粟昭隱,張紅良,林奕豐,康巍瀚,潘 毅,夏黑旦·木塔力甫,吳國(guó)君,劉 瑤,蘆 帥,鄭 昕

(1.蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 輸血科,甘肅 蘭州 730000;3.蘭州大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730000)

主動(dòng)脈夾層是一種危重的心血管疾病,起病較急、不具備預(yù)估性、具有高死亡率[1]。主動(dòng)脈夾層A型患者病情嚴(yán)重,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,不確定因素多,尤其是涉及主動(dòng)脈根部疾病時(shí),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高、要求更為復(fù)雜、患者預(yù)后更差,危險(xiǎn)期持續(xù)2～4周及以上[2]。隨著治療技術(shù)的不斷改進(jìn),患者的生存率逐漸提升,但相較其他心血管手術(shù),仍然有較高的死亡率(10%～39%)[3-4]。在血液資源容易產(chǎn)生區(qū)域性、季節(jié)性短缺的情況下,當(dāng)前臨床手術(shù)備血具備較大挑戰(zhàn)。本研究基于輸血視角聚焦于主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者預(yù)后情況的影響因素,致力于臨床的科學(xué)、合理、有效輸血并改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧2018年1月1日—2021年12月23日蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的199例主動(dòng)脈夾層A型手術(shù)患者臨床資料,其中男172例,女27例,平均年齡(51±11)歲;排除未接受手術(shù)治療者、轉(zhuǎn)院者、術(shù)中死亡者。本研究遵守《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》中的相關(guān)要求,患者知情同意。

1.2 資料收集 查閱蘭州大學(xué)第一醫(yī)院病案系統(tǒng)、輸血資料病案系統(tǒng),收集患者的一般資料、臨床資料、預(yù)后情況。一般資料包括患者的性別、年齡、血型、既往史、用藥史、住院天數(shù);臨床資料包括患者圍術(shù)期輸血情況(血漿、紅細(xì)胞、血小板),體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中失血量、自體回收血量;預(yù)后情況由患者出院小結(jié)中提取,出院小結(jié)為治愈、良好、好轉(zhuǎn)的患者納入預(yù)后良好組,出院小結(jié)為無(wú)好轉(zhuǎn)、死亡、不良的患者納入預(yù)后不良組。根據(jù)患者預(yù)后情況分為預(yù)后良好組159例與預(yù)后不良組40例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)量資料分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);采用χ2分析患者預(yù)后的影響因素,采用多因素Logistic回歸分析患者預(yù)后不良的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響主動(dòng)脈夾層A型手術(shù)患者預(yù)后的單因素分析 比較預(yù)后良好和預(yù)后不良患者的資料,結(jié)果顯示:不同性別、血型、既往史、用藥史、年齡、體外循環(huán)時(shí)間和圍術(shù)期血漿輸注量、術(shù)中失血量、自體回收血量,及是否吸煙飲酒患者間,預(yù)后情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);不同住院天數(shù)、圍術(shù)期紅細(xì)胞和血小板輸注量的患者,其預(yù)后情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響主動(dòng)脈夾層A型手術(shù)患者預(yù)后的單因素分析

2.2 影響主動(dòng)脈夾層A型手術(shù)患者預(yù)后不良的多因素分析 將單因素分析中篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示:圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注量是主動(dòng)脈夾層A型手術(shù)患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,住院天數(shù)是患者預(yù)后不良的獨(dú)立保護(hù)因素,均P<0.001。見(jiàn)表2。

表2 主動(dòng)脈夾層A型手術(shù)患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管疾病,主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,導(dǎo)致血液滲透至主動(dòng)脈壁形成血腫,從而使得主動(dòng)脈壁分離形成真假腔[5-6]。該病通常發(fā)病突然,進(jìn)展迅速,未經(jīng)治療的24小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)20%。研究表明,該病在老年男性中較為常見(jiàn),年發(fā)病率在十萬(wàn)分之一到二十萬(wàn)分之一之間[7]。50～70歲為發(fā)病高峰,患者性別比例約呈3∶1[8]。患者的男女比例在本研究中達(dá)到了6.37∶1,表明性別是影響該病發(fā)病的一個(gè)因素。與張?jiān)疵鞯萚9]研究結(jié)果相比,本研究中患者的平均發(fā)病年齡更年輕,表示該病的發(fā)病年齡可能存在年輕化的趨勢(shì)。本研究中,117例患者診斷合并高血壓(58.8%),與白雪等[10]研究結(jié)果相近,提示高血壓可能與主動(dòng)脈夾層發(fā)病密切相關(guān)。此外,其他主動(dòng)脈疾病也可能是易感因素[11-12],但目前尚未明確它們與主動(dòng)脈夾層術(shù)后預(yù)后不良之間的直接聯(lián)系。

主動(dòng)脈夾層A型的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,與患者年齡、術(shù)中出血量及體外循環(huán)時(shí)間等因素有關(guān)[13]。一旦出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層,需明確夾層為A型還是B型,并根據(jù)分型采用不同的治療方案。主動(dòng)脈夾層A型的手術(shù)創(chuàng)傷比較大,患者預(yù)后較差并且有一定的死亡率,術(shù)后住院時(shí)間也較長(zhǎng)[11-13]。圍術(shù)期輸血是關(guān)鍵環(huán)節(jié),其影響因素包括血型、年齡、性別等,女性是主動(dòng)脈夾層術(shù)中輸注紅細(xì)胞量的影響因素之一,其原因可能是女性身體質(zhì)量指數(shù)相比男性較低[14]。有研究發(fā)現(xiàn),年齡較大患者術(shù)中輸注紅細(xì)胞量相比年齡較小的患者更高,同時(shí),由于年輕時(shí)女性體內(nèi)的雌激素可以起到保護(hù)心血管的作用,但發(fā)病時(shí)大多數(shù)人已經(jīng)處于絕經(jīng)期,此時(shí)女性的凝血功能發(fā)生變化,一般表現(xiàn)為纖溶功能降低、凝血功能亢進(jìn)等,導(dǎo)致體外循環(huán)期間消耗加速,肝素不足時(shí)容易致圍手術(shù)期輸血量增加,因此,在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意性別引起的輸血差異[15-16]。

綜上所述,住院天數(shù)、圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注量是影響主動(dòng)脈夾層A型手術(shù)患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。住院時(shí)間的充足是改善預(yù)后的重要因素,而圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注量的適當(dāng)控制也顯得至關(guān)重要。改善主動(dòng)脈夾層A型手術(shù)患者的預(yù)后需要多方面的努力,重視患者的手術(shù)個(gè)體情況分析、實(shí)施合理的備血和輸血策略是關(guān)鍵。未來(lái)的研究建議致力于探索更多影響預(yù)后的因素,并深入研究手術(shù)過(guò)程中用血量及血液成分輸注比例的最優(yōu)化調(diào)整,以期為患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療方案。