周麗平，周靜汶，葉 放*

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210023；2.南京市浦口區(qū)中醫(yī)院，南京 211800）

肝硬化腹水是一種常見的慢性進行性、彌漫性肝病終末階段的嚴重并發(fā)癥之一，有較高的發(fā)病率和病死率[1-2]。約20%的肝硬化患者首發(fā)臨床表現(xiàn)為腹水，診斷腹水后第1 年的病死率可達20%[3]。根據(jù)肝硬化腹水的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇[4-5]。西醫(yī)對肝硬化腹水的治療包括限制鈉鹽攝入、合理應(yīng)用縮血管活性藥物和利尿劑、腹腔穿刺放腹水、補充人血白蛋白、肝移植、腹水濃縮回輸及腎臟替代治療等[6-7]，短期療效尚可，但有誘發(fā)腹腔感染、肝性腦病、消化道出血等風險，《丹溪心法》謂：“鼓脹又名單臌，……病者苦于脹急，喜行利藥，以求痛快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣”。近年來，相關(guān)研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療肝硬化腹水，對促進腹水消退、減少并發(fā)癥、延緩疾病進展、提高生活質(zhì)量等方面具有重要作用。國醫(yī)大師周仲瑛教授對病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、血吸蟲病等一種或多種原因引起的肝硬化腹水的臨床診療經(jīng)驗頗豐，亦擅長治療本病相關(guān)的并發(fā)癥，如消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。周仲瑛在治療諸如此類疑難病方面強調(diào)以病機為核心構(gòu)建辨證論治體系[10]，從復合病機的角度剖析本病，審機論治，臨床療效顯著。周仲瑛指出復合病機是指由于不同病因產(chǎn)生的病理因素之間相互兼夾、轉(zhuǎn)化，相因為病，因果夾雜，復合為患。其臟腑經(jīng)絡(luò)病位多端，表現(xiàn)為多臟同病，產(chǎn)生諸種病理因素，治療上依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“間者并行”用藥原則，多法并用，復法組方，隨癥配伍[11]?；趯χ苤夔委煾斡不顾嚓P(guān)病案的整理分析，茲將周仲瑛辨治本病的相關(guān)經(jīng)驗闡述如下。

1 復合病機

肝硬化腹水的病位主要在肝、脾，久者及腎，可涉及心、肺，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“肝氣受于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死”。肝主疏泄，脾主運化，腎主封藏，肝病則疏泄不利，脾病則運化失健，腎病則精氣虧虛，可致氣血運行不暢，痰濕內(nèi)聚，瘀結(jié)水留，寒化或熱化，正虛邪盛，痼疾膠著不愈。肝硬化腹水后期可出現(xiàn)出血、昏迷等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)厥證、脫證，危及生命。肝脾俱病，氣滯濕阻，清濁相混，郁而化熱，濕聚熱郁，熱耗陰津，肝腎陰虧，陽無以化，陰虛水停，同時血熱熾盛，絡(luò)熱脈損，而致出血，或邪熱蒸液生痰，內(nèi)蒙心竅，引動肝風；肝脾兩虧，氣滯濕阻，濕從寒化，水濕困脾，脾陽不振、腎火虛衰，氣不化水，陽虛水盛，濕濁內(nèi)蒙，蒙蔽心竅，肝風內(nèi)動。

肝硬化腹水病位多端，病性本虛標實，多臟同病，產(chǎn)生濕、熱、郁、氣滯、血瘀、水停等多種病理因素，病理因素之間相互兼夾、轉(zhuǎn)化，相因為病，因果夾雜，復合為患，呈現(xiàn)復合病機，臨床治療頗為棘手。針對本病的復合病機，遵循“整體觀、恒動觀、辨證論治”的原則，周仲瑛強調(diào)審機論治，力求“緩其所苦”，根據(jù)兼夾的病理因素不同，兼顧肝腎陰虛或脾腎陽虛，多法并用，靈活運用通利二便法、理氣開郁法、清熱祛濕法、化瘀通絡(luò)法、扶正補虛法等，復法組方，所謂“補虛不忘實，瀉實不忘虛”。

