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全身麻醉誘導(dǎo)期吸氣相氣道正壓水平對(duì)面罩吸氧患者胃脹氣的影響

2024-03-12 12:18陳瀟男魯旭陳玲陽(yáng)通信作者
醫(yī)療裝備 2024年3期
關(guān)鍵詞:潮氣量面罩食管

陳瀟男,魯旭,陳玲陽(yáng)(通信作者)

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 (浙江臺(tái)州 317000)

全身麻醉誘導(dǎo)期通常采用面罩通氣維持患者的氧合和通氣。麻醉劑和神經(jīng)肌肉阻斷劑會(huì)降低患者咽部和食管括約肌張力,從而降低咽-食管和食管-胃的屏障功能,導(dǎo)致面罩吸氧患者出現(xiàn)胃內(nèi)脹氣[1-2]。胃脹氣會(huì)增加術(shù)中反流的風(fēng)險(xiǎn),影響腹部手術(shù)的視野[3]。降低吸氣相氣道正壓(inspiratory positive airway pressure,IPAP)可避免胃脹氣,但I(xiàn)PAP 過(guò)低可能產(chǎn)生潮氣量不足,導(dǎo)致通氣效能下降[4]。因此,探討既不引起胃脹氣又可以維持正常潮氣量的IPAP 閾值具有重要的臨床意義。本研究旨在探討麻醉誘導(dǎo)期IPAP 水平對(duì)面罩吸氧患者胃脹氣的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月至2023 年8 月于我院擬行全身麻醉的120 例擇期手術(shù)患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為IPAP 10 組、IPAP 15 組和IPAP 20 組,每組40 例。IPAP 10 組男25 例,女15 例;平均年齡(57.52±6.33)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(25.14± 3.84)kg/cm2;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)21 例,Ⅱ級(jí)19 例;手術(shù)部位:消化系統(tǒng)8 例,呼吸系統(tǒng)12 例,泌尿系 統(tǒng)10 例,婦 科10 例。IPAP 15 組 男22 例,女18 例;平均年齡(58.84±5.36)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(25.98±4.24)kg/cm2;ASA 分級(jí):Ⅰ級(jí)23 例,Ⅱ級(jí)17 例;手術(shù)部位:消化系統(tǒng)7 例,呼吸系統(tǒng)10 例,泌尿系統(tǒng)13 例,婦科10 例。IPAP 20 組男20 例,女20 例;平均年齡(57.43±5.98)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(25.35±4.66)kg/cm2;ASA 分級(jí):Ⅰ級(jí)19 例,Ⅱ級(jí)21 例;手術(shù)部位:消化系統(tǒng)9 例,呼吸系統(tǒng)11 例,泌尿系統(tǒng)14 例,婦科6 例。3 組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn),患者知情同意且簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲;ASA 分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí);擬行全身麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):食管、胃部手術(shù);頸部伸展和/或頭部后仰受限;有阻塞性睡眠呼吸暫停史;體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg/m2;妊娠女性。

1.2 方法

患者禁食水≥8 h。到達(dá)手術(shù)室后,常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖、血氧飽和度和血壓。建立靜脈通道。面罩給予純氧6 L/min,自主呼吸3 min 后,給予0.5 mg 阿托品(安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900,規(guī)格:1 ml∶0.5 mg)。依次靜注舒芬太尼0.4 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格:1 ml∶50 μg)、丙泊酚2 mg/kg(西安力邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300,規(guī)格:50 ml∶0.5 g)、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg(峨眉山通惠制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183305,規(guī)格:5 ml∶50 mg)。觀察患者的意識(shí)消失且下頜肌肉松弛后,選擇規(guī)格合適的面罩,由高年資麻醉科醫(yī)師以雙手抬頜手法行面罩通氣,確保面罩與面部吻合良好。采用德?tīng)柛衤樽頇C(jī)[德?tīng)柛襻t(yī)療設(shè)備(上海)有限公司,型號(hào):Fabius Tiro]設(shè)置壓力控制模式行面罩通氣。設(shè)置氧濃度80%,氧流量3 L/min,通氣頻率12 次/min,呼吸比1∶2,根據(jù)患者所在組別分別設(shè)置IPAP 值為10、15、20 cmH2O。面罩通氣3 min 后經(jīng)口氣管插管,連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。

