馬丁妮，婁天偉，潘月麗

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)理療科，山東 濟南 250011； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，山東 濟南 250011）

相關(guān)研究指出，腦卒中后失眠不僅會影響患者睡眠質(zhì)量，而且可引起精神心理失調(diào)，加重軀體癥狀，增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險［1-2］，相比于腦卒中后未失眠者，其神經(jīng)損傷、認(rèn)知功能損傷程度更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更差［3］。目前，西醫(yī)大多采用安眠藥治療腦卒中后失眠，雖然可改善臨床癥狀，但不良反應(yīng)較多［4］。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后失眠屬于“不臥床” 等范疇，主要病因為情志失調(diào)、痰熱內(nèi)生、氣血逆亂、陰陽不交，擾及神明，應(yīng)以和中安神、清化痰熱為治則［5］。溫針灸作為一種艾灸與針灸相結(jié)合的方式，具有行氣活血、溫通經(jīng)脈之功［6］，其中三陰交溫針灸具有和中安神、疏通經(jīng)絡(luò)之功，可改善腦卒中后失眠患者睡眠質(zhì)量，但單用療效欠佳［7］。半夏白術(shù)天麻湯由天麻、白術(shù)、半夏等多種中藥組成，具有清熱化痰、健脾祛濕、安神鎮(zhèn)靜之功，治療痰熱內(nèi)擾證中青年椎動脈型頸椎病療效確切［8］，但治療痰熱內(nèi)擾證腦卒中后失眠的效果尚不明確，并且其聯(lián)合三陰交溫針灸是否可提高臨床療效尚需驗證，故本研究對此進行考察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年3 月至2023 年2 月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的106 例腦卒中后失眠患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組53 例，2 組一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（醫(yī)倫審第2019-12 號）。

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝53）

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝53）

注： NIHSS 為美國國家卒中研究所卒中評分量表。

組別平均年齡/歲性別/例男性女性平均失眠病程/d平均NIHSS評分/分平均BMI/（kg·m－2）基礎(chǔ)疾病/例高血壓高脂血癥糖尿病對照組57.3±10.8282510.89±2.3710.34±2.51 23.17±2.4512107觀察組56.2±10.3302310.41±2.5610.06±2.67 23.32±2.521589

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷為失眠癥、腦卒中［9-10］；②中醫(yī)辨證為痰熱內(nèi)擾證［11］，主證心煩、胸悶脘痞、不寐，次證痰多口黏、口苦、噯氣、頭暈?zāi)垦?，脈弦滑，舌紅，苔黃膩，至少符合2 項主證、2 項次證，結(jié)合舌脈即可辨證； ③意識清晰； ④腦卒中發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)，病情處于恢復(fù)期； ④非原發(fā)性失眠； ⑤患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有精神障礙、焦慮、抑郁等病史；②有嚴(yán)重睡眠障礙病史； ③穴位局部出現(xiàn)皮膚潰破； ④近2周內(nèi)使用睡眠類藥物； ⑤合并惡性腫瘤； ⑥腦出血； ⑦肝腎等臟器功能嚴(yán)重不全； ⑧對本研究藥物過敏。

1.3 治療手段 參照《腦血管病防治試行版》［12］，2 組均接受降血脂、抗凝、抗糖、降壓等常規(guī)治療，同時指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練、控制情緒、合理飲食。同時，對照組采用三陰交溫針灸，常規(guī)消毒皮膚，取雙側(cè)三陰穴，采用一次性針灸針（直徑、長度分別為0.3 mm、40 cm） 迅速直刺進針，實施提插捻轉(zhuǎn)法，得氣后待出現(xiàn)酸麻脹感時把1 段艾柱套在針灸柄上，從下端點燃行灸，其間需防止艾柱條掉落而燙傷皮膚，每次1 壯（每灸1 個艾柱為1 壯），每壯8 min，留針30 min，每天1 次，每周5 次，連續(xù)治療8 周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用半夏白術(shù)天麻湯，組方藥材白術(shù)10 g、大棗2 顆、茯苓12 g、陳皮10 g、甘草6 g、半夏10 g、天麻9 g、生姜6 g、橘紅10 g，加水煎煮，取汁400 mL，每天2 次，每次200 mL，連續(xù)治療8 周。