2 多法并用

2.1 通利二便法 鼓脹者，腹大如鼓，是津液代謝失常的表現(xiàn)，《諸病源候論》謂：“水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動搖有聲”。津液的代謝與肺、脾、腎、三焦的氣化有關(guān)。肺者，氣之本，肺氣通調(diào)周身氣機，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”；脾與胃以膜相連，脾主運化，脾為胃行其津液，脾病則氣滯濕阻，甚則小便不利，《金匱要略》言：“脾水者，其腹大，……小便難”；腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，腎之陰陽虧虛，氣化不利則見水毒內(nèi)蓄、小便不利，《金匱要略》曰：“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺”；三焦是氣機升降的樞紐，是氣血津液運行、輸布、排泄的通道[12-13]，“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。肺、脾、腎、三焦的氣化失常，津液代謝紊亂，水毒泛濫，可見腹大如鼓、下肢腫脹、面部浮腫、小便難溺等臨床表現(xiàn)。遵循“諸有水者，……當利小便”“中滿者，瀉之于內(nèi)”的原則，治療上運用通利二便法使邪有出路，即利小便、瀉下通腑以滲泄水濕、利尿消腫，同時有所側(cè)重地運用宣肺、運脾、補腎等法以暢通三焦。

治療肝硬化腹水，周仲瑛常用的利水消腫的藥物包括茯苓、豬苓、車前子、車前草、冬瓜皮、玉米須、陳葫蘆瓢、生姜衣等，此外，尚用澤漆，利水消腫、解毒散結(jié)；葶藶子、桑白皮、椒目、檳榔等，宣肅肺氣、行氣利水；雞骨草、茵陳、金錢草、垂盆草等，利濕退黃消腫。對于頑固性腹水，使用蟲類藥，如螻蛄，利尿通淋、消腫散結(jié)；炙蟾皮，清熱解毒、利水消腫。另一方面，周仲瑛擅用的利尿消腫且瀉下通腑藥主要有大黃、煨甘遂、黑丑、商陸根等，其中生大黃瀉下通腑，熟大黃活血化瘀，臨床上根據(jù)病情所需單用或合用生大黃、熟大黃；煨甘遂，有毒，一般用量3 g以內(nèi)，可峻下逐水，消腫散結(jié)。周仲瑛常用的通利二便的方劑包括豬苓湯、五苓散、防己茯苓湯、防己黃芪湯、苓桂術(shù)甘湯、胃苓湯、附子理苓湯、實脾飲、己椒藶黃丸、蘭豆楓楮湯等。

對于水停者，辨陰陽以施治。水為陰邪，得陽則化。陽虛水盛，溫陽利水，配伍溫里藥如肉桂、川烏、蓽澄茄等以通陽化氣；陰虛水停者，養(yǎng)陰利水，配伍甘寒淡滲的養(yǎng)陰藥如北沙參、楮實子等，同時少佐溫藥以通陽化氣。活血以利水。津液是化生血液的主要成分之一，津血同源，血不利則為水，《諸病源候論》謂：“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)”。鼓脹者，絡(luò)脈瘀阻，血水同病，瘀熱水結(jié)者，治療上活血以利水，如馬鞭草清熱化瘀、利水消腫；水紅花子，活血消瘕、利水消腫。

2.2 理氣開郁法 鼓脹者，病位主要在肝、脾，久則及腎，肝主疏泄，性喜調(diào)達，惡抑郁，肝病則疏瀉不利，橫逆乘脾，脾失健運，水濕內(nèi)聚，土壅木郁，肝脾兩傷，氣血運行不暢。治以理氣開郁，即“謹守病機，各司其屬，……必先五臟，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”。周仲瑛常用的理氣藥包括木香、青皮、陳皮、香附、厚樸、柴胡、大腹皮、沉香、佛手等。周老常用的理氣開郁的方劑多以調(diào)達肝氣為主，如小柴胡湯、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散等，《傷寒論》曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，……柴胡湯主之”。中醫(yī)學認為心主神明，神為氣之母，精為氣之子，周仲瑛重視調(diào)心神以助理氣開郁，囑患者平素調(diào)攝情志，移情易性，寧心安神。

