屈少毅,鄒遠(yuǎn)嫵,李王平,屈少梅

(1.陜西省結(jié)核病防治院,陜西 西安 710100;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,陜西 西安 710038)

淋巴結(jié)結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB)感染淋巴結(jié)引起的一類(lèi)肺外結(jié)核病(Extrapulmonary tuberculosis,EPTB),是常見(jiàn)的肺外結(jié)核,約占全部肺外結(jié)核的30%～40%[1-2]。臨床診斷常因其缺乏典型病理學(xué)形態(tài)及含菌量少且涉及范圍廣,容易與該系統(tǒng)的其他疾病混淆,導(dǎo)致漏診或誤診,使早期臨床診斷復(fù)雜化[3-4]。MTB還與潰瘍和竇道有關(guān),可因長(zhǎng)期無(wú)法治愈的傷口引起巨大疼痛,因此早期快速診斷尤為重要[5]。GeneXpert MTB/RIF是一種快速、全自動(dòng)的核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù),尚未廣泛應(yīng)用于MTB診斷,且相關(guān)研究較少[6-7]。因此,本研究通過(guò)對(duì)淋巴結(jié)膿液使用GeneXpert MTB/RIF與全自動(dòng)MTB分離培養(yǎng)兩種方法進(jìn)行檢測(cè),比較兩種檢測(cè)技術(shù)對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的診斷效能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年1月至2022年12月于陜西省結(jié)核病防治院收治的疑似淺表淋巴結(jié)結(jié)核患者332例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):滿(mǎn)足以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)。①淋巴結(jié)CT或B超檢查結(jié)果提示淋巴結(jié)液化、壞死,或(和)伴有肉眼可見(jiàn)的膿腫;②機(jī)體體表或皮下能觸及腫大淋巴結(jié),抗生素治療無(wú)效≥2周;③淋巴結(jié)穿刺病理結(jié)果提示肉芽腫性淋巴結(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn):淋巴結(jié)穿刺活檢病理結(jié)果為淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病;不能配合完成結(jié)核病診斷治療和隨訪。本研究獲得了陜西省結(jié)核病防治院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),患者或家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分組:本研究中符合以下3條診斷標(biāo)準(zhǔn)的任意一項(xiàng)則可診斷淋巴結(jié)結(jié)核:膿液或分泌液等進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性者;組織病理學(xué)檢查結(jié)果為淋巴結(jié)結(jié)核者;對(duì)疑似結(jié)核患者經(jīng)臨床抗結(jié)核治療有效者。根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)將研究對(duì)象分為淋巴結(jié)結(jié)核組(研究組,158例)和非淋巴結(jié)結(jié)核組(對(duì)照組,174例)。收集兩組年齡、性別等一般資料。

1.2.2 全自動(dòng)分枝桿菌分離培養(yǎng):收集所有研究對(duì)象病灶部位膿液、淋巴結(jié)抽取物或皮膚分泌物,并分為2份。吸取其中1份標(biāo)本2 ml置于50 ml離心管中,視標(biāo)本性狀加入1～2倍體積N-乙酰-L-半胱氨酸-氫氧化鈉混合溶液,混勻后靜置15 min,再漩渦振蕩10～20 s至標(biāo)本充分液化。靜置15 min后加入磷酸鹽緩沖溶液(PBS)至45 ml,3000 g離心15 min后去上清,加入1 ml PBS混勻。采用MGIT 960檢測(cè)標(biāo)本。用無(wú)菌、有刻度、一次性移液管吸取0.5 ml處理后標(biāo)本加至MGIT 960培養(yǎng)管中充分混勻。將MGIT960培養(yǎng)管放入自動(dòng)培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng),等待儀器報(bào)告結(jié)果。吸取0.1 ml培養(yǎng)陽(yáng)性的液體培養(yǎng)液,滴至MTB抗原檢測(cè)板的樣本檢測(cè)部位,15 min后觀察結(jié)果,若結(jié)果陽(yáng)性為MTB,陰性則為非結(jié)核分枝桿菌[8]。

