歐陽歡,王雪茜,程發(fā)峰,陳聰愛,陳佳慧,唐雪純,邵威,王慶國

［作者單位］1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100020;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700

隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變,由于飲食、情緒、工作壓力等的影響,脫發(fā)患者人數(shù)逐年增加,且脫發(fā)人群愈發(fā)年輕化,對患者的個人形象及自信存在困擾,異常的脫發(fā)也可反映身體健康的狀態(tài),具有一定的臨床意義。脫發(fā)[1]是一種以毛發(fā)逐漸脫落為主要臨床表現(xiàn)的皮膚疾病,常伴有發(fā)絲變細(xì)、發(fā)色變白、發(fā)質(zhì)脆弱易斷、毛發(fā)稀疏或伴有頭皮毛發(fā)油膩垢濁等癥狀。脫發(fā)的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(《內(nèi)經(jīng)》),始稱“發(fā)落”“發(fā)墮”。陳實(shí)功在《外科正宗》中首提“油風(fēng)”病名,其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的斑禿相似;王洪緒在《外科癥治全生集》中首次記載了“蛀發(fā)癬”,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脂溢性脫發(fā)。中醫(yī)藥治療脫發(fā)歷史悠久,運(yùn)用整體觀念,辨證施治,為臨床防治脫發(fā)提供了借鑒意義。

王慶國教授師從傷寒名家劉渡舟教授,為第四屆國醫(yī)大師,“燕京劉氏傷寒學(xué)派”掌門人。王教授學(xué)貫古今,中西匯通,熟諳經(jīng)典,臨證五十余年,對各類皮膚疾病的診治積累了獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)且應(yīng)用后療效顯著。筆者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將其辨治脂溢性脫發(fā)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 明確病因病機(jī),虛實(shí)并見為主

1.1肝腎虧虛為本 王教授認(rèn)為脫發(fā)的病機(jī)首先是肝腎虧虛。腎藏精主骨生髓,其華在發(fā);肝藏血,發(fā)為血之余。精可生血,血可化精,精血互生,又可謂“肝腎同源”“精血同源”。《內(nèi)經(jīng)》言:“血?dú)饨陨贌o毛”,又云“諸精血?dú)馐t眉髭須發(fā)美澤”。血主濡之,人體之發(fā)需要?dú)庋蛞哄︷B(yǎng),才能烏黑亮澤而不脫落。當(dāng)代人工作生活壓力大可導(dǎo)致情緒異常波動,肝氣失疏,氣機(jī)阻滯,或熬夜耗傷肝腎精血,氣血不能上榮頭發(fā),久則發(fā)枯始墮。

1.2濕瘀兼夾為標(biāo) 脂溢性脫發(fā)分為干性脫發(fā)和濕性脫發(fā)兩種[2]。濕性脫發(fā)多表現(xiàn)為頭發(fā)稀疏伴頭皮油膩,如清水洗頭后凝結(jié)成束,頭皮瘙癢、頭屑明顯,王教授認(rèn)為此類患者多因飲食不節(jié),嗜食油甘厚味所致,《內(nèi)經(jīng)》云:“五味入于口也,各有所走,各有所病”,多食甘則傷脾,脾胃運(yùn)化失司,肥甘厚味辛溫生熱,日久釀生濕熱,除脫發(fā)表現(xiàn)外,濕熱上蒸可出現(xiàn)面部痤瘡、舌苔厚膩等表現(xiàn),濕熱下注則大便黏滯、排便不暢。干性脫發(fā)多表現(xiàn)為頭發(fā)干枯毛躁、發(fā)質(zhì)脆弱易斷,《醫(yī)林改錯》[3]載:“不知皮里肉外血瘀,阻塞血路,新血不能養(yǎng)發(fā),故發(fā)脫落不生;無病脫發(fā),亦是血瘀”,如此,久病入絡(luò),瘀血阻于毛竅,不能榮養(yǎng)發(fā)根,失于濡養(yǎng)則發(fā)落。