2.3 清熱祛濕法 肝硬化腹水病情進展中濕、熱、瘀等多種病理因素夾雜其中，濕熱內(nèi)蘊，脾失健運，氣滯濕阻痰凝，絡(luò)脈痞澀，血不利而為水，絡(luò)熱血溢脈損致出血，濕熱交混變蒸黃疸，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：“諸脹腹大，皆屬于熱”“然黃家所得，從濕得之”。近年來有研究表明濕、熱、瘀等病理因素在肝硬化腹水肝纖維化病情進展中起重要作用[14]，中醫(yī)中藥在抗肝纖維化治療中發(fā)揮了重要作用[15]。針對本病的病理因素濕、熱、瘀之間相互兼夾，相因為病的特點，周仲瑛在治療上以清熱祛濕為主，兼活血散淤，用藥性味以苦寒為主。治療本病，周仲瑛常用的清熱藥包括焦山梔、鴨跖草、黃連、苦參、連翹、蒲公英、敗醬草、土茯苓、地錦草、牡丹皮等，此外，尚有醡漿草、鳳尾草、田基黃可清熱利濕、解毒散瘀；葉下珠，清熱利尿、消積。周老常用的祛濕藥包括蠶沙、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、煨草果、路路通、秦艽、漢防己、豨薟草、老鶴草等。周仲瑛常用的清熱祛濕方劑包括茵陳蒿湯、茵陳五苓散、中滿分消丸、梔子大黃湯、連樸飲等。對于濕熱并存的鼓脹患者，慎用芳香燥濕類藥以防傷陰、出血、動風，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“熱中消中，慎用高粱芳草石藥，芳草氣美，石藥氣悍，其氣急疾堅勁”。

2.4 化瘀通絡(luò)法 鼓脹者，肝、脾、腎受損，病久入絡(luò)，絡(luò)脈澀滯，痰瘀膠結(jié)，夾雜濕阻、熱郁、氣滯、水停，邪盛正虛，痼疾難除，危機四伏，易變生他證，如出血、昏迷、厥脫證等，《金匱要略》曰：“腹?jié)M不能食，……經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血”。對于鼓脹病久入絡(luò)者，周仲瑛治以化瘀通絡(luò)為主，兼祛痰消積，若出現(xiàn)出血、昏迷等急癥，則先救急后緩治，《金匱要略》云：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”。對于鼓脹合并出血者，辨證運用化瘀止血、涼血止血、收斂止血等法；鼓脹合并肝風內(nèi)動者，采用平抑肝陽、滋陰息風止痙之法。周仲瑛常用的化瘀藥包括川芎、紅藤、丹參、赤芍、紅花、桃仁、雞血藤、凌霄花等，其中紅花量大則活血、破血，量小則和血、調(diào)血，配熟大黃則以祛瘀為主，配四物則和血養(yǎng)血為重；凌霄花，活血破血、通暢經(jīng)脈。周仲瑛常用的祛痰消積藥包括半夏、膽南星、海藻等，其中海藻，性味咸、寒，化痰軟堅消積，利水消腫。周仲瑛常用的止血藥，如地榆、白茅根涼血止血，蒲黃、茜草根化瘀止血，仙鶴草收斂止血、解毒消腫。周仲瑛常用的平肝息風止痙藥如石決明、地龍，石決明配白芍、生地黃以平肝潛陽、滋陰息風；地龍清熱定驚，息風通絡(luò)，利尿通淋。周仲瑛常用的化瘀通絡(luò)的方劑如桃紅四物湯、調(diào)營飲、鱉甲煎丸、膈下逐瘀湯、犀角地黃湯等。

2.5 扶正補虛法 鼓脹者，肝、脾、腎俱虧，多種病理因素兼夾，邪愈盛，正愈虛，病情趨向惡化。治療鼓脹，靈活運用通利二便法、理氣開郁法、清熱祛濕法、化瘀通絡(luò)法等以祛邪，同時顧及臟腑正虛的程度，扶正以阻斷病情持續(xù)惡化。鼓脹后期，正虛以肝腎陰虛、脾腎陽虛為主，陰陽虛損，氣化不利，水毒內(nèi)蓄，頑固性腹水難以消退，治以滋養(yǎng)肝腎或溫補脾腎。中醫(yī)學認為，肝藏血，體陰而用陽，陽易亢而陰易損，腎者，封藏之本，藏精氣而不瀉，基于“乙癸同源”和“虛則補其母”理論，滋腎陰以養(yǎng)肝陰，即“滋水涵木”法。治療肝硬化腹水，周仲瑛常用的扶正補虛藥包括南沙參、北沙參、太子參、石斛、黃精、女貞子、墨旱蓮、山茱萸、地黃、白芍、龜甲、鱉甲、潞黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、淫羊藿、葫蘆巴、菟絲子、附子等，其中生黃芪健脾利水消腫，白芍、赤芍合用以柔肝、化瘀，生地黃、熟地黃同用以涼血散瘀養(yǎng)血，山茱萸乃補益肝腎陰陽之要藥。若脾胃虛弱，納運不健者，酌加山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子等扶脾助運，即“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”“脾為孤臟，中央土以灌四傍”。周仲瑛常用的扶正補虛的方劑如沙參麥冬湯、一貫煎、二至丸、知柏地黃丸、四君子、附子理苓湯、腎氣丸等。