在患者麻醉誘導(dǎo)前清醒時(shí)和插入氣管插管后使用M9 便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測(cè)量胃脹氣情況?;颊呷⊙雠P位,低頻超聲探頭(2~5 MHz)在肝左葉和胰腺間的矢狀面于主動(dòng)脈水平識(shí)別胃竇。在2 次收縮間靜止期測(cè)量胃竇區(qū)截面的長(zhǎng)徑(D1)和與之垂直的短徑(D2)。胃竇橫截面積(antrum cross-sectional area,CSA)=(D1×D2)×π×4-1。CSA 的變化(ΔCSA)=(插管后CSA-麻醉誘導(dǎo)前CSA)/麻醉誘導(dǎo)前CSA×100%。ΔCSA ≥30%定義為胃脹氣[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較3 組ΔCSA、胃脹氣發(fā)生率。(2)通氣質(zhì)量和各時(shí)點(diǎn)SpO2和ETCO2水平比較。采集3 組面罩通氣開始后30、60、90、120、150、180 s 的潮氣量、呼氣末CO2分壓(partial pressure of endexpiratory CO2,ETCO2)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。上述時(shí)點(diǎn)的潮氣量為8~10 mL/kg 為充分通氣,潮氣量<8 mL/kg 為低通氣,潮氣量>10 ml/kg 為過(guò)度通氣。充分通氣率=該組所有時(shí)點(diǎn)測(cè)得的充分通氣次數(shù)/總測(cè)量次數(shù)×100%,以此方法計(jì)算低通氣率和過(guò)度通氣率。(3)使95%例次的樣本產(chǎn)生充分通氣所需的有效IPAP 水平(95% effective dose,ED95)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示,采用單因素方差比較組間差異,不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用[M(P25,P75)]表示,采用Mann-Whitney檢驗(yàn)比較組間差異,Bonferroni檢驗(yàn)進(jìn)行事后兩兩比較;分類變量以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。使用Probit回歸分析考察ED95[6]。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組ΔCSA 和胃脹氣發(fā)生率比較

IPAP 10 組無(wú)胃脹氣發(fā)生。IPAP 15 組和IPAP 20 組ΔCSA 和胃脹氣發(fā)生率均高于IPAP 10 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 3 組ΔCSA 和胃脹氣發(fā)生率的比較

2.2 3 組通氣質(zhì)量比較

IPAP 10 組充分通氣例次高于IPAP 15 組和IPAP 20 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 3 組通氣質(zhì)量比較[例(%)]

2.3 充分通氣IPAP ED95 的確定

使用Probit 回歸分析發(fā)現(xiàn),使95%例次的樣本產(chǎn)生充分通氣所需的有效IPAP 水平的ED95(95%CI)為10.02(9.32~10.44)cmH2O。

2.4 3 組各時(shí)點(diǎn)SpO2 和ETCO2 水平比較

3 組各時(shí)點(diǎn)SpO2和ETCO2均屬正常水平,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3~4。

表3 3 組各時(shí)點(diǎn)SpO2 水平比較(±s)

表3 3 組各時(shí)點(diǎn)SpO2 水平比較(±s)

注:SpO2 為脈搏血氧飽和度,IPAP 為吸氣相氣道正壓

組別 例數(shù) 30 s 60 s 90 s IPAP 10 組 40 97.31±0.83 99.13±0.92 99.34±0.75 IPAP 15 組 40 97.25±0.77 98.08±0.71 99.29±0.53 IPAP 20 組 40 97.24±0.65 99.22±0.66 99.53±0.65 F 0.237 0.582 0.322 P 0.862 0.431 0.721組別 例數(shù) 120 s 150 s 180 s IPAP 10 組 40 99.07±1.1 98.74±1.54 98.25±1.61 IPAP 15 組 40 99.28±0.63 99.47±0.72 99.05±1.31 IPAP 20 組 40 99.72±0.52 99.45±0.82 99.25±1.56 F 0.249 0.389 0.293 P 0.809 0.708 0.783

表4 3 組各時(shí)點(diǎn)ETCO2 水平比較(±s)

表4 3 組各時(shí)點(diǎn)ETCO2 水平比較(±s)

注:ETCO2 為呼氣末CO2 分壓,IPAP 為吸氣相氣道正壓

組別 例數(shù) 30 s 60 s 90 s IPAP 10 組 40 36.43±1.32 37.37±1.83 38.93±1.95 IPAP 15 組 40 36.38±1.62 37.80±2.03 38.23±2.82 IPAP 20 組 40 37.34±2.02 37.35±1.64 37.82±1.82 F 0.328 0.157 0.254 P 0.652 0.822 0.705組別 例數(shù) 120 s 150 s 180 s IPAP 10 組 40 40.72±2.12 42.06±2.04 42.46±2.11 IPAP 15 組 40 38.13±2.04 40.43±1.94 41.24±1.45 IPAP 20 組 40 37.21±1.60 38.73±1.55 41.33±1.71 F 0.405 0.351 0.325 P 0.611 0.674 0.687

