宋鍵 廈門市第五醫(yī)院

引言

DIP 付費(fèi)模式指的是基于區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)模式。從2020 年10 月開始，我國正式開始大范圍啟動DIP付費(fèi)改革。醫(yī)院通過利用DIP 付費(fèi)模式，能在一定程度上優(yōu)化其運(yùn)營管理和診療服務(wù)，能進(jìn)一步規(guī)范對醫(yī)療病案的管理，更好地理順醫(yī)院的成本核算與管理行為，降低病患治療費(fèi)用，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)?？梢姡瑢τ诠⑨t(yī)院而言，積極研究DIP 醫(yī)保支付方式的改革能夠有助于提高醫(yī)院的內(nèi)部管理水平，更好地促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級。

對于公立醫(yī)院而言，要完全適應(yīng)DIP 支付模式的改革，需要一定的時間，也需要在其他方面做出相應(yīng)的改進(jìn)。例如，公立醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變管理體系，不僅要轉(zhuǎn)變管理的思維，還要轉(zhuǎn)變管理的模式，對成本的管理不應(yīng)僅停留在尋求實(shí)現(xiàn)合理化，而是要對成本形成管控，以此來實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置的目標(biāo)。對于公立醫(yī)院而言，需要在多方面共同努力，也需要在多角度進(jìn)行積極探索，以此來最大限度消解DIP 支付模式改革帶來的沖擊與挑戰(zhàn)，使醫(yī)院的發(fā)展充分地適應(yīng)改革的趨勢，維持自己在行業(yè)中的競爭優(yōu)勢。

一、DIP付費(fèi)模式改革對公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響

（一）營收模式發(fā)生變化

原來的醫(yī)保支付模式下，患者需要在就診時自行支付部分醫(yī)療款項(xiàng)，由醫(yī)院向醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)申請報銷醫(yī)保金額，待醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)審核后，再依據(jù)審核的結(jié)果來撥付補(bǔ)償。盡管這種傳統(tǒng)的支付模式在支付的流程上較為簡便，但是會使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽視自身在提供醫(yī)療服務(wù)時產(chǎn)生的成本，忽略對成本的管控，在一定程度上造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，甚至可能會降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。在實(shí)施DIP 付費(fèi)模式后，醫(yī)院將基于各類病種數(shù)據(jù)來對具體的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行權(quán)重分析，可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更全面地了解各病種下的運(yùn)營效益，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的營收行為。在DIP 模式下，要求醫(yī)院務(wù)必在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生后及時上報詳細(xì)數(shù)據(jù)，如果數(shù)據(jù)未能及時上報，就會導(dǎo)致醫(yī)保核算和撥付不能及時進(jìn)行，嚴(yán)重時可能會對醫(yī)院的現(xiàn)金流產(chǎn)生直接不利影響，影響到醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。除此之外，在DIP 結(jié)算模式下，醫(yī)保結(jié)算模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕾嚰膊》纸M模型來確定結(jié)算金額，如果醫(yī)保結(jié)算的金額最終不能夠覆蓋醫(yī)院醫(yī)療過程中產(chǎn)生的成本，將直接對醫(yī)院的運(yùn)營造成影響。

（二）財務(wù)風(fēng)險承擔(dān)模式發(fā)生變化

傳統(tǒng)的付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院不需要承擔(dān)與成本相關(guān)的財務(wù)風(fēng)險，往往只需要專職提供醫(yī)療服務(wù)。但是在DIP 付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院需要與醫(yī)保一同承擔(dān)財務(wù)費(fèi)用。公立醫(yī)院不能再延續(xù)舊有的擴(kuò)張模式，需要更突出優(yōu)勢學(xué)科，集中力量運(yùn)營醫(yī)療能力強(qiáng)的科室，以此來更好地承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險，為科室、醫(yī)院創(chuàng)造盈余。正是由于財務(wù)風(fēng)險承擔(dān)模式的變化，促使醫(yī)院務(wù)必要積極創(chuàng)造盈余資金，用自身的資金積累來進(jìn)一步做大做強(qiáng)。

（三）財務(wù)管理側(cè)重點(diǎn)發(fā)生變化

DIP 付費(fèi)模式的實(shí)現(xiàn)對于公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響是非常直接的。公立醫(yī)院不能再采取傳統(tǒng)付費(fèi)模式下的盲目擴(kuò)張策略，尤其在財務(wù)管理方面，不能再一味地付出資金來追求擴(kuò)大醫(yī)院面積與床位數(shù)量，而是要思考醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。由于在DIP 付費(fèi)模式下，醫(yī)保部門對于每類疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)都是事先核定好的，只要公立醫(yī)院的實(shí)際開銷超出了這個核定的限額，就需要醫(yī)院自行承擔(dān)成本。在這種情況下，公立醫(yī)院就需要將財務(wù)管理的側(cè)重點(diǎn)聚焦于成本管控，而不是盲目擴(kuò)張。[1]