1.4 指標(biāo)檢測 ①中醫(yī)證候評分［11］，按無、輕度、中度、重度，主證分別計為0、2、4、6 分，次證分別計為0、1、2、3 分，總分30 分，得分越低，癥狀越輕； ②睡眠質(zhì)量與疲勞程度，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）［13］評估失眠程度（Cronbach’s α 系數(shù)為0.83），包括睡眠障礙、睡眠質(zhì)量等7 項，每項0～3 分，總分21 分，得分越低，失眠程度越輕； 采用阿森斯失眠量表（AIS）［14］評估睡眠障礙測定（Cronbach’s α 系數(shù)為0.91），包括難以入睡、夜間易醒等8 項，每項0～4 分，總分32 分，得分越低，睡眠障礙程度越輕； 采用疲乏量表（FS-14）［15］評估疲勞程度，共14個問題，每個問題0～14 分，總分196 分，得分越低，疲乏程度越低； ③血清指標(biāo)，治療前后抽取患者空腹肘靜脈血各4 mL，3 500 r/min 離心15 min 分離血清（半徑6 cm），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測神經(jīng)肽Y （NPY）、P 物質(zhì)（SP）、多巴胺（DA） 水平，熒光免疫法檢測5 羥色胺（5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA） 水平，相關(guān)試劑盒均由上海群己生物科技有限公司提供； ④生活質(zhì)量與疲勞程度，采用腦卒中專用生活質(zhì)量評分量表 （SS-QOL）［16］評估生活質(zhì)量（Cronbach’s α 系數(shù)為0.94），包括社會角色、上肢功能等12 個方面，共49 個問題，每個問題1 ～5 分，總分245 分，得分越低，生活質(zhì)量越差； 采用 Finders 疲勞量表（FFS）［17］評估疲勞程度（Cronbach’s α 系數(shù)為0.90），包括7 項內(nèi)容，總分31 分，得分越低，疲勞程度越輕； ⑤不良反應(yīng)發(fā)生率，記錄治療期間2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況，計算其發(fā)生率。

1.5 療效評價 參考文獻［10］ 報道，（1） 痊愈，睡眠深沉，睡眠時間恢復(fù)正常； （2） 顯效，睡眠時間延長＞3 h，睡眠深度增加，睡眠顯著改善； （3） 有效，睡眠時間延長≤3 h，失眠癥狀減輕，睡眠有所改善； （4） 無效，睡眠未好轉(zhuǎn)，甚至惡化。總有效率＝ ［（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） /總例數(shù)］ ×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 23.0 軟件進行處理，計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗； 計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評分 治療后，2 組中醫(yī)證候評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組中醫(yī)證候評分比較（分，±s，n＝53）

表2 2 組中醫(yī)證候評分比較（分，±s，n＝53）

注： 與同組治療前比較，?P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別主證次證總分治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組10.13±2.476.12±1.31?6.47±1.533.97±0.78?16.60±3.4510.09±2.18?觀察組9.75±2.584.05±0.72?＃6.25±1.413.09±0.50?＃16.00±3.697.14±1.43?＃

2.2 睡眠質(zhì)量與疲勞程度 治療后，2 組PSQI 評分、AIS評分、FS-14 評分降低 （P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組睡眠質(zhì)量與疲勞程度比較（±s，n＝53）

表3 2 組睡眠質(zhì)量與疲勞程度比較（±s，n＝53）

注： 與同組治療前比較，?P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別PSQI 評分/分AIS 評分/分FS-14 評分/分治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組16.35±4.217.96±1.32?6.97±1.852.83±0.46?10.15±1.344.68±0.59?觀察組15.72±4.684.13±0.39?＃6.74±1.711.52±0.27?＃10.23±1.392.57±0.42?＃

2.3 血清指標(biāo) 治療后，2 組NPY、5-HT、GABA、DA 水平升高（P＜0.05），SP 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組血清指標(biāo)比較（±s，n＝53）

表4 2 組血清指標(biāo)比較（±s，n＝53）

注： 與同組治療前比較，?P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別NPY/（μg·L－1）SP/（μg·L－1）5-HT/（pg·mL－1）GABA/（ng·L－1）DA/（nmol·L－1）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組108.21±10.49 127.46±12.78?111.32±12.59 85.28±9.07? 72.45±8.14 83.08±10.25? 0.35±0.060.52±0.10? 553.28±59.47 685.14±72.68?觀察組110.68±10.91 149.32±15.61?＃ 113.73±12.98 61.06±6.34?＃ 73.56±8.61 98.47±12.54?＃ 0.37±0.070.69±0.16?＃ 556.73±58.31 627.34±65.16?＃

2.4 生活質(zhì)量與疲勞程度 治療后，2 組SS-QOL 評分升高（P＜0.05），F(xiàn)FS 評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組生活質(zhì)量與疲勞程度比較（±s，n＝53）