3 病案舉例

3.1 肝脾腎虧虛，氣滯血瘀水停案 唐某，女，61 歲。1990 年12 月13 日初診。主訴：腹脹4 個月?？淘\：腹部膨隆，脹大如鼓，撐脹不適，下肢浮腫，小便量少，形體消瘦，面顴暗紅，有赤熱隱現(xiàn)，唇紫，大便尚調(diào)。苔薄膩，質(zhì)紫，脈細小滑。病機：肝脾腎虧虛，氣滯血瘀水停。治以滋養(yǎng)肝腎，健脾行氣，活血利水，方選蘭豆楓楮湯、豬苓湯、己椒藶黃丸加減。方藥組成：焦白術(shù)10 g，豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，澤蘭15 g，路路通10 g，楮實子10 g，穞豆衣10 g，炙蟾皮5 g，川椒目3 g，木防己10 g，葶藶子10 g，生黃芪20 g，馬鞭草20 g，沉香（后下）3 g，陳葫蘆瓢（煎湯代水）60 g，14 劑。每日1 劑，水煎服。1990 年12 月27 日二診：藥后患者腹水顯著消退，腹部脹急回軟，腿腫減輕，尿量較多，面色暗紅。苔薄黃，質(zhì)紅，脈細小滑。初診方加大麥冬10 g，14 劑。1991 年1 月10 日三診：腹水消失，食后脘宇微有脹感，口干減輕，下肢浮腫，面部唇紫暗。苔薄黃，質(zhì)暗紅，脈細。初診方去葶藶子，加水紅花子10 g，砂仁（后下）3 g，7 劑。

按：鼓脹者，本虛標實，虛實夾雜，屬于中醫(yī)四大難癥之一。鼓脹的基本病機是肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化，致氣、血、水互結(jié)形成鼓脹。該患者腹部脹大如鼓、下肢浮腫、小便量少反映痰濕水飲內(nèi)停的病機，形體消瘦、面顴暗紅且赤熱隱現(xiàn)、唇紫、舌質(zhì)紫反映陰虛、內(nèi)熱、瘀阻的病機，其病機中主要以陰虛、內(nèi)熱，瘀阻、水停復合為患，治療上，滋養(yǎng)肝腎之陰、健脾以扶正，用藥楮實子、穞豆衣、麥冬、焦白術(shù)、生黃芪等；同時行氣活血、清熱散瘀、利水消腫以祛邪，用藥葶藶子、沉香、炙蟾皮、澤瀉、澤蘭、豬苓、茯苓、川椒目、木防己、陳葫蘆瓢、馬鞭草等。葶藶子下氣行水，沉香溫腎行氣，小劑量炙蟾皮清熱解毒。一診、二診后患者腹水減輕甚至消失，但仍可見下肢腫、脘脹、唇紫，則去瀉肺之葶藶子，加用活血利水之水紅花子，健脾理氣之砂仁。由此可見，周仲瑛對鼓脹患者治療上多法并用，對藥物的選擇、藥量輕重的拿捏極為考究，藥后效如桴鼓。