二、DIP付費(fèi)模式下公立醫(yī)院財務(wù)管理轉(zhuǎn)型的必要性

（一）醫(yī)院信息化建設(shè)不足

DIP 付費(fèi)模式對公立醫(yī)院提出了更高的財務(wù)管理要求，而醫(yī)院提高財務(wù)管理水平的重要途徑就是借助于高水平的信息化平臺，信息化建設(shè)對于實(shí)現(xiàn)各類數(shù)據(jù)的實(shí)時共享、提高各類數(shù)據(jù)的利用效率至關(guān)重要，也是加快醫(yī)保支付環(huán)節(jié)審核的關(guān)鍵所在。盡管目前較多醫(yī)院都強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)的重要性，但是在信息化建設(shè)投入和深化等方面仍有不足。例如，部門醫(yī)院的門診系統(tǒng)與住院系統(tǒng)相互割離，不允許醫(yī)保信息在門診與住院系統(tǒng)中同時取讀與使用，不能很好地進(jìn)行信息溝通，降低了財務(wù)管理的效率。部分醫(yī)院過度強(qiáng)調(diào)信息化的使用，卻忽略了建立信息系統(tǒng)的保障機(jī)制，導(dǎo)致形成系統(tǒng)風(fēng)險，給財務(wù)管理帶來了新的障礙，影響了醫(yī)院的管理效果。

（二）財務(wù)管理模式與醫(yī)保支付方式不匹配

DIP 付費(fèi)模式必然會影響公立醫(yī)院的財務(wù)管理模式。公立醫(yī)院需要對傳統(tǒng)的財務(wù)管理模式做出變革，原有的財務(wù)管理內(nèi)容已經(jīng)無法完全適應(yīng)DIP 付費(fèi)模式的管理需求。但是在現(xiàn)實(shí)中，仍有較多醫(yī)院沿用傳統(tǒng)的財務(wù)管理模式，依靠常規(guī)的財務(wù)預(yù)算編制、財務(wù)分析以及財務(wù)管理績效考核等，均已不能夠滿足DIP醫(yī)保支付模式的改革要求。DIP 付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院運(yùn)營過程中的財務(wù)風(fēng)險與經(jīng)濟(jì)壓力都有較大程度的增加，常規(guī)的資金預(yù)算編制方法已經(jīng)不能夠?qū)崿F(xiàn)對資金的有效分配，舊有的成本管理觀念也已經(jīng)無法達(dá)到控制成本的目標(biāo)。大部分醫(yī)院都能夠充分地認(rèn)識到DIP 支付改革對財務(wù)管理產(chǎn)生的積極影響，但是卻忽視了DIP 支付改革對財務(wù)管理提出的新要求，沒有積極探索改進(jìn)財務(wù)管理模式，無法充分發(fā)揮財務(wù)管理的效用。

（三）醫(yī)保支付改革對公立醫(yī)院績效管理提出新的要求

由于公立醫(yī)院往往具有一定的社會公益性質(zhì)，相比較于普通的經(jīng)營機(jī)構(gòu)，其所屬行業(yè)、運(yùn)營模式以及服務(wù)對象，都具有一定的特殊性。所以公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，不僅要努力提升自己的醫(yī)療救助水平，竭力控制自身的運(yùn)營成本，同時也不能忽視自身的社會公益特質(zhì)。DIP 付費(fèi)模式改革，目的就在于幫助公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。所以DIP 付費(fèi)模式改革下，公立醫(yī)院務(wù)必制定符合目標(biāo)的績效管理制度，既不能偏袒于提高醫(yī)院的運(yùn)營收益而不顧及承擔(dān)社會責(zé)任，也不能只顧公益貢獻(xiàn)而忽視自身的收入增長與資金積累。由此可見，公立醫(yī)院的績效管理制度提升與完善，是確保DIP 付費(fèi)模式實(shí)現(xiàn)其改革目的的重中之重，也是公立醫(yī)院管理的新難點(diǎn)。[2]