表5 2 組生活質(zhì)量與疲勞程度比較（±s，n＝53）

注： 與同組治療前比較，?P ＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別SS-QOL 評分/分FFS 評分/分治療前治療后治療前治療后對照組 65.71±8.42 135.26±14.89? 23.16±2.73 9.15±1.62?觀察組 67.43±9.15 161.04±17.28?＃ 22.65±2.51 5.24±0.98?＃

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%），n＝53］

2.6 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表7。

表7 2 組臨床療效比較［例（%），n＝53］

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中基本病機包括氣血虧虛、臟腑功能失調(diào)，或因飲食不節(jié)、情志不遂、勞倦傷神等誘因?qū)е履X竅痹阻、氣血逆亂、陰陽失調(diào)等，從而引發(fā)腦卒中； 失眠主要病機為勞倦過度、情志失常、體虛久病、飲食不節(jié)等，導(dǎo)致陽盛陰衰、陰陽失交，影響睡眠，兩者之間存在互相影響、相互作用的關(guān)系，主要影響病位在腦和心，與肺、肝、腎、脾密切相關(guān)，如果臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，則會形成瘀、火、痰等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致痰熱內(nèi)生、痰熱互結(jié)等內(nèi)擾心神，表現(xiàn)為痰熱內(nèi)擾證，應(yīng)以和中安神、清化痰熱為治則［18］。

半夏白術(shù)天麻湯中白術(shù)具有健脾益氣、燥濕利水之功，大棗具有補脾和胃之功，茯苓具有寧心安神之功，陳皮具有燥濕化痰、理氣健脾之功，甘草具有調(diào)和諸藥藥性之功，天麻具有平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)之功，半夏具有降逆止嘔、燥濕化痰之功，生姜具有解表散寒之功，橘紅具有燥濕化痰、理氣寬中之功，諸藥合用，共奏健脾益氣、燥濕化痰、寧心安神、平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)之功［19］。

觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組，總有效率更高，其原因為三陰交穴是痰火經(jīng)過的穴位，針灸刺激這個穴位可以促進濕氣代謝，緩解體內(nèi)的痰火，改善腦卒中后失眠痰熱內(nèi)擾證患者的痰火內(nèi)擾癥狀［20］； 半夏白術(shù)天麻湯可調(diào)理人體氣血，改善消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能，消除痰火和補充人體津液，從而緩解煩躁、痰多等癥狀。既往研究［7］指出，耳穴壓豆聯(lián)合三陰交溫針灸可改善腦卒中后失眠患者臨床癥狀，與本研究一致。

觀察組PSQI 評分、AIS 評分、FS-14 評分低于對照組，其原因為針灸三陰交穴可促進血液循環(huán)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)、緩解身體的疲勞和壓力，從而改善失眠癥狀，提高睡眠質(zhì)量，該穴是一個重要的能量聚集點，與調(diào)節(jié)體內(nèi)能量平衡相關(guān)，通過刺激可促進氣血流動，調(diào)節(jié)臟腑功能，從而提升機體能量水平，緩解疲勞感； 白術(shù)具有宣肺清熱化痰安神之功，可調(diào)理人體氣血，改善神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)功能，從而調(diào)節(jié)身體的陰陽平衡，促進睡眠，而天麻可降低腦血管的阻力，促進腦部血液循環(huán)，從而有助于提高睡眠質(zhì)量［21］，二藥合用，更有助于改善患者睡眠質(zhì)量。

觀察組血清NPY、5-HT、GABA、DA 水平高于對照組，SP 水平更低，其原因為針刺三陰交穴可調(diào)節(jié)下丘腦和松果體等多個腦區(qū)的神經(jīng)元活動，從而影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放和合成，調(diào)節(jié)血清中SP、5-HT、GABA、NPY 等物質(zhì)水平；半夏含有多種有益于神經(jīng)系統(tǒng)的活性成分，最重要的是半夏苷和半夏酯，可影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和合成，減少過度興奮，從而促進睡眠［22］。

觀察組SS-QOL 評分高于對照組，F(xiàn)FS 評分更低，其原因為三陰交穴位于足內(nèi)側(cè)，是人體上的一個經(jīng)絡(luò)交會點，與人體氣血循環(huán)有密切關(guān)系，通過溫針灸刺激可促進局部血液循環(huán)，增加氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的供給，從而緩解疲勞狀況［23］； 半夏具有舒肝解郁、行氣止痛作用，而白術(shù)具有活血化瘀、健脾開胃作用，可促進血液循環(huán)，改善氣血不暢所導(dǎo)致的疲勞感。另外，2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異，表明半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合三陰交溫針灸安全性良好。

綜上所述，半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合三陰交溫針灸可改善痰熱內(nèi)擾證腦卒中后失眠患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，改善疲勞程度、生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量，療效顯著，安全可靠。