3.2 濕熱壅阻，肝脾兩傷，氣血水壅結(jié)案 王某，女，63 歲。1983 年7 月20 日初診。主訴：腹脹7 個月?；颊哂心懩已?、膽石癥病史，平素脅痛間作，半年前腹部逐漸增大膨滿，B 超示腹水征陽性，刻診：腹部撐脹不適，足跗、面部浮腫，大便偏干，尿少色黃，口干，肛門灼熱難忍，食納不振。苔薄黃，質(zhì)偏紅，脈小弦滑數(shù)。病機：肝膽濕熱素盛，疏泄失司，脾運不健，氣血水壅結(jié)。治以清熱祛濕，瀉下逐水，方選四金湯、己椒藶黃丸加減，方藥組成：木防己10 g，大黃6 g，川椒目3 g，葶藶子10 g，晚蠶沙10 g，海金沙12 g，馬鞭草20 g，炙雞內(nèi)金6 g，陳葫蘆瓢30 g，白茅根20 g，沉香3 g，黑丑10 g。14 劑。每日1 劑，水煎服。1983 年8 月4 日二診：藥后當日泄瀉4 次，糞水相夾，腹痛不著，腹脹減輕，惟小便未能增多，面部出現(xiàn)皺紋，足跗腫脹減輕。苔薄黃，質(zhì)偏紅，脈小弦滑數(shù)。原法增損，處方：初診方去葶藶子、黑丑，加煨甘遂6 g，制大戟6 g，商陸根8 g，大腹皮10 g，澤瀉15 g，車前草15 g，鳳尾草20 g，3 劑。1983 年8月7 日三診：從濕熱鼓脹治療，藥后小便增加，腹部脹急減輕，下肢浮腫減輕，疲勞乏力，大便少行，排便時肛門灼熱，口干。苔少，質(zhì)紅，脈細弦滑數(shù)。病機：濕熱壅阻，氣滯水停，肝脾兩傷，本虛標實。難求顯效。初診方加細生地黃15 g，豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，鳳尾草20 g，厚樸5 g，黃芩10 g，7 劑。

按：本案患者有慢性膽囊炎病史，尿黃、肛門灼熱難忍、苔薄黃、舌質(zhì)偏紅、脈小弦滑數(shù)提示濕熱內(nèi)蘊病機；腹部撐脹不適、面足浮腫提示痰濕水飲內(nèi)停病機。該患者系肝膽疏泄失司，脾運不健，濕熱內(nèi)蘊，氣血運行不暢，絡(luò)脈瘀阻，致氣血水壅結(jié)，治療上以清熱祛濕、行氣活血、通腑利下為主，多法并用。一診選方四金湯、己椒藶黃丸加減以清熱利濕、攻逐水飲，其中晚蠶沙淡滲分利，黑丑峻下逐水，沉香溫中暖腎、活血行氣，馬鞭草化瘀利水。二診患者腹痛、腹脹減輕，大便次數(shù)增多、糞水相雜，效機相合，乘勝追擊，原法增損，通因通用，初診方去葶藶子、黑丑，加煨甘遂、制大戟、商陸根峻下通腑，澤瀉、車前草淡滲分利，鳳尾草滲利濕熱，大腹皮行氣消腫，但攻逐時間不宜久，遵循“衰其大半而止”的原則，以防礙脾，引發(fā)其他變癥。雖兩投通利，但痼疾難除，正虛邪盛，三診癥見患者腹脹、下肢浮腫減輕，疲勞乏力、口干、苔少、脈細弦滑數(shù)、肛門灼熱、舌質(zhì)紅提示氣陰兩傷、濕熱瘀滯的病機，治療上攻補兩難，祛邪需防傷正，扶正謹防戀邪，暫停峻下通腑，用藥較前緩和，初診方加細生地黃滋陰補腎、涼血清熱，厚樸、黃芩、鳳尾草清熱化濕，豬苓、茯苓、澤瀉利尿消腫。綜上可見，鼓脹者，多臟同病，多種病理因素復合為患，病勢動態(tài)演變，治療上多法并用，復法組方，隨癥配伍，精確把握病機，方獲良效。

4 小結(jié)

肝硬化腹水屬于疑難病，尚無理想的治療方法，預(yù)后較差。西醫(yī)以對癥處理為主，病情易于反復。中醫(yī)辨證論治，臨床療效明顯。針對肝硬化腹水本虛標實的病性，多種病理因素與正虛兼夾形成的復合病機，周仲瑛在治療上強調(diào)審機論治，多法并用，復法組方，并根據(jù)病情變化反映出的病機、病勢演變，動態(tài)調(diào)整藥物及劑量，以期達到治療上的圓機活法，值得臨床借鑒。