1.2.3 GeneXpert MTB/RIF試驗(yàn):將1.2.2收集到的另一份樣本吸取1 ml至前處理管中,加入1～2 ml標(biāo)本處理液密封后置于振蕩器上震蕩20 s左右使其混勻。室溫放置15 min,待充分液化后取2 ml處理液加入反應(yīng)盒,按照自動(dòng)化檢測(cè)模塊進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。結(jié)果判讀依據(jù)探針的循環(huán)閾值(Ct值),內(nèi)對(duì)照探針Ct值≤38為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 見(jiàn)表1。研究組頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者124例,腋下淋巴結(jié)結(jié)核患者16例,單純淋巴結(jié)結(jié)核患者12例,腹股溝淋巴結(jié)結(jié)核患者6例。兩組性別、年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩種檢測(cè)方法結(jié)果比較 見(jiàn)表2、3。研究組GeneXpert MTB/RIF試驗(yàn)陽(yáng)性率為87.34%,高于全自動(dòng)MTB培養(yǎng)的陽(yáng)性率49.37%(χ2=14.197,P<0.05)。對(duì)照組GeneXpert MTB/RIF試驗(yàn)陰性率為90.23%,高于全自動(dòng)MTB培養(yǎng)的陰性率84.48%(χ2=34.773,P<0.05)。研究組雙陽(yáng)性率為48.10%,雙陰性率為11.39%,兩種方法聯(lián)合檢測(cè)雙陽(yáng)性率高于雙陰性率(χ2=163.835,P<0.001)。

表2 研究組兩種檢測(cè)方法MTB培養(yǎng)結(jié)果[例(%)]

表3 對(duì)照組兩種檢測(cè)方法MTB培養(yǎng)結(jié)果[例(%)]

2.3 兩種檢測(cè)方法對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的診斷效能 見(jiàn)表4。與全自動(dòng)MTB培養(yǎng)比較,GeneXpert MTB/RIF試驗(yàn)對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的檢測(cè)敏感度、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值升高,漏診率降低(均P<0.05);兩者聯(lián)合檢測(cè)敏感度、特異度、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值升高,漏診率和誤診率降低(均P<0.05)。GeneXpert MTB/RIF試驗(yàn)與兩者聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表4 兩種檢測(cè)方法對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的診斷效能(%)

3 討 論

結(jié)核病是常見(jiàn)的傳染性疾病[9]。我國(guó)結(jié)核病是世界上結(jié)核病較為嚴(yán)重的國(guó)家之一,也是我國(guó)較為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[10]。EPTB病例報(bào)告呈逐年增加的趨勢(shì),占結(jié)核病的10%～25%,其中淋巴結(jié)結(jié)核最為多見(jiàn),占30%～40%[11-13]。淺表淋巴結(jié)結(jié)核按病變部位在臨床中可劃分為頸部、腋窩以及腹股溝淋巴結(jié)結(jié)核,頸部淋巴結(jié)結(jié)核尤為常見(jiàn),約占淋巴結(jié)結(jié)核的80%～90%[14]。本研究中確診淋巴結(jié)結(jié)核患者158例,其中以頸部淋巴結(jié)結(jié)核為主,占78.48%,其次為腋下和腹股溝淋巴結(jié)結(jié)核。本研究納入的淋巴結(jié)結(jié)核患者中,女性占53.26%,平均年齡(36.09±14.08)歲,與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與既往研究結(jié)果基本一致,既往研究[15]表明,淺表淋巴結(jié)結(jié)核在兒童中最常見(jiàn),在青年人、婦女和老年人也可能出現(xiàn),但隨著免疫接種的推行,MTB在兒童群體中的感染率明顯降低,對(duì)于淺表淋巴結(jié)結(jié)核等EPTB感染的高發(fā)人群也推遲至20～45歲年齡段。本研究結(jié)果顯示女性占比明顯比男性高,提示女性對(duì)于MTB更具有易感性。既往研究[16]結(jié)果表明,其可能與女性本身內(nèi)分泌系統(tǒng)以及遺傳易感性等多因素引起的免疫差異有關(guān)。

