qū)合作，研究力量呈現(xiàn)地區(qū)性分散分布、地區(qū)局部集中的特點(diǎn)，核心作者群以國家衛(wèi)生健康委員會(huì)為中堅(jiān)力量，但其他核心作者群主要是師生或團(tuán)隊(duì)成員之間的合作，鮮有跨地區(qū)、跨領(lǐng)域合作。這些因素也會(huì)影響DRG 實(shí)施研究的縱深發(fā)展。

（二）研究展望

新醫(yī)改以來關(guān)于DRG的研究逐漸增多，學(xué)者基于不同的視角，從該付費(fèi)制度的控費(fèi)初衷發(fā)展萌芽探索，到實(shí)現(xiàn)DRG 付費(fèi)的高質(zhì)量發(fā)展持續(xù)開展研究。但DRG當(dāng)前研究中還存在些許不足，未來應(yīng)該在拓寬DRG 應(yīng)用于非綜合性醫(yī)院研究、創(chuàng)新DRG實(shí)施針對(duì)性對(duì)策研究、推進(jìn)跨地區(qū)和跨領(lǐng)域研究等方面加強(qiáng)探索，開拓DRG研究的新局面。

1.拓寬DRG應(yīng)用于非綜合性醫(yī)院研究

針對(duì)DRG實(shí)施在中醫(yī)院病例入組困難的問題，應(yīng)對(duì)中醫(yī)臨床路徑實(shí)行西醫(yī)式規(guī)范化管理，對(duì)患者的體質(zhì)、病癥等全方面描述，借鑒西醫(yī)編碼的方法靈活性進(jìn)行中醫(yī)編碼的補(bǔ)充說明。借鑒中醫(yī)藥哲學(xué)和理論，建立專屬中醫(yī)診斷的編碼庫，對(duì)中醫(yī)藥患者分組編碼進(jìn)行轉(zhuǎn)換。但在實(shí)施過程中也同樣要重視對(duì)中醫(yī)院進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，醫(yī)保向中醫(yī)藥適當(dāng)傾斜，在費(fèi)用方面可增設(shè)中醫(yī)藥特色標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)精神類?？埔约皟嚎漆t(yī)院因診療過程困難造成的DRG 實(shí)施困難，應(yīng)及時(shí)調(diào)整付費(fèi)制度，避免DRG 實(shí)施帶來的診療束縛，優(yōu)化政策，探索DRG 的本土化發(fā)展特色。

2.創(chuàng)新DRG實(shí)施的對(duì)策研究

DRG 改革涉及供需雙方的利益再調(diào)整，要?jiǎng)?chuàng)新DRG 實(shí)施的對(duì)策研究，就需要理順發(fā)展中的利益各方關(guān)系，通過科學(xué)的分組、規(guī)范的工具和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)助推DRG 實(shí)施過程。在實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)行為應(yīng)側(cè)重研究，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)推諉病患、分解住院等問題，從源頭上杜絕衛(wèi)生總費(fèi)用的浪費(fèi)。針對(duì)DRG 實(shí)施操作中遇到的阻礙，可以通過制定嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)布局，提升病案編碼與分組準(zhǔn)確性來逐步改進(jìn)，打造以患者為中心的醫(yī)療模式，實(shí)現(xiàn)DRG 改革的四方共贏［19］。

3.推進(jìn)跨地區(qū)和跨領(lǐng)域研究

無論是從DRG 研究體系的完整性還是DRG 發(fā)展的現(xiàn)實(shí)性需要出發(fā)，都應(yīng)該加強(qiáng)跨地區(qū)和跨領(lǐng)域的合作交流。完善中國本土化的DRG 付費(fèi)方式研究，要實(shí)現(xiàn)學(xué)科知識(shí)的交叉聯(lián)動(dòng)和研究視角的多元化，如在醫(yī)保DRG 付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院績效改革的一個(gè)關(guān)鍵對(duì)策是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)和數(shù)據(jù)質(zhì)量保障。信息系統(tǒng)在跨地區(qū)醫(yī)療服務(wù)中的作用愈發(fā)重要，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、提升效率和降低成本至關(guān)重要。首先，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性，包括投入足夠的資源和資金來選擇并實(shí)施適合醫(yī)院需求的信息系統(tǒng)，如電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)等。在引入這些系統(tǒng)時(shí)，需要與供應(yīng)商進(jìn)行充分的溝通和合作，確保系統(tǒng)能夠滿足醫(yī)院的實(shí)際需求并具備良好的用戶體驗(yàn)。同時(shí)，建立專門的信息技術(shù)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)系統(tǒng)的維護(hù)、升級(jí)和優(yōu)化，以確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行和持續(xù)改進(jìn)。

我國人口多，城鄉(xiāng)、區(qū)域差距大，長期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國情，為實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改的政策目標(biāo)，需要持續(xù)探索DRG的實(shí)施。在明確方向和框架的基礎(chǔ)上，經(jīng)過艱苦努力和堅(jiān)持不懈的探索，逐步建立符合我國國情的醫(yī)保付費(fèi)制度，實(shí)現(xiàn)DRG本土化優(yōu)化發(fā)展。