3 討論

胃脹氣代表胃壓力升高,如超過(guò)食管下括約肌壓力,會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。盡管術(shù)前患者一般禁食8 h 以上,但在一些高危患者中,如糖尿病患者和孕婦,盡管空腹時(shí)間充足,胃內(nèi)容物仍較多。另外,對(duì)于腹部手術(shù),胃脹氣還會(huì)影響手術(shù)視野。研究發(fā)現(xiàn),IPAP 為15 cmH2O 時(shí)既可有效降低患者胃脹氣的發(fā)生率又滿足了理想的通氣要求[5]。但全身麻醉患者在麻醉劑和肌松藥物的作用下,全身肌張力下降,咽-食管和食管-胃的屏障功能大大降低,IPAP 為15 cmH2O 時(shí)仍可能使其發(fā)生胃脹氣。鑒于此,本研究以15 cmH2O 壓力作為中間組,比較3 個(gè)水平IPAP 導(dǎo)致患者產(chǎn)生胃脹氣的情況。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),全身麻醉誘導(dǎo)期IPAP 為10 cmH2O 時(shí),ΔCSA 僅為7.81%,該組患者均未出現(xiàn)胃脹氣,而IPAP 15 組和IPAP 20 組均有不同比例的患者發(fā)生胃脹氣。分析原因?yàn)?,全身麻醉藥物可抑制中樞神?jīng)系統(tǒng)功能,使食道肌肉松弛。肌肉松弛劑作用于肌肉神經(jīng)末梢,阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),導(dǎo)致包括食管和胃平滑肌和括約肌在內(nèi)的肌肉松弛[7]。因此,當(dāng)IPAP 為15 cmH2O 時(shí),即使這一水平在非麻醉患者中不會(huì)引起胃脹氣[5],在本研究的麻醉誘導(dǎo)期患者中仍會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生胃脹氣。梅玫等[8]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期面罩通氣采用10~15 cmH2O 壓力通氣,可使患者在肺通氣充足情況下減少胃脹氣的發(fā)生,但未計(jì)算IPAP 水平的ED95,僅根據(jù)不同組別胃脹氣的發(fā)生率得出IPAP 區(qū)間,在一定程度上支持了本研究結(jié)果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),麻醉誘導(dǎo)期患者接受IPAP 為10 cmH2O 水平吸氧時(shí),仍能夠維持充分通氣,且在整個(gè)誘導(dǎo)期SpO2和ETCO2均屬正常水平。Probit 回歸分析發(fā)現(xiàn),產(chǎn)生有效IPAP 水平的ED95為10.02 cmH2O。說(shuō)明麻醉誘導(dǎo)期患者接受IPAP 為10 cmH2O 水平吸氧時(shí),可在不影響通氣質(zhì)量的前提下有效避免胃脹氣的發(fā)生。10 cmH2O 可作為面罩吸氧的麻醉誘導(dǎo)期患者的最佳IPAP 值?;诩韧芯縖5,9-10],本研究使用ΔCSA ≥30%作為胃脹氣的定義,該臨界值與聽(tīng)診方法確診的胃脹氣具有良好的一致性。但相對(duì)于聽(tīng)診方法,采用超聲測(cè)量的CSA 客觀性更強(qiáng)。也有研究將胃部超聲的“彗尾征”作為胃脹氣的診斷標(biāo)準(zhǔn),但這一方法只能定性,不能定量[11]。本研究使用ΔCSA 來(lái)檢測(cè)胃脹氣,具有客觀性和定量性的優(yōu)越性,除了可以診斷胃脹氣,還可觀察到胃脹氣的嚴(yán)重程度。

本研究同樣存在一些局限性:首先,本研究排除了肥胖患者,是因?yàn)榉逝只颊吣腿毖跄芰^差,在全麻誘導(dǎo)期易發(fā)生低氧血癥,同時(shí)面罩通氣也較正?;颊呦鄬?duì)困難,因此本研究結(jié)果不適用于肥胖患者;其次,本研究在單一中心開展,尚需要多中心研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。

綜上所述,麻醉誘導(dǎo)期面罩吸氧患者IPAP 為10 cmH2O 時(shí),可在不影響通氣質(zhì)量的前提下,避免胃脹氣的發(fā)生。

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