在臨床診斷中,由于淋巴結(jié)結(jié)核的累及部位往往易與淋巴系統(tǒng)的其他疾病混淆而導(dǎo)致誤診,故淋巴結(jié)結(jié)核的臨床診斷更加復(fù)雜和困難。但由于實(shí)驗(yàn)室中的細(xì)菌數(shù)量少,傳統(tǒng)常規(guī)方法敏感性與特異性較差,如痰涂片抗酸桿菌,其易于使用、快速且廉價(jià),但漏診率較高[17]。目前對(duì)于結(jié)核病的臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)依舊為固體培養(yǎng)結(jié)果,其漏診率較痰涂片明顯降低,但不可能快速診斷[18]。因此,在實(shí)驗(yàn)室中快速檢測(cè)結(jié)核病對(duì)于結(jié)核病的診斷和快速診斷非常重要[19-20]。

GeneXpert MTB/RIF體外診斷技術(shù)基于實(shí)時(shí)熒光PCR,是一種新的診斷方法[21]。近幾年,GeneXpert MTB/RIF技術(shù)在國(guó)外應(yīng)用于結(jié)核病臨床診斷過(guò)程趨于普遍化,在國(guó)內(nèi)該技術(shù)用于淋巴結(jié)結(jié)核等EPTB的臨床診斷卻很少被關(guān)注[22]。本研究對(duì)疑似淋巴結(jié)結(jié)核病灶部位的膿液、淋巴結(jié)抽取物或皮膚分泌物進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF試驗(yàn)和全自動(dòng)MTB培養(yǎng),GeneXpert MTB/RIF檢出陽(yáng)性率為46.69%,比培養(yǎng)的檢出陽(yáng)性率(31.63%)明顯增高。確診淋巴結(jié)結(jié)核患者中GeneXpert MTB/RIF陽(yáng)性檢出率高達(dá)87.34%,而全自動(dòng)MTB培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為49.37%,與既往研究基本一致[23-24],表明GeneXpert MTB/RIF相較于全自動(dòng)MTB培養(yǎng)這種傳統(tǒng)技術(shù)來(lái)說(shuō),對(duì)于疑似EPTB的診斷更具有臨床價(jià)值。此外,本研究分析了GeneXpert MTB/RIF與全自動(dòng)MTB培養(yǎng)聯(lián)合對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的檢測(cè)效果,研究組聯(lián)合檢測(cè)的雙陽(yáng)性率為49.37%,對(duì)照組聯(lián)合檢測(cè)的雙陰性率為81.03%。TADESSE等[25]以143例細(xì)小淋巴結(jié)結(jié)核疑似針刺活檢標(biāo)本為研究對(duì)象,使用Genexpert MTB/RIF進(jìn)行檢測(cè),以培養(yǎng)/涂片陽(yáng)性為金標(biāo)準(zhǔn),其敏感度為87.80%,特異度為91.10%。周林等[26]研究表明,臨床證實(shí)的淋巴結(jié)結(jié)核中27例為病理疑似,而67例培養(yǎng)未檢出;而使用GeneXpert MTB/RIF方法在同樣的情況下又查出了疑似24例和陽(yáng)性63例。本研究結(jié)果提示GeneXpert MTB/RIF試驗(yàn)對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的檢測(cè)敏感度為87.34%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.03%,陰性預(yù)測(cè)值為88.70%,均明顯高于全自動(dòng)MTB培養(yǎng),但與兩者聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。GeneXpert MTB/RIF試驗(yàn)的特異度為90.23%,高于全自動(dòng)MTB培養(yǎng)及兩者聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果。

綜上所述,GeneXpert MTB/RIF作為一種分子診斷技術(shù),在淋巴結(jié)結(jié)核診斷方面與全自動(dòng)MTB培養(yǎng)比較,擁有操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、敏感度和特異度高的特點(diǎn)。雖然全自動(dòng)MTB培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)、操作復(fù)雜,但作為制定治療方案及方案調(diào)整的依據(jù)仍是臨床不可或缺的技術(shù)。