1.3風(fēng)邪首當(dāng)其沖 王教授認(rèn)為脫發(fā)的發(fā)生不外乎內(nèi)外兩因:內(nèi)因?yàn)樽陨碚龤獠蛔?外因則為風(fēng)邪侵襲。脫發(fā)的部位主要在頭部?，F(xiàn)代人不健康的生活方式導(dǎo)致濕熱內(nèi)生、血熱妄行,久則氣血虛弱,而濕熱、血熱、血虛等皆可生風(fēng)。風(fēng)為陽邪,易襲陽位,巔頂之上,最易受風(fēng)?！秲?nèi)經(jīng)》有言:“風(fēng)邪客于肌中,則肌虛,真氣發(fā)散,又挾寒搏皮膚,外發(fā)腠理,開毫毛,淫氣妄行,則為癢也”。因此,風(fēng)性善動不居,輕揚(yáng)開泄,有隙必乘,可致皮毛孔竅開合后毛發(fā)脫落,若乘襲巔頂則瘙癢脫屑。《諸病源候論》[4]云:“人有風(fēng)邪在于頭,有偏虛處,則發(fā)禿落”。《醫(yī)燈續(xù)焰》載“毛發(fā)不堅(jiān),多墮落者,衛(wèi)氣疏,或有風(fēng)”。

2 辨證施治,清補(bǔ)兼施

2.1補(bǔ)益肝腎,滋養(yǎng)精血治其本 《內(nèi)經(jīng)》云:“精血充足則發(fā)濃密而光澤”,故臟腑氣、血、精、津液等營養(yǎng)物質(zhì)充足,運(yùn)行通暢,毛發(fā)得養(yǎng)?！皻庋缓?百病乃變化而生”,虛則補(bǔ)之,王教授認(rèn)為脫發(fā)本于肝脾腎三臟關(guān)系密切,氣為血之帥,血為氣之母,故補(bǔ)益脾胃,滋養(yǎng)肝腎精血,使氣血生化之源充足,對脫發(fā)的治療尤為重要。

王慶國教授常選用四物湯加減養(yǎng)血補(bǔ)血,方中川芎、白芍養(yǎng)血柔肝,當(dāng)歸、熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰;再酌加菟絲子、補(bǔ)骨脂、制首烏等補(bǔ)腎益精藥物,共奏益氣生精,養(yǎng)血生發(fā)之功。除此之外,王慶國教授常隨證治之,若脫發(fā)伴精神緊張、情緒焦慮、失眠者,可加用柴胡、烏梅、炒棗仁以疏肝解郁,養(yǎng)心安神;若脫發(fā)伴白發(fā)者,可加黑芝麻、黑豆、胡桃肉以補(bǔ)腎養(yǎng)陰,烏發(fā)黑發(fā),法以“以色為治”。

2.2清利濕熱,活血化瘀治其標(biāo) 脾胃濕熱之邪壅滯經(jīng)絡(luò),或久病致瘀入絡(luò),氣血轉(zhuǎn)運(yùn)失司,不能上榮巔頂,久則發(fā)枯而落,因此清熱祛濕、活血化瘀是脫發(fā)治療的重要原則。頭發(fā)油膩者可加茵陳、生地、黃芩等如“大甘露飲”清熱利濕,或用地膚子、徐長卿化濕降濁、控油止癢。并合理選用川芎、丹參、桃仁等活血化瘀藥使氣機(jī)調(diào)達(dá),血行通暢,毛竅得通?，F(xiàn)代藥理研究表明[5],丹參能通利血管,改善血液循環(huán),使毛囊得到充分的營養(yǎng)供應(yīng),其有效成分丹參酮還可抗雄激素,抑制促毛發(fā)因子凋亡,有助于脫發(fā)的治療。