（四）財務(wù)預(yù)算管理執(zhí)行力不足

DIP 支付模式下，公立醫(yī)院必須不斷地控制成本開支，在不同的醫(yī)療環(huán)節(jié)加強(qiáng)成本控制與管理，同時減少日常運(yùn)營過程中不必要的費(fèi)用開支。而對于一個龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，要實(shí)現(xiàn)對于成本的精確控制，就不得不依賴于預(yù)算管理工作。財務(wù)部門需要事先編制預(yù)算，明確下一年度的各項(xiàng)開支情況，并且要求其他部門嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算方案。但是，在現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)院的各個部門對于預(yù)算的執(zhí)行力度是打折扣的，很多時候，預(yù)算方案并不能夠按照既定的規(guī)劃來執(zhí)行，不能發(fā)揮預(yù)算計(jì)劃應(yīng)有的指導(dǎo)作用[3]。這樣的結(jié)果使得預(yù)算管理活動逐漸成為擺設(shè)，也無法形成有效的考核結(jié)果來衡量與評估績效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度，不利于公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有效的成本管理。

三、DIP付費(fèi)模式下公立醫(yī)院財務(wù)管理轉(zhuǎn)型的對策

（一）加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，充分利用信息技術(shù)

DIP 付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院財務(wù)管理信息化不足的缺陷進(jìn)一步暴露，各醫(yī)院急需結(jié)合自身的運(yùn)營與管理情況，依據(jù)DIP 改革要求，來持續(xù)加強(qiáng)自身的信息化建設(shè)工作。各公立醫(yī)院應(yīng)基于整體進(jìn)行規(guī)劃，同時考慮不同科室對于信息化的不同要求。例如，從日常工作與使用需要的角度出發(fā)，兼顧醫(yī)療科室、行政管理部門、財務(wù)管理部門等的需要，在現(xiàn)有信息化基礎(chǔ)上統(tǒng)一規(guī)劃，確保醫(yī)院的各個不同模塊之間能夠通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息交換。再例如，醫(yī)院應(yīng)完善現(xiàn)有的信息化系統(tǒng)平臺，注重利用平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)與財務(wù)風(fēng)險的分析與管理，推動財務(wù)管理在DIP 改革要求下實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型。各公立醫(yī)院要善于利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等，將醫(yī)院日常管理中的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)等進(jìn)行有機(jī)整合，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的規(guī)范化與系統(tǒng)化。在加強(qiáng)信息化建設(shè)的同時，醫(yī)院務(wù)必重視對于信息系統(tǒng)的安全維護(hù)。醫(yī)院要充分認(rèn)識信息化建設(shè)可能帶來的新風(fēng)險，例如數(shù)據(jù)泄露、病毒入侵等，在建設(shè)信息化系統(tǒng)的同時，務(wù)必成立網(wǎng)絡(luò)安全小組，對于系統(tǒng)可能產(chǎn)生的一些風(fēng)險與控制漏洞進(jìn)行及時的調(diào)查與整改，不僅要在管理層面做好風(fēng)險防范，也要在技術(shù)層面做好風(fēng)險防范[4]。各公立醫(yī)院要將大數(shù)據(jù)處理技術(shù)充分應(yīng)用到信息化管理中去，通過信息化技術(shù)來輔助實(shí)現(xiàn)財務(wù)管理轉(zhuǎn)型，不管是醫(yī)療案例信息、費(fèi)用監(jiān)測，還是具體的財務(wù)核算，都盡可能地利用信息系統(tǒng)來提高管理效率，同時利用信息系統(tǒng)還能夠減少數(shù)據(jù)紕漏、降低人為操作的低級失誤。

（二）創(chuàng)新財務(wù)管理模式，提高財務(wù)管理適應(yīng)性

在DIP 付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院需要對財務(wù)核算工作、財務(wù)預(yù)算管理工作、財務(wù)分析工作及績效考核工作等進(jìn)行一定程度的革新。為了實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，公立醫(yī)院有必要深入分析DIP 付費(fèi)模式改革對財務(wù)管理工作提出的新要求。例如，在預(yù)算管理工作上，由于DIP 醫(yī)保支付改革，醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算控制指標(biāo)相應(yīng)發(fā)生變化，需要對影響的指標(biāo)進(jìn)行分析與落實(shí)，從而更新預(yù)算管理的指標(biāo)體系，提高預(yù)算管理的有效性。公立醫(yī)院有必要對傳統(tǒng)的財務(wù)管理流程進(jìn)行梳理，綜合分析新的財務(wù)管理要求，并根據(jù)新要求對財務(wù)管理業(yè)務(wù)流程進(jìn)行分析與再造，從而實(shí)現(xiàn)對現(xiàn)有財務(wù)管理模式、財務(wù)管理內(nèi)容、財務(wù)管理方法、財務(wù)管理制度等的一系列革新，使得新的財務(wù)管理模式能夠與DIP 支付模式相匹配。