2.3選用風(fēng)藥,升陽為引當(dāng)其沖 王慶國教授認(rèn)為無論外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)均可致毛發(fā)脫落,祛風(fēng)為治療脫發(fā)的首要治法,故應(yīng)重視風(fēng)藥的使用。巔頂之上,惟風(fēng)藥與陽氣可到。王教授指出,風(fēng)藥的運(yùn)用主要有以下功用:一因風(fēng)能勝濕。風(fēng)藥多味辛使?jié)裥巴馍?脂溢性脫發(fā)的患者多屬濕熱體質(zhì),因濕性黏膩,臨床表現(xiàn)為頭發(fā)油膩,如清水洗頭后凝結(jié)成束,伴有脫屑等,對于此類脫發(fā)適當(dāng)應(yīng)用風(fēng)藥可達(dá)到事半功倍的效果。另外,風(fēng)藥還可升發(fā)脾胃清陽,脾胃健則濕自除。二則引藥上行走表,祛邪走外。如羌活為足太陽膀胱經(jīng)和督脈之引經(jīng)藥,有利于藥物發(fā)揮補(bǔ)腎健腦、疏通頭頂經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)血生發(fā)之功。三則風(fēng)藥輕靈,祛風(fēng)止癢。四則生發(fā)陽氣。

2.4內(nèi)外合治,協(xié)同增效見其功 在整體觀念和辨證論治的前提下,王慶國教授認(rèn)為對于外科病證,內(nèi)外合治可增強(qiáng)療效,“良醫(yī)不可廢外治”,王教授不僅重視調(diào)理臟腑以和陰陽,且善用外治以增捷效。外用方:側(cè)柏葉30 g,桑葉30 g,透骨草30 g,囑患者每次洗頭前用熱水沖泡藥物。《本草綱目》記載:“頭發(fā)不生,側(cè)柏葉陰干,作末,和麻油涂之。”如此觀之,側(cè)柏葉外用有生發(fā)功效?！侗静菥V目》云:桑葉乃手、足陽明之藥,治勞熱咳嗽,明目長發(fā),止消渴。透骨草祛風(fēng)除濕活血,疏通頭部經(jīng)絡(luò)。相關(guān)研究表明[6],側(cè)柏葉能有效改善脫發(fā)癥狀,刺激頭發(fā)再生;透骨草[7]具有抗菌抗炎作用,改善毛發(fā)生長的內(nèi)環(huán)境。諸藥并用,清熱祛濕,養(yǎng)血涼血,生發(fā)烏發(fā)。

2.5用藥特色 木瓜、川芎酸收辛補(bǔ)養(yǎng)肝血,木瓜,味酸,性溫,歸肝、脾經(jīng)?！侗静菅芰x》言:“此物入肝,故益筋與血”?！侗窘?jīng)疏證》載:“木瓜發(fā)葉開花于春,成實(shí)于夏,其氣且溫,似全秉木火之化者。無如其味酸甘,其質(zhì)津潤,其皮始青而終黃,其肉先白而后赤,是其用又全在血液。故兼考其體用,為假木火之盛焰,行血液之柔滋”。王慶國教授指出:“補(bǔ)用酸,同氣相求”,木瓜味酸,酸屬木生肝,酸甘化陰,故酸味藥可以補(bǔ)肝陰之不足,血屬陰,如此,木瓜能補(bǔ)肝血以柔肝陰,肝血足而發(fā)自生。在用量方面,王教授大多10 g起用,多則30 g,根據(jù)肝血虛損的程度而定。

此外,川芎的應(yīng)用也是王教授治療脫發(fā)的一大用藥特色。“肝苦急……辛以散之,以辛補(bǔ)之”,任北大[8]認(rèn)為“肝苦急”表現(xiàn)為肝藏血不足,故肝血虛者宜用辛味藥補(bǔ)之。川芎辛溫,一則川芎入肝,肝乃藏血之臟,生發(fā)之經(jīng),氣溫血活,而發(fā)自然生生不息也;二則川芎上行頭目,下行血海,有“血中之氣藥”之稱,于大劑量補(bǔ)血藥中可行藥之郁滯,辛以散也;三則肝經(jīng)與督脈同會于巔頂,風(fēng)氣通于肝,川芎祛風(fēng)引藥上達(dá)頭目。

2.6以人為本,心理疏導(dǎo)顯關(guān)懷 “醫(yī)乃仁術(shù)也”,《大醫(yī)精誠》要求醫(yī)者具備“感同身受之心,苦患之苦,急患所急”。脫發(fā)患者多因發(fā)量減少影響面容形象而自信感缺乏,王教授常鼓勵患者,傾聽其所思所苦,告誡患者應(yīng)時刻保持心情舒暢,改變生活習(xí)慣,減少熬夜,少吃油膩辛辣之物。

3 驗(yàn)案舉隅

患者男,39歲,2022年1月6日初診。主訴:脂溢性脫發(fā)半年余。自訴經(jīng)常熬夜,工作壓力大,頭發(fā)稀疏,口服西藥非那雄胺片(1 mg)4個月后效果不佳,有過敏性鼻炎病史,晨起不通氣。現(xiàn)癥見:頭發(fā)油膩稀少,白發(fā),無脫屑,發(fā)際線后移,乏力,舌質(zhì)淡,苔白膩。中醫(yī)診斷:油風(fēng)。中醫(yī)辨證:肝腎氣血虧虛,濕熱夾風(fēng)。治法:滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)血活血祛風(fēng)。處方以神應(yīng)養(yǎng)真丹加味:當(dāng)歸20 g,白芍20 g,熟地黃30 g,川芎20 g,制首烏20 g,木瓜30 g,羌活10 g,防風(fēng)10 g,升麻10 g,法半夏15 g,仙鶴草30 g,仙靈脾10 g,辛夷10 g,細(xì)辛5 g。頭油外洗方:側(cè)柏葉30 g,桑葉30 g,皂角6 g。14劑,日1劑,水煎服,早晚分服。

二診(2022年1月20日):出油仍多,鼻炎好轉(zhuǎn),但痰多。前方加麻黃5 g。14劑,日1劑,水煎服,早晚分服。外洗方繼用。

三診(2022年2月17日):外用方有效,脫發(fā)減輕,出油減少,精力增,晨起有痰,鼻炎大見好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡嫩邊齒痕,苔稍膩,脈沉弱按之滑,略見弦象。前方加旋覆花15 g,桔梗10 g,仙茅5 g,連翹25 g。14劑,日1劑,水煎服,早晚分服。外洗方同前予7劑。

四診(2022年3月10日):晨起有痰,苔膩。前方去辛夷,加射干10 g,蒼術(shù)20 g,黃芪40 g。14劑,日1劑,水煎服,早晚分服。外洗方繼用。

五診(2022年3月24日):頭發(fā)長,脫發(fā)大減,口周鼻頭有痘,大便不爽 1日2次。前方去細(xì)辛、仙茅、桔梗,加制附片10 g(先煎半小時,加五片生姜同煎),川連10 g,黃芩10 g。14劑,日1劑,水煎服,早晚分服。外洗方繼用。

隨訪至今效佳,繼觀。

按:該患者正值青壯年,創(chuàng)業(yè)初期工作壓力大,常熬夜耗傷肝腎陰血,乃至氣血不充,血不榮發(fā)因而脫發(fā);加之應(yīng)酬喝酒嗜食肥甘至濕熱內(nèi)生,濕熱上蒸頭部則見頭發(fā)油膩,《醫(yī)學(xué)綱目》載:“濕熱之痰,隨上升之氣至于頭,蒸熏發(fā)根之血,漸成枯槁”。王教授選用神應(yīng)養(yǎng)真丹加味,合中藥外洗以養(yǎng)血祛風(fēng),清利濕熱。方中四物湯養(yǎng)血活血,重用木瓜以養(yǎng)肝血,加防風(fēng)以祛內(nèi)外之風(fēng)邪,制首烏補(bǔ)腎滋陰,升麻引諸

藥上達(dá)巔頂,仙靈脾、仙鶴草取三仙湯之意調(diào)補(bǔ)氣血,助體力恢復(fù);考慮患者近日鼻不通氣又加細(xì)辛、辛夷散寒通竅。效不更方,三診時患者自覺脫發(fā)頭油癥狀大減,精力也增,惟晨起喉中有痰,結(jié)合舌脈之象,加旋覆花、桔梗降氣化痰利咽,連翹輕宣肝肺郁熱。四診、五診時根據(jù)癥狀加減,并加黃芪、仙茅扶助正氣,防止復(fù)發(fā)。遂疾病癥狀消失,脫發(fā)改善,隨診中。