（三）調(diào)整績效管理模式，提高自身管理水平

在DIP 付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院務(wù)必切實(shí)提高自身管理水平。由于醫(yī)院整體的發(fā)展目標(biāo)與各個職能部門的目標(biāo)之間往往存在一定的不相容性，只有消除這些不相容性，公立醫(yī)院才能夠真正適應(yīng)醫(yī)保支付改革的現(xiàn)狀。調(diào)整績效管理模式，正是消除該類不相容性的重要途徑。各公立醫(yī)院需要分析最新的經(jīng)營形勢，根據(jù)醫(yī)院在新形勢下制定的發(fā)展目標(biāo)來確定新的管理體系[5]。同時，要依據(jù)各個部門相關(guān)崗位的具體工作內(nèi)容來制定全面、系統(tǒng)、具體、可行的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，合并實(shí)施必要的獎懲措施，保障績效管理的相關(guān)政策能夠被嚴(yán)格執(zhí)行，確保考核過程公開、透明、公正。但是，在調(diào)整績效管理模式時，醫(yī)院也需要充分認(rèn)識到不同部門、不同崗位之間工作方式的差異性，使得各個崗位的工作人員在轉(zhuǎn)變工作方式時能夠更為合理，從而更加充分地調(diào)動起工作的主動性與積極性，共同來推進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

（四）加強(qiáng)風(fēng)險管理，注重監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行

公立醫(yī)院要加強(qiáng)風(fēng)險管理，運(yùn)用現(xiàn)代化的管理思維與手段來進(jìn)行風(fēng)險分析與應(yīng)對，要設(shè)定風(fēng)險管理的目標(biāo)，形成風(fēng)險管理報告制度，定期要求財務(wù)管理人員共同召開風(fēng)險管理會議，共同參與財務(wù)風(fēng)險管理。醫(yī)院內(nèi)部要善于使用更多的財務(wù)數(shù)據(jù)與信息來預(yù)測風(fēng)險、發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，通過系統(tǒng)監(jiān)測財務(wù)狀況的變化，降低財務(wù)管理中的相關(guān)風(fēng)險。同時，公立醫(yī)院在財務(wù)轉(zhuǎn)型過程中需要加強(qiáng)財務(wù)預(yù)算管理，確保預(yù)算能夠被有效執(zhí)行，從而達(dá)到控制成本的目的。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身運(yùn)營的特征，來深入分析DIP 支付模式下，不同階段的財務(wù)使用需求，結(jié)合成本控制的總體目標(biāo)與各級子目標(biāo)，組建專業(yè)的財務(wù)預(yù)算管理團(tuán)隊(duì)來編制預(yù)算，并制定嚴(yán)格的落實(shí)制度與細(xì)則，要求相關(guān)部門或崗位人員在日常工作中落實(shí)到位。為了確保預(yù)算能夠得到有力執(zhí)行，醫(yī)院需要將預(yù)算管理的長期目標(biāo)分割成不同的短期目標(biāo)，提高預(yù)算計(jì)劃的科學(xué)性與可行性，要兼顧DIP 支付模式下的技術(shù)變化與影響。同時，醫(yī)院應(yīng)組織專業(yè)的崗位人員或管理團(tuán)隊(duì)，對預(yù)算管理的執(zhí)行做好動態(tài)監(jiān)測，及時地分析預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算方案出現(xiàn)差異的詳細(xì)原因，確保不與最初的預(yù)算管理目標(biāo)發(fā)生偏移。

結(jié)語

隨著醫(yī)療體系綜合改革的不斷推進(jìn)與深入，醫(yī)保支付改革在加強(qiáng)醫(yī)療資源整合配置方面的作用也愈來愈明顯。DIP 支付模式改革，進(jìn)一步推進(jìn)了分級診療體系的構(gòu)建與完善，降低了就診者的醫(yī)藥開支與負(fù)擔(dān)，為推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的振興與發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。在新的改革形勢下，各公立醫(yī)院要積極強(qiáng)化信息建設(shè)，建立更加統(tǒng)一、規(guī)范的信息共享平臺。尤其是財務(wù)管理部門，應(yīng)提高對碎片化信息的整合與使用能力，為醫(yī)保支付制度的改革積累充足的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，同時利用信息化手段不斷優(yōu)化算法與模型，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體管理決策提供有效的支持。只有這樣，公立醫(yī)院才能夠在激烈的行業(yè)競爭中維持穩(wěn)定的行業(yè)地位，同時也更好地發(fā)揮其公益價值，履行好社會責